ЛЕКЦИИ ПО ПСИХИАТРИИ ДЛЯ 5 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО И МЕДИКО- ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

ЛЕКЦИЯ 12. Психические нарушения при черепно-мозговой травме. Психоорганический синдром.

Необходимо отметить, что до настоящего времени нет единой классификации ЧМТ. В каждой стране пользуются различными классификациями, что затрудняет сравнение статистических данных. В большинстве стран ЧМТ принято делить на открытые и закрытые. Многие авторы выделяют и самостоятельную промежуточную группу - переломы основания черепа. По виду повреждения различают сотрясение (коммерцию), ушиб (контузию) и сдавление (компрессию). Степени тяжести ЧМТ: легкая - с потерей сознания на несколько секунд или без нее; средняя - с потерей сознания на несколько минут, кратковременной комой и дальнейшим состоянием оглушения, сохраняющимся в течении нескольких часов; тяжелая - с продолжительной (несколько часов - несколько суток) потерей сознания, комой, которая потом может переходить в сопор и оглушение. В развитии травматического заболевания выделяют 4 основных этапа: начальный (острейший, первичный); острый (вторичный); реконвалесцентный (поздний); отдаленных последствий (резидуальный, хронический). Специальной классификации психических нарушений, возникающих в результате ЧМТ, не существует. Принято соотносить психические расстройства со следующими этапами травматического заболевания: психические нарушения начального периода, проявляющиеся расстройствами сознания (кома, сопор, оглушение, сомноленция) и последующая астения; острые травматические психозы, возникшие после ЧМТ в начальный или острый период; подострые или затяжные травматические психозы, развивающиеся впервые в позднем возрасте (продолжительность от 1-2 месяцев до 1 года) или возникшие как продолжение острых психозов; психические нарушения в отдаленном периоде ЧМТ, проявляются через несколько лет после травмы. Клиника и течение. Чаще всего после травмы проявляются расстройства сознания в виде количественных и качественных видов. Большое внимание уделяется количественным нарушениям, которые служат критерием оценки тяжести состояния - от наиболее тяжелого (комы) до легких (оглушения и сомноленции). Постоянным признаком перенесенной ЧМТ с нарушением сознания является посттравматическая астения. Наблюдаются нарушения памяти в виде антероградной, ретроградной, иногда и фиксационной амнезии. В остром периоде могут возникать острые травматические психозы, симптоматика которых различна и укладывается в рамки следующих клинических синдромов: Сумеречные состояния (несколько часов - несколько дней). Их возникновение связано с внутричерепной гипертензией или дополнительными вредностями (алкоголизм, соматическое заболевание, переутомление). Делирий - может возникать через несколько дней после восстановления сознания под воздействием дополнительных вредностей. Продолжительность - от нескольких часов до 2-3 дней.

Онейроид - встречается редко. Продолжительность - от нескольких часов до 5-6 дней. Корсаковский синдром - затяжная форма острого травматического психоза. Продолжительность - от нескольких дней до 1,5 - 2 месяцев. Бредовые психозы. Продолжительность - несколько дней. Аффективные психозы - встречаются редко. Чаще дисфоричное или слегка повышенное настроение. Могут быть гипоманиакальные и маниакальные состояния. Реже наблюдаются суп депрессивные и депрессивные состояния. Пароксизмальные расстройства: - судорожные эпилептиформные припадки, чаще джексоновские, реже большие судорожные припадки; - гиперкинезы; - пароксизмы психосенсорных расстройств (метаморфопсии, расстройства схемы тела). Отдаленные последствия ЧМТ. Они могут быть определены как травматическая болезнь: Травматическая астения (цереброастения) - клинически выражается в головных болях, головокружении, ощущении тяжести в голове, резкой утомляемости, снижении работоспособности, наличии выраженных вегетативных и вестибулярных расстройств, нарушении внимания и сна, снижении аппетита, повышении потливости. Больные плохо переносят жару, изменение барометрического давления, езду на транспорте. Эта симптоматика усиливается при утомлении больного, при воздействии дополнительных вредностей - травм, инфекций, интоксикаций, соматических заболеваний и может значительно уменьшаться после отдыха или, в более тяжелых случаях, адекватной терапии.

