Лекция 2 Дистальный прикус. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение

Прогнатический дистальный прикус характеризуется выступанием вперед (увеличением угла наклона - протрузией) верхних фронтальных зубов, или протрузией нижних фронтальных зубов, или сдвигом нижней челюсти дистально.

Еще за 400 лет до нашей эры Гиппократ описал типичное изменение формы верхней челюсти и твердого неба. Вид прикуса, при котором верхняя челюсть чрезмерно выступает вперед был впервые описан в 1886 году В.В.Дементьевым, в 1889 г. Sternfeld применил термин «прогнатия», который на долгие годы вошел в ортодонтию. Термин «дистальный прикус» ввел Licher в 1926 году.

Согласно классификации А.И.Бетельмана (1956) эта патология трактуется как дистальный прикус с нарушением функции мышц, которые выдвигают нижнюю челюсть вперед и круговой мышцы рта. Наряду с этим А.И.Бетельман выделяет 4 формы дистального прикуса по степени изменения размеров челюстей:

1 форма - нижняя микрогения (уменьшения размеров нижней челюсти). 2 форма - верхняя макрогнатия (увеличения размеров верхней челюсти). 3 форма - верхняя макрогнатия и нижняя микрогения (сочетанная форма с уменьшением размеров нижней и увеличением размеров верхней челюсти). 4 форма - верхнечелюстная прогнатия с сужением в боковых участках (компрессионная).

Д.А.Калвелис (1957,1964) характеризует эту сагиттальную аномалию прикуса термином "прогнатия", тем не менее в группе вертикальных аномалий прикуса он выделяет такую аномалию как "глубокий крышеобразный или комбинированный с прогнатией прикус", то есть характеризует аномалию в двух плоскостях.

Х.А.Каламкаров (1970) в своей классификации приводит такие термины как "прогнатический прикус" и "прогнатическое соотношение челюстей", подразумевая под первым прикус, при котором зубной ряд верхней челюсти расположен мезиальной относительно нижнего, или зубной ряд нижней челюсти располагается дистально относительно верхнего, а под вторым - нарушение соотношений в границах фронтального участка зубного ряда.

Л.В.Ильина-Маркосян (1976) предлагает для характеристики подобной патологии пользоваться термином «постериальный прикус».

По классификации ВОЗ (1968) аномалии прикуса в сагиттальной плоскости можно отнести к группе аномалий размера челюстей (макрогнатия верхней челюсти, синоним - верхнечелюстная гиперплазия; микрогнатия нижней челюсти, синоним – нижнечелюстная гипоплазия) или к аномалиям положения челюстей относительно основания черепа (верхнечелюстная прогнатия или нижнечелюстная ретрогнатия) и к аномалиям соотношения зубных дуг (дистальная окклюзия).

Несогласованнность в терминологии создает трудности в общении ортодонтов разных школ и направлений, а также при изучении научной литературы.

По данным разных авторов частота прогнатических форм прикуса колеблется в границах от 3,6 до 26,2% случаев

Все причины, которые приводят к развитию прогнатических форм прикуса подразделяют на: унаследованные; те, которые развиваются в период внутриутробного развития (эта группа аномалий не нашла достаточного изучения и толкование ее неоднозначно) и приобретенные после рождения ребенка.

В толковании роли наследственности в развития прогнатического прикуса А.Я.Катц (1931), Г.Б.Шилова (1970), А.Г.Шарафутдинова (1981) придерживаются мнения, что эта аномалия может передаваться по наследству.

Н.И.Агапов (1934), Д.А.Калвелис (1964) и др. считают, что генетические факторы создают лишь склонность к деформации, которая при определенных условиях способствует развитию прогнатических видов прикуса. Наследственные факторы определяют развитие челюстей и формирование прикуса, а внешние осуществляют модифицирующее действие.

Наиболее полно изложены причины развития прогнатических видов прикуса после рождения ребенка. К таким причинам относят:

Неправильное вскармливание. Ребенок рождается с так называемой "физиологической или младенческой ретрогенией". Расстояние между альвеолярными отростками верхней и нижней челюсти (сагиттальная щель) при этом составляет 5-6 мм; вертикальная щель составляет в среднем 2,6 мм.

