ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА. ПРИНЦИПЫ ЗДОРОВОГО ПИТАНИЯ. Врач-эндокринолог,диабетолог Алексейчикова Н.В. 2015

2 В списке самых распространенных заболеваний сахарный диабет занимает третье место, уступая лишь болезням сердечно сосудистой системы и онкологии.

3 По подсчетам ученых, количество больных диабетом будет удваиваться каждые 15 лет. Можно только представить, что ожидает наших детей и внуков. При этом больше половины больных сахарным диабетом составляют представительницы слабого пола. Статистика красноречива вероятность развития диабета у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин.

4 Одна из самых главных причин сахарного диабета – ожирение.

5 Лишний вес – это риск развития многих заболеваний, сахарный диабет не является исключением. Однако причины диабета гораздо глубже – это и наследственность, пассивный образ жизни и возрастной фактор. Хочу заметить, что не все тучные люди страдают диабетом, а многие диабетики имеют умеренный вес.

6 Больные с диабетом 2 типа нередко узнают о своей болезни случайно, спустя несколько лет после ее начала. В подобных случаях, диагноз диабета устанавливается либо на основании определения повышенного уровня глюкозы в крови, либо на основании наличия осложнений диабета.

7 СИМПТОМЫ Для сахарного диабета характерна классическая триада симптомов: Полиурия (более 2 л мочи в сутки). Полидипсия (чувство жажды). Полифагия (повышенный аппетит). Слабость, повышенная утомляемость Частые простуды Гнойный заболевания кожи, фурункулез, появление трудно заживающих язв Сильный зуд в области половых органов

8 Лечение сахарного диабета, как правило, подразумевает переход к другому образу жизни. В западных странах, несмотря на все сложности лечения и тяжесть течения диабета это заболевание все больше называют не «болезнью», а «образом жизни». Специальный образ жизни при диабете подразумевает: регулярные занятия спортом (дозированные физические нагрузки), соблюдение специальной диеты, контроль уровня глюкозы в крови и своевременную коррекцию лечения.

9 По какой причине Вы не можете заниматься спортом? Не ищите оправданий, зачастую они несостоятельны! «Да, но мой возраст…» Возраст не должен Вас удерживать от занятий спортом: спорт предотвращает декальцинацию костей и снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний. «Да, но я слишком устал» Отсутствие физических упражнений как раз и является причиной усталости и лени.

10 «Да, но я слишком занят» Вы всегда можете вписать занятия спортом в распорядок дня, организовав по-другому свои ежедневные дела. «Да, но это стоит слишком дорого» Подумайте о том, что можно заниматься ходьбой, ездить на велосипеде, бегать абсолютно бесплатно

11 Важность соблюдения диеты при сахарном диабете подчеркивалась еще в те времена, когда о причине сахарного диабета, и его развитии люди знали очень мало. Первые рекомендации по питанию для больных сахарным диабетом были описаны ещё в 1500 году до н.э. в папирусах Эберса. В них указывалось, что «белая пшеница, фрукты и сладкое пиво» вредны при мочеизнурении (мочеизнурение – старое название сахарного диабета).

12 Вы уже знаете, что при сахарном диабете в основном нарушен углеводный обмен (обмен сахаров). Равномерное поступление углеводов является наиважнейшим фактором в лечении пациентов с сахарным диабетом. Этого можно достичь лишь с помощью правильной диеты. Без соблюдения диеты невозможно компенсировать нарушенный обмен углеводов. Важным условием правильной организации диеты при сахарном диабете является ведение больным дневника питания. В дневник вносится список продуктов, съеденных в течение дня, их количество и калорийность. Ведение дневника питания способствует повышению эффективности лечения.

13 Основными принципами правильного питания вообще и при сахарном диабете в частности являются: ограниченное употребление углеводов: полностью исключить: сахар, шоколад, конфеты, кондитерские изделия, варенье, мороженое и другие сладости или употреблять эти продукты в минимальном количестве. режим питания (5-6 раз в сутки) снижение калорийности пищи. Качество пищи: белок составляет 20% пищи. В норме человеку в сутки необходимо г белков, больному сахарным диабетом г белков. Жир составляет 30% пищи (из них 10% - животный жир, 90% - растительный жир (растительные масла) + витамин А). Углеводы должны составлять 50-60% пищи: овощи все (кроме картофеля в избытке), некоторые ягоды и фрукты - клюква, кислые яблоки и фрукты, кисломолочные напитки, крупы, ржаной хлеб.

