Трофобластическая болезнь.

Трофобластическая болезнь – термин, обобщающий несколько связанных между собой различных форм патологического состояния трофобласта. Трофобласт - наружный слой клеток зародышей млекопитающих, обособляющийся на стадии бластоцисты и обеспечивающий поступление питательных веществ от матери к зародышу. Принимает участие в имплантации зародыша в стенку матки и образовании плаценты.

Персистенция в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (чаще – после частичного или полного пузырного заноса) Трофобластическая малигнизация – злокачественная трансформация элементов трофобласта (как во время беременности, так и после ее завершения). Трофобластические неоплазии (FIGO, 2000 г.)

Трофобластические опухоли составляют 1% всех гинекологических опухолей и поражают преимущественно женщин репродуктивного возраста. Высокая злокачественность; Быстрое отдаленное метастазирование; Хороший ответ на химиотерапию с сохранением репродуктивной функции женщины.

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (ФИГО, 2000 г.) 1. Пузырный занос. а) Полный пузырный занос; б) Частичный пузырный занос; 2. Инвазивный пузырный занос. 3. Хориокарцинома. 4. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа. 5. Эпителиоидная трофобластическая опухоль.

Теория вирусной трансформации трофобласта; Иммунологическая теория (иммуносупрессивное действие гормонов беременности (ХГ, прогестерон, эстрогены) Метаболическая теория (повышение уровня гиалуронидазы, разрушающей сосудистую стенку при пузырном заносе в 7,2 раза, при хорионкарциноме - в 15,6 раз по сравнению с нормальным уровнем. Плодное яйцо и плод рассматриваются как трансплантаты по отношению к матери, вызывающие иммунный ответ. Если реакция, вызываемая антигенами плода слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит, а развивается пузырный занос.

Пузырный занос состояние, сопровождающееся пролиферацией трофобласта, заполняющего собой полость матки. Представляет собой патологически измененный ворсинчатый хорион с гидропическим превращением плаценты - множество пузырьков различной величины, наполненных прозрачной жидкостью полностью (полный занос) или частично (частичный занос) замещают ткань плаценты. Гистологически пузырьки представляют собой увеличенные в объеме вследствие резко выраженного отека ворсины хориона с образованием в центральных отделах некоторых таких ворсин полостей, содержащих слизеподобную жидкость.

Пузырный занос : Наиболее частая среди опухолей трофобласта (1:1000 беременностей); Результат генетических нарушений; Не обладает инвазивным ростом; Не метастазирует;

Пузырный занос. Полный нед. Диплоидный (46 ХХ,ХY) Матка больше сроков беременности. Макроскопически – отечные хориальные ворсинки, пузырьки. Фрагментов плода нет. Неполный 9 – 34 нед. Триплоидный (69 ХХУ, ХХХ, ХУУ) Размеры матки меньше или соответствуют сроку. Макроскопически – фрагменты плода, плаценты и отечные хориальные ворсины.

Основные клинические симптомы: Кровянистые выделения из влагалища; Несоответствие размеров матки срокам беременности; Двусторонние тека-лютеиновые кисты (8 мм и >) Возможные осложнения: Неукротимая рвота беременных; Артериальная гипертензия, преэклампсия; Разрыв овариальных кист, перекрут ножки кисты; Перфорация стенки матки; Трофобластическая эмболизация; ДВС-синдром;

Диагностика: Оценка клинических симптомов; УЗИ органов малого таза; Определение уровня β- субъединицы ХГ в сыворотке крови (при N беременности пик ХГ – 9-10 нед., не выше МЕ/мл с последующим снижением уровня)

вакуум-экстракция с последующим кюретажем; гистологическое исследование материала; пациентки с Rh(-) кровью должны получить антирезус- иммуноглобулин; Мониторинг: 1. еженедельное исследования сывороточного уровня β-ХГ до получения 3-х (-) результатов, затем 1 раз в 2 мес в течение полугода; 2. УЗИ органов малого таза; 3. Rg легких; 4. Ведение монограммы;

Инвазивный пузырный занос. Характеризуется инвазией ворсинок в миометрий, наличием отечных ворсинок хориона, отсутствием эмбриональных сосудов.