Травматическая энцефалопатия - обязательно включает в себя разнообразные очаговые неврологические расстройства. Могут отмечаться и эпилептиформные припадки. Часто наблюдаются эпизодические состояния нарушения сознания по типу сумеречных и аментивных с психомоторным возбуждением и последующей амнезией. Для больных характерны более отчетливые нарушения памяти, некоторое снижение интеллекта, психопатоподобное поведение. Наблюдаются следующие Изменения личности при травматической энцефалопатии: эксплозивный - с взрывчатостью, резкой раздражительностью, грубостью, склонностью к агрессии; эйфорический - с повышенным фоном настроения и снижением критики; апатический - с вялостью, аспонтанностью. Травматическая эпилепсия - чаще встречается ранениях черепа и проявляется в виде повторяющихся эпилептических припадков. Судорожные приступы могут быть генерализованного и джексоновского типа. В отличие от припадков при эпилептической болезни они обычно начинаются без предвестников и ауры. При травматической эпилепсии могут отмечаться также психические эквиваленты (сумеречное помрачение сознания, дисфории), а также формироваться изменения личности по эпилептическому типу. Наряду с пароксизмальными расстройствами имеют место все клинические проявления травматической энцефалопатии. Травматическое слабоумие - формируется на фоне травматической энцефалопатии. При этом наряду с выраженной астенией, неврологической симптоматикой, вегетативными расстройствами, личностными изменениями выявляется значительное снижение интеллекта с грубым нарушением памяти и мышления (конкретность, обстоятельность, инертность) при отсутствии критического отношения к своему состоянию.

Лечение. Зависит от стадии заболевания, тяжести, выраженных психических нарушений, вегетативных и неврологических расстройств. В лечении заболевания важное место занимает дегидратационная терапия (25% р-р магнезии с 40% р-ром глюкозы в/в), а также другие дегидратационные средства. Широко используются ноотропные препараты (ноотропил, пирацетам, аминалон). Значительные психопатоподобные расстройства требуют применения транквилизаторов, а в более тяжелых случаях - нейролептиков. В случае развития эпилептиформных припадков используются противосудорожные средства. Наряду с этим периодически проводится общеукрепляющая терапия. Приводим клинические наблюдения. 1. Больная Ш., 28 лет, инженер. В детстве развивалась правильно, хорошо училась в школе и институте. Замужем. В возрасте 20 лет во время занятий альпинизмом получила черепно-мозговую травму, сорвалась со скалы. Около месяца находилась в больнице. После выписки из больницы состояние было удовлетворительным, продолжала учиться в институте, бросила занятия альпинизмом. Спустя 3 года, уже после окончания института стала испытывать постоянные головные боли, укачивало в транспорте, тошнило, особенно плохо себя чувствовала в душном помещении, в жаркую погоду. Головные боли усиливались от маленькой рюмки алкоголя. Отмечались периоды очень плохого настроения, возникавшие без всякой на то причины, когда могла накричать на сотрудников, оскорбить их, вытолкать из своего кабинета. В дальнейшем сообщила, что ей стоит большого труда не наброситься на обидчика, особенно на тех, кто курит (так как стала плохо переносить запах табачного дыма). Однажды на работе как бы отключилась, Несколько секунд сидела, уставившись на собеседника, на вопросы не отвечала. После выхода из этого состояния ничего не могла понять, не помнила о чем велась беседа. Малые припадки стали повторяться с частотой 1 раз в 2-3 месяца. Однажды дома (на глазах мужа) внезапно упала на пол, билась в судорогах, отмечалось непроизвольное мочеиспускание, после прекращения судорог крепко спала 4 часа, после чего жаловалась на сильную слабость, головную боль, разбитость во всем теле. Была госпитализирована в психиатрическую больницу. Физическое состояние без особой патологии.