14 Сахар – удовольствие от жизни Сахар дает чувство удовольствия Ограничение сахара – ограничение себе в удовольствии Важная задача – научиться получать удовольствие в жизни другими способами (хобби, общение с родными и близкими, освоение какого-то творчества, осуществление давней мечты…)

15 Заметьте: сахар дает только кратковременное и вредное удовольствие, а любимое занятие – удовольствие на всю жизнь!

16 При втором типе сахарного диабета профилактика возможна. Если кто - то из родителей страдал ожирением и сахарным диабетом второго типа, то надо тщательно следить за своим весом и не допускать, чтобы не развилось ожирение. В этом случае диабета не будет. "Мы не медведи, которым жир необходим для зимней спячки. Не копите его."

17

18 Наши основные цели в терапии СД 2 типа Компенсация углеводного обмена (сахар плазмы 6,5-8,5 ммоль/л) Влияние на липидный спектр (холестерин менее 4,5 ммоль/л, КА менее 3,3) Коррекция артериальной гипертензии (менее 130/90)

19 Физические нагрузки при СД 2 типа Должны быть индивидуальны с учетом возраста, осложнений СД, сопутствующих заболеваний Интенсивность – умеренная Общая продолжительность – 2,5 часа в неделю Количество занятий в неделю – не реже 3-х Оптимально – ходьба 3 раза в неделю по 45 минут на свежем воздухе в среднем темпе.

20 При втором типе сахарного диабета профилактика возможна. Если кто - то из родителей страдал ожирением и сахарным диабетом второго типа, то надо тщательно следить за своим весом и не допускать, чтобы не развилось ожирение. В этом случае диабета не будет. "Мы не медведи, которым жир необходим для зимней спячки. Не копите его."

21 Доверяй, но проверяй!!! СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!

22

23

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ 24

25 Гипергликемия натощак и после еды Недостаточность секреции инсулина Повышение печеночного глюконеогенеза Глюкозотоксичность Липотоксичность Эндотелиальная дисфункция Поздние осложнения Инсулиноре- резистентность Сахарный диабет – заболевание, связанное с повышенным уровнем глюкозы крови

26 Инсулинотерапия Таблетированные ССП Обучение больного СД Дозированные физические нагрузки Диета субкалорийная Лечение СД 2 типа

27 ПИТАНИЕ ПРИ СД 2 ТИПА Снижение суточного калоража пищи (норма-/гипокалорийная) Физиологическое соотношение пищевых компонентов пищи (белки 15%, жиры 25-30%, углеводы 55-60% ) Использование таблиц по группам продуктов (без ограничения в потреблении, с ограничением в умеренных количествах и требующих ограничения продуктов) Равномерное распределение пищи в течение дня Ограничение алкоголя, особенно у лиц с ожирением, гиперто-нией и/или дислипидемией Активное использование бес калорийных сахарозаменителей в противовес сорбиту, ксилиту и фруктозе Ограничение соли у больных с гипертонией Цель – нормализация гликемии, веса, коррекция дислипидемии

28 Основные группы ССП, применяемых для лечения СД 2 типа Группа препаратов Название препаратов Патогенетическое действие Секретогены: 1. Препараты группы сульфонилмочевины 2. Постпрандиальные Регуляторы гликемии Глибенкламид, глимепирид,гликвидон, глипизид, гликлазид Репаглинид, натеглинид Стимулируют секрецию эндогенного инсулина β-клетками поджелудочной железы Бигуаниды МетформинУменьшают ИР, подавляют продукцию глюкозы печенью Тиазолидиндионы Росиглитазон пиоглитазон Уменьшают ИР

29 Основные группы ССП, применяемых для лечения СД 2 типа Группа препаратов Название препаратов Патогенетическое действие Препараты, замедляющие всасывание углеводов из ЖКТ акарбоза Замедляют всасывание углеводов из ЖКТ и снижают постпрандиальную гипергликемию Инсулины Инсулины ультракороткого, короткого и средней продолжительности действия Все звенья патогенеза СД 2 типа

30 Основные группы ССП, применяемых для лечения СД 2 типа Группа препаратов Название препаратов Патогенетическое действие инкретиномиметики эксенатид (балета) Глюкозозависимое усиление секреции инсулина, подавление секреции глюкагона, замедление опорожнения желудка Ингибиторы ДПП-4 Янувия 100 мг в сутки предотвращается гидролиз инкретинов ферментом ДПП- 4

31 Коррекция гипергликемии Терапевтические цели при СД 2 типа Показатели углеводного обмена Гликемия натощак 5,5 ммоль/л > 5,5 ммоль/л – риск макроангиопатии > 6,0 ммоль/л – риск микроангиопатии Гликемия постпрандиальная < 7,5 ммоль/л 7,5 ммоль/л – риск макроангиопатии > 9,0 ммоль/л – риск микроангиопатии Hb A1c 6,5 % > 6,5 % - риск макроангиопатии > 7,5 % - риск микроангиопатии