Клинические особенности инвазивного пузырного заноса: опухоль обычно локальна, инвазивна, метастазирует редко (20-40%) преимущественно во влагалище, вульву, легкие; значительно чаще, чем при простом пузырном заносе, трансформируется в хорионкарциному; возможна спонтанная регрессия опухоли; основной клинический маркер бета ХГ; основной метод визуализации опухоли УЗКТ; высокая чувствительность к химиотерапии; процент излечения близок к 100%

Трофобластическая хорионкарцинома. Представлена смешанной структурой из эпителия трофобласта с элементами цито-, синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена, ворсинки отсутствуют; Характеризуется быстрой и глубокой инвазией в окружающие ткани и стенки сосудов; Быстрый рост опухоли сопровождается обширными центральными некрозами с сохранением по периферии жизнеспособных клеток.

Клинические особенности трофобластической хорионкарциномы: быстрый рост первичной опухоли, глубокая инвазия в стенку матки с разрушением последней; кровотечение; высокая частота метастазирования в отдаленные органы (легкие 80%, влагалище 30%, органы малого таза 20%, печень, головной мозг 10%, селезенка, желудок, почки 5%); первые клинические симптомы кровотечение или обнаружение отдаленных метастазов; высокая чувствительность к химиотерапии; прогноз: излечение в 90% наблюдений.

Редкая не ворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной части трофобласта, преимущественно из клеток синцитиотрофобласта. Характеризуется инфильтрирующим ростом с внедрением в стенку сосудов и замещением их гладкомышечных элементов гиалиновым материалом. Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки и массивным кровотечением. Характерно незначительное повышение уровня ХГ, более информативным является определение плацентарного лактогена (ПЛ) в сыворотке крови и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа. Эпителиоидная трофобластическая опухоль. Самая редкая ТО, развивается из клеток промежуточного звена трофобласта.

Критерии диагностики злокачественных трофобластических опухолей

В анамнезе обязательно имела место беременность (в том числе, эктопическая) которая завершилась родами или абортом (искусственным или самопроизвольным). Анамнез. Опухоль может развиться и в период текущей беременности, но чаще развивается после перенесенного пузырного заноса.

Возраст. Наиболее часто опухоль возникает у женщин репродуктивного возраста, хотя и может проявляться у пациенток в перименопаузе.

Исследование сывороточного уровня бета– субъединицы хорионического гонадотропина (ХГ). Наличие у больной репродуктивного возраста нарушений менструального цикла, ациклических кровотечений и беременности в анамнезе всегда требует исключения у нее трофобластической болезни путем определения уровня ХГ в сыворотке крови. Плато или увеличение уровня ХГ в 3 последующих исследованиях в течение 14 дней свидетельствует о развитии злокачественной трофобластической опухоли.

Классификация трофобластических новообразований по стадиям (FIGO, 2000) Стадия Локализация новообразования IПроцесс ограничен маткой IIРаспространение новообразования за пределы матки, но ограничено половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище) IIIМетастазы в легких с или без поражения половых органов IVВсе другие метастазы

Стандарты химиотерапии I линии: Низкий риск Высокий риск MtxL Метотрексат 50 мг в/м в 1, 3, 5, 7 дни. Лейковорин 6 мг в/м в 2, 4, 6, 8 дни, через 30 часов от введения метотрексата. Повторение курсов с 15- го дня х/т. ЕМА-СО Этопозид 100 мг/м 2 в/в кап. в 1, 2 дни. Дактиномицин 500 мкг в/в в 1, 2 дни. Метотрексат 100 мг/м 2 в/в струйно, с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м 2, в 1 день. Лейковорин 15 мг в/м через 24 часа от введения метотрексата, затем каждые 12 часов – всего 4 дозы. Циклофосфан 600 мг/м 2 в/в в 8 день. Винкристин 1 мг/м 2 в/в струйно в 8 день. Повторение курсов с 15 дня химиотерапии.

Показания к хирургическому лечению: кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни больной; перфорация опухолью стенки матки; резистентность первичной опухоли (при неэффективности стандартной химиотерапии I и II линии и отсутствии отдаленных метастазов); резистентность солитарных метастазов опухоли (при отсутствии первичной опухоли и метастазов в другие органы и наличии условий для одномоментного удаления всех резистентных очагов и возможности для проведения химиотерапии после операции).