Необходимая нагрузка на мышечные группы и формирование правильных взаимоотношений челюстей создаются только при правильно проведенном естественном или искусственном вскармливании (размер и форма соски, материал из которого она изготовлена, диаметр и форма отверстия соски, положение горлышка бутылки во время кормления, консистенция пищи и т.п.).

При нарушении правил искусственного вскармливания развитие прогнатического прикуса происходит в 2,3 раза чаще, чем при естественном за счет дистального положения нижней челюсти.

Болезни раннего детского возраста, которые приводят к недостаточной минерализации челюстных костей. Рахит - хроническое заболевание детей раннего возраста - приводит к развитию прогнатического прикуса вследствие нарушения процессов оссификации.

Верхняя челюсть при этом приобретает V- образную форму, увеличиваются ее сагиттальніе размеры и уменьшаются трансверзальніе; а нижняя челюсть по форме напоминает трапецию, за счет укорочения фронтального участка зубной дуги.

Вредные детские привычки сосания пальцев, языка, щек, инородных тел. Сосание пальца приводит к развитию характерной деформации фронтального участка верхней зубной дуги. В.П.Окушко приводит данные согласно которым из числа детей с аномалиями прикуса в 85% случаев у детей с привычкой сосания пальца больше 4-х лет развивалась аномалия прикуса II 1 класса по Энглю.

Автор объясняет это тем, что вредные привычки сосания у детей препятствуют физиологическому сдвигу нижней челюсти вперед. Привычки сосания губ, щек, инородных тел в основе своей содержат безусловный рефлекс сосания и форма деформации часто зависит от расположения предмета, который сосет ребенок.

Ротовой тип дыхания - нарушения нормального стереотипа дыхания вследствие наличия аденоидных разращений или других причин. Процесс правильно протекающего (носового) дыхания имеет немаловажное значение в формировании физиологического прикуса.

При ротовом типе дыхания происходит изменение положения языка (его дистальный сдвиг и опущения на дно полости рта); в результате сдвига языка нижняя челюсть вслед за ним смещается дистально; вследствие нарушения синергизма действия мышц языка и околоротовой области происходит сужение верхней челюсти в участке премоляров и моляров, удлинение переднего отрезка верхней зубной дуги, образование сагиттальной щели, увеличение высоты неба.

Нарушения функции жевания. Преобладание темпорального типа жевания способствует дистальному положению нижней челюсти. Такой тип жевания характеризуется быстрыми и частыми жевательными движениями.

Важное значение имеет и характер пищи. Твердая растительная пища (сырые фрукты, овощи, черствый хлеб) положительно влияет на развитие челюстей. Отсутствие интенсивного жевания, так называемое "ленивое жевание" приводит не только к задержке роста челюстей, но и к недостаточному стиранию бугров временных зубов, которые в свою очередь препятствует физиологическому сдвигу нижней челюсти.

Развитие и функциональное состояние языка (микроглоссия, укороченная уздечка языка). Укороченная уздечка языка, микроглоссия приводит к атипичному положению языка (его кончика, спинки и боковых частей), а это приводит к нарушению синергизма действия мышц и к неправильному формированию челюстей.

Нарушения последовательности прорезывания зубов. В формировании физиологического прикуса имеет немаловажное значение определенная последовательность прорезывания зубов. Для верхней челюсти она следующая: 6, 1, 2, 4, 3, 5, 7, а для нижней - 6, 1, 2, 3, 4, 5, 7. При ином порядке может сформироваться укорочение или удлинение зубной дуги, вследствие ретенции или неправильного положения зубов.

Нарушения миодинамического равновесия мышц челюстно-лицевой области.

Ослабленный тонус круговой мышцы рта. Развитию прогнатического прикуса способствует недостаточный тонус круговой мышцы. Вялые, не сомкнутые губы не осуществляют достаточного давления на группу фронтальных зубов и под влиянием давления языка они наклоняются вперед. В.С.Полторацкая (1974) у детей со сниженным тонусом круговой мышцы рта обнаружила прогнатический прикус в 87,5% случаев.