32 Алгоритм лечения СД 2 типа HbA 1c Нормогликемия Изменение образа жизни, обучение Комбинации Инсулин Инсулин/инсулин + ПССП ПСМ, метформин, тиазолидиндионы

33 Традиционный пошаговый подход ведет к неприемлемым задержкам в изменении лечения Даже на фоне лечения, 61% и 63% пациентов в Европе и США, соответственно, не достигли целевых значений HbA 1c 1, HbA 1c (%) 10 Моно ПСП Диета и Физкульт. Комбинация ПСП ПСП+ баз.инсулин Увеличение дозы ПСП Стаж СД ПСП+ неск. инъекций инсулина/день HbA 1c = 6.5% HbA 1c = 7.0% 1. Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45:S23–8 2. Saydah SH, et al. JAMA 2004;291:335–42 3. Campbell IW. Br J Cardiol 2000;7:625–31 Из Campbell 3

Улучшение результатов посредством единого стандартизированного подхода Применение нового руководства диабетических организаций

35 Новые руководства для облегчения внедрения новых подходов Несмотря на наличие разнообразных международных руководств по лечению СД, актуальна необходимость стандартизировать лечение Поэтому, в 2006 был выработан первый международный консенсус касательно руководства по лечению СД - совместно ADA и EASD ADA, American Diabetes Association EASD, European Association for the Study of Diabetes

36 Повышение требований к целевому показателю HbA 1c для достижения контроля гликемии Показатели HbA 1c должны быть чем ближе к физиологическим, тем лучше –Минимально приемлемое снижение до 7% Целевое значение HbA 1c = 6.5% в Европе и < 7% в США 1,2 1. International Diabetes Federation. Diabet Med 1999;16:716–30 2. American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28(Suppl 1):S4–36 Норма СД тип 2 под контролем СД тип 2 вне контроля HbA 1c < 6% Европа 6.5% США 7% Европа > 6.5% США > 7%

37 Сигнал к действию – когда начинать или изменять терапию Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21 Норма СД типа 2 под контролем СД типа 2 вне контроля HbA 1c < 6% 6.1–7.0% > 7% Начать или изменить лечение при HbA 1c 7%

38 Изменение образа жизни + метформин – первый шаг лечения Диагноз Изменение образа жизни + МЕТ HbA 1c 7% Нет Да Шаг 1 Из Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21 Шаг 1: Назначить метформин + изменение образа жизни для укорочения периода неадекватного гликемического контроля Через 2–3 месяца, если HbA 1c 7%, перейти к Шагу 2

39 Базальный инсулин – наиболее эффективное лечение после стадии 1 ПСП Диагноз Изменение образа жизни, МЕТ HbA 1c 7% Нет Да Ввести базальный инсулин b наиболее эффективно Ввести СМ – менее затратно Ввести глитазон – нет гипогликемий HbA 1c 7% Нет Да Нет ДаНет Да Шаг 1 Шаг 2 или Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21 Шаг 2: Отсутствует окончательный консенсус по второму препарату после метформина; выбор между базальным инсулином (новый вариант), СМ или тиазолидиндионами (традиционный вариант) Значения HbA 1c должны обосновывать выбор препарата; базальный инсулин целесообразен при А1 с > 8.5% Спустя 2-3 мес, если HbA 1c 7%, перейти к Шагу 3

40 Инсулинотерапия требуется в повседневной практике Диагноз Изменение образа жизни + МЕТ HbA 1c 7% Нет Да Ввести базальный инсулин b наиболее эффективно Ввести СМ – самое дешевое Ввести глитазон – нет гипогликемий HbA 1c 7% Нет Да Нет ДаНет Да Добавить глитазон Интенсивная инсулинотерапия Добавить базальный инсулин Добавить СМ HbA 1c 7% Нет ДаНет Да Интенсивная инсулинотерапия + МЕТ ± глитазон Add basal or intensify insulin Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3 или Из Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21 Проверять HbA 1c каждые 3 мес до достижения HbA 1c <7%, затем – раз в 6 мес

: проактивное лечение и своевременное назначение базального инсулина *или базальный инсулин + ПСП дл япринимающих 3 ПСП MET, метформин Из Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21 HbA 1c 7% СМ ТЗД МЕТ + базаль. инсулин МЕТ + интенс. инсулинотерапия МЕТ + СМ + баз.инсулин МЕТ + СМ + ТЗД МЕТ + ТЗД + баз.инсулин Интенсив.инсулинотерапия+ МЕТ + ТЗД*