Преждевременное удаление временных моляров. Преждевременное удаление временных моляров без проведенного профилактического протезирования может привести к сдвигу первых постоянных моляров в сторону дефекта и, укорочению зубного ряда. Сдвиг может происходить и в вертикальном направлении.

Тем не менее действие одного из перечисленных факторов редко приводит к развитию прогнатических форм прикуса, чаще всего это совокупность унаследованных и приобретенных причин.

Клиническая картина прогнатического прикуса разнообразна и зависит от возраста ребенка и степени выраженности патологии и сочетания с патологией в трансверзальной и вертикальной плоскостях. Чаще всего прогнатический прикус сочетается с глубоким.

Прогнатический прикус может привести к следующим нарушениям эстетики лица:

1. При наличии аденоидных разращений может определяться широкая спинка носа, неподвижные крылья носа, узкие носовые ходы. 2. Носо-губные складки сглажены. 3. Верхняя губа выстоит вперед и значительно преобладает над нижней. 4. При короткой верхней губе или значительно выраженной сагиттальной щели может отмечаться несмыкания губ или смыкание с напряжением (симптом «наперстка»или «лимонной корки»).

5. Из-под верхней губы могут выступать фронтальные зубы. 6. На нижней губе могут отмечаться отпечатки верхних фронтальных зубов. 7. Скошенный назад подбородок (вследствие дистального положения нижней челюсти). 8. Изменение положения языка клинически проявляется в виде "двойного подбородка".

9. Нижняя часть лица может быть нормального размера, а при сочетании с глубоким прикусом - укороченной. 10. Глубина губно-подбородочной борозды зависит от сочетания с аномалиями в вертикальной плоскости: при нормальной глубине резцового перекрытия она средней глубины, при глубоком резцовом перекрытии - углубленная.

Степень эстетических изменений зависит от степени ч выраженности деформации прикуса, т.е. от морфологических и функциональных нарушений, а также возраста ребенка. В период временного прикуса лицевые признаки нивелируются особенностями строения лица ребенка - округлые щеки, маленький подбородок, и т.п..

Прогнатический прикус сопровождается изменением ряда функций разной степени выраженности, которая зависит от степени выраженности деформации прикуса.

В клинической практике для дифференциальной диагностики нарушений развития челюстей используют пробу Эшлера-Биттнера. Суть ее состоит в следующем: пациенту предлагают выдвинуть вперед нижнюю челюсть до нормального контакта резцов и оценивают при этом изменения эстетических признаков.

Дифференциальная диагностика гнатических и зубоальвеолярных форм прогнатического прикуса возможна только при оценке профильных телерентгенограмм.

Зубоальвеолярная форма прогнатического прикуса развивается вследствие аномального положения отдельных или групп зубов, или при изменении формы альвеолярного отростка. Общим признаком этой формы прогнатического дистального прикуса есть несоответствие длины зубной дуги и ее апикального базиса на одной или обеих челюстях. На профильных ТРГ определяются две наиболее типичных разновидности зубоальвеолярной формы:

1. Сдвиг верхних боковых зубов вперед с наклоном осей первых верхних премоляров вперед. Такие нарушения наблюдаются обычно как результат ранней потери временных моляров или фронтальных зубов на верхней челюсти и следующего мезиальнойго наклона боковых зубов. 2. Ретрузия альвеолярного отростка нижней челюсти в переднем участке.

При гнатических формах прогнатического прикуса отмечаются следующие изменения со стороны верхней челюсти: тело верхней челюсти удлинено; она может быть выдвинутая вперед относительно плоскости основания черепа (NSe).

При переднем положении верхней челюсти эстетические нарушения резко выражены. Форма лица в профиль при удлинении верхней челюсти и ее переднем положении выпуклая или чрезмерно выпуклая.

Она выражена тем сильнее, чем больше угол ANB.