42 3 шага для установления контроля Из Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21 Новое осознание срочности подбора эффективного и быстро показывающего результат лечения Изменение образа жизни (HbA 1c 1–2%) Метформин (HbA 1c 1.5%) Шаг 1 Начальная терапия Шаг 2 Спустя 2–3 мес выбрать 1 дополнительный ПСП Шаг 3 Спустя 2–3 мес скорректировать терапию Базальный инсулин (HbA 1c 1.5–2.5%) СМ (HbA 1c 1.5%) ТЗД (HbA1c 0.5–1.4%) Начать или интенсифицировать инсулинотерапию Ввести 3-й ПСП если экономически возможно СД типа 2 – прогрессирующее заболевание с последовательным ухудшением показателей гликемии Добавление еще одного препарата – это правило – а не исключение – для достижения целевых параметров терапии HbA 1c 7% Insulin the most effective

43 Рекомендации ADA/EASD – призыв к быстрому началу адекватной терапии Укоротить затяжки при изменении схемы лечения Достигнуть и сохранять целевые параметры гликемии Добавлять новые препараты, переходить на новые схемы быстро –Если HbA 1c 7% Шаг 1: Изменения в образе жизни + метформин Шаг 2: Второй препарат – базальный инсулин, СМ или ТЗД Шаг 3: Интенсифицировать терапию Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21 Своевременное начало инсулинотерапии для некомпенсированных пациентов

44 Переход к инсулинотерапии при СД 2 типа 1 вариант: добавление инсулина к ТССП 2 вариант: отмена ТССП и переход на моноинсулинотерапию

45 Переход к инсулинотерапии при СД 2 типа Инсулин средней продолжительности перед сном с 8-12 ед с увеличением дозы на 2-4 ед до достижения гликемии натощак менее 6,5 ммоль/л Инсулин средней продолжительности перед завтраком и перед сном с 8-12 ед с увеличением дозы на 2-4 ед до достижения гликемии натощак менее 6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды- менее 9 ммоль/л Отмена ТССП и назначение инсулина средней продолжительности перед завтраком и перед сном в сочетании с инсулином короткого действия перед основными приемами пищи ( ИКД – начиная с 6 ед)

46 Среднее снижение HbA1c при добавлении базального инсулина 1.1.8% 2.1.5% % %

% - 14% - 37% - 43% смертность от СД острый коронарный синдром микроангиопатия нарушения периферического кровообращения 1% HbA1c Гликемия и осложнения СД 2 типа UKPDS 35, Lancet 1998, 352:

48 Женщина 47 лет СД тип 2: стаж 4 года Не следует диете и рекомендациям по физ. активности Пример Нет компенсации на ПСП Нынешнее лечение Meтформин, 850 мг 2 раза/сут Глимепирид, 4 мг 1 раз ИМТ29 кг/м 2 Вес 82 кг HbA 1c 8.7% ГКН8.9 ммоль/л

49 Что делать дальше? 1. Добиться исполнения рекомендаций по диете и физ. активности 2. Повысить дозу имеющихся ПСП 3. Добавить еще ПСП 4. Начать базальную инсулинотерапию

50 СД типа 2 - резюме СД типа 2 вызывает рост озабоченности во всем мире Большинство пациентов не достигают компенсации Драматическое омоложение заболевания –от > 65 лет к 45–60-летним Более молодые пациенты требуют более активного лечения –Совпадает с консенсус-руководством ADA/EASD от 2006 г.

51 Терапевтические цели при СД 1 и 2 типа Показатели углеводного обмена показателикомпенсация Субкомпен сация Декомпен сация Hb А1 с, % 7,07,0-7,5 7,5 ГП натошак/ перед едой, ммоль/л 6,56,5 – 7.5 7,5 ГП через 2 часа после еды, моль/л 8,08,0 – 10,0 10,0

52 Терапевтические цели при СД 1 и 2 типа Показатели липидного обмена Целевые значения Общий холестерин < 4,5 ммоль/л ЛПНП холестерин < 2,6 ммоль/л ЛПВП холестерин > 1,0 ммоль/л - мужчины > 1,2 ммоль/л – женщины Триглицериды < 1,7 ммоль/л Алгоритмы специализированной медицинской помощи больныи сахарным диабетом, 2009 г.

53 Сахарный диабет и артериальная гипертензия : Рекомендуемый уровень АД для больных сахарным диабетом 1 и 2 типа: систолическое АД 130 мм рт.ст. диастолическое АД 80 мм рт.ст. Превышение этих значений при сахарном диабете увеличивает риск сердечно-сосудистых катастроф на 35% - Стабилизация значений артериального давления на уровне АДсист мм рт.ст. и АДдиаст - 80 мм рт.ст. и его снижение при сахарном диабете оказывает органо-протективный эффект