Могут отмечаться и измения со стороны нижней челюсти: тело ее может быть укорочено и расположено дистальнее вследствие уменьшения размера нижнечелюстных углов или согнутости шеек суставных отростков назад, ветви нижней челюсти укорочены.

При гнатической форме, которая обусловлена нарушениями со стороны нижней челюсти, угол ANB тем больше, чем больше выражене укорочение тела нижней челюсти.

Сочетанная форма встречается нередко и определяется зубоальвеолярными и гнатическими изменениями со стороны верхней и нижней челюсти.

Для диференциальной диагностики разных клинических форм проводят биометрическое изучение диагностических моделей челюстей методами Pont, Tonn, Korkhaus, Gerlach, Снагиной; антропо- и фотометрическое изучения лица пациента; функциональные исследования и т.п.

Лечение разных форм прогнатического прикуса должно быть направлено на:

1) Устранение тормозящего влияния неправильно функционирующих мышц губ, щек, языка на рост и формирование челюстей. 2) Нормализацию функций зубочелюстной системы: дыхания, жевания, глотания, языка, смыкания губ. 3) Задержку сагиттального роста верхней челюсти. 4) Стимулирование роста нижней челюсти, 5) Изменение размеров и формы зубных дуг.

6) Исправление положения отдельных зубов. 7) Стимулирование роста апикального базиса в тех участках, где отмечается его задержка. 8) Мезиальный сдвиг нижней челюсти. 9) Коррекцию прикуса по высоте ( при условии сочетания с глубоким прикусом).

Для лечения прогнатии в период молочного прикуса применяют такие ортодонтические аппараты:

1. Стандартный вестибулярный щит - или вестибулярные пластинки промышленного изготовления. 2. Индивидуально изготовленный вестибулярный щит.

В период сменного прикуса применяют: 1. Пропульсор Мюлемана. 2. Активатор Андрезена-Гойпля. 3. Регулятор функций Френкеля I-II типа 4. Аппарат Персина. 5. Открытый активатор Кламмта. 6. Пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. 7. Бионатор Бальтерса 1 вида. 8. Блоковые аппараты (твин-блок). 9. Аппараты Миобрэйс. 10. Мезионатор Данькова и т.д.

Для усиления давления на фронтальные зубы Ф.Я.Хорошилкина предлагает сочетать использование функциональных аппаратов с внеротовой тягой

В период постоянного прикуса целесообразнее применять: 1. Аппарат Энгля. 2.Брекет-системы в сочетании с временными ортодонтическими микроимплантами (миниимплантами).

При наличии таких показаний как: индивидуальная макродентия, семейные аналогичные формы прикуса, недоразвитие нижней челюсти или ее апикального базиса, резко выраженное тесное положение зубов и недостаток места для отдельных из них (чаще латеральных резцов и клыков) - целесообразно удаление премоляров на верхней или на обеих челюстях.

Ортодонтическое лечение подростков и взрослых, состоит из трех этапов: 1. Нормализация положения отдельных зубов и формы зубных рядов. 2. Перестройка вертикальных взаимоотношений. 3. Третий этап - изменение положения нижней челюсти раньше применялся редко, в настоящее время с использованием межчелюстных эластиков он широко используется при лечении с помощью эджуайз-техники.

Значительно сократить сроки ортодонтического лечения подростков и взрослых разрешает применения компактостеотомии (кортикотомии).

Ленточную или дырчатую компактостеотомию проводят с вестибулярной и оральной сторон верхней челюсти в участке резцов. Ортодонтический аппарат накладывают на 7 день после операции при нормальном течении послеоперационного периода.

С целью сохранения достигнутых результатов лечения (ретенции) можно применять тот аппарат, который использовали в периоде активного ортодонтического лечения, но без его активации или специально изготовленный.

Эстетический прогноз лечения зубоальвеолярных форм прогнатического прикуса при достаточной длине верхней губы обычно благоприятный в любом возрасте.

Скелетные или гнатические формы представляют собой большие трудности для лечения. Чем раньше начато лечение, тем благоприятней эстетический прогноз.