Неврологическое состояние. Правая глазная щель уже левой, нистагм при крайних отведениях. Рефлексы снижены в верхних конечностях. Отмечается стойкий красный дермографизм, гипергидроз ладоней, тремор пальцев при вытянутых руках. Психическое состояние. Вступает в контакт охотно. Подробно, с излишней детализацией рассказывает о своих занятиях альпинизмом, о том, сорвалась со скалы. Детали падения не помнит, очнулась уже в альпинистском лагере. Отмечает у себя повышенную раздражительность, даже злобу, часто бывает такое плохое настроение, что жить не хочется. О своих припадках знает со слов окружающих. Считает себя больной, пунктуально выполняет все назначения врача. Отмечает у себя значительное ухудшение памяти (что подтверждается объективно при выполнении методики заучивания 10 слов). Интерес сохранен, хотя прежнего увлечения жизнью нет. Диагноз: Травматическая энцефалопатия. 2. Больной М., 50 лет, инвалид II группы. В прошлом старший научный сотрудник, кандидат физико-математических наук. Около 10 лет назад подвергся нападению со стороны преступников, которые ударили его по голове тяжелым предметом. Получил черепно-мозговую травму. 7 дней был в состоянии комы. Вскоре после выписки из института скорой помощи у больного начались развернутые судорожные припадки, которые повторялись почти каждый день. Постоянно лечился у невропатологов и психиатров. В результате лечения припадки хотя и не прошли полностью, но стали относительно редкими. Одновременно отмечалось состояние дисфорий, во время которых он избивал жену и сына. Чтобы снять состояние тоски и злобы стал прибегать к употреблению алкоголя, что, по словам больного, сделало его добрее. Резко ухудшилась память, не мог вспомнить основных положений своей диссертации, во время чтения (особенно специальной литературы) ничего запомнить не может, хотя перечитывает текст десятки раз. В отделении ничем не занят, не читает, изредка смотрит телепередачи. В беседе крайне обстоятелен, вязок, с трудом переключается с одной темы на другую. Все вопросы врача записывает в тетрадь, на следующий день дает развернутые ответы с массой ненужных деталей. Периодически отмечается состояние тоскливо-злобного настроения. Жалуется на плохую память. Интеллект снижен. Диагноз: Травматическая эпилепсия.

3. Больной Х., 33 года. В возрасте 30 лет попал в авиакатастрофу. Отмечались множественные повреждения костей и ткани черепа. Около месяца находился без сознания. Лечился в госпитале в течение 1 года. После выписки больному была оформлена инвалидность I группы. Спустя 2 месяца был стационирован в психиатрическую больницу. Неврологическое состояние. Асимметрия лица, выпадение коленных рефлексов, резко снижены ахилловы рефлексы. Правосторонняя гемиплегия. Психическое состояние. Контакту практически не доступен из-за моторной афазии. Вместо речи выдает какой-то неотчетливый набор звуков, пытается дать ответы на вопросы в письменном виде, однако писать не может из-за отчетливого гиперкинеза. В отделении ничем не занят, постоянно сидит в постели, ничем не интересуется, не может найти своей палаты, своего места в ней. Самостоятельно не может найти дорогу в столовую. В постели неопрятен, в туалет самостоятельно не ходит. Не узнает сотрудников по работе, родителей, жену. Диагноз: Травматическое слабоумие.

Корсаковский синдром фиксационная амнезия антероградная амнезия конфабуляции псевдореминисценции амнестическая дезориентировка Психоорганический синдром дисмнезии снижение интеллекта аффективные нарушения

Психические расстройства при черепно-мозговых травмах Психозы острого периода Отдаленные последствия при ЧМТ I. Расстройства сознания Психотические (сумеречное, онейроидное, аментивное, делирий) Непсихотические (оглушение, сопор, кома) I. Травматическая церебрастения: Истощаемость, раздражительность Гиперестезия к внешним раздражителям Вегетативно-сосудистая лабильность Головные боли Головокружение Забывчивость Рассеянность II. Корсаковский амнестический синдром: Фиксационная амнезия Ретро-, антероградная амнезия Конфабуляции, псевдореминисценции III. Пароксизмальные состояния: Гиперкинезы Эпилептоформные припадки П. Травматическая энцефалопатия: Психопатизация личности - истерические черты, эксплозивность Травматическая эпилепсия Корсаковский амнестический синдром Травматическое слабоумие Галлюцинаторно-бредовые психозы Энцефалопатия боксеров IV. Эмоционально-волевые расстройства: Эйфория Дисфория Апатия

Купирование эпилептического статуса Немедленной медицинской помощи требует развитие эпилептического статуса. В этих случаях назначаются хлоралгидрат в клизме (3,0 г) или феноборбитал (0,5 г), внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, 25% раствора сернокислой магнезии. Показана спинномозговая пункция и, если припадки не прекращаются, можно ввести внутримышечно или очень медленно внутривенно 1,0 г гексенала, растворенного в 10 мл бидистиллированной воды или в изотоническом растворе натрия хлорида. В тяжелых случаях рекомендуется введение внутривенно 510 мл 5 % раствора тиопентала натрия. Кроме того, при падении сердечной и дыхательной деятельности назначают сердечные средства (кордиамин, кофеин и др.), а также средства, стимулирующие дыхательный центр (цититон, лобелии), камфора противопоказана, так как она усиливает судорожную готовность. Не следует злоупотреблять назначением аминазина, поскольку он снижает порог возникновения припадка.

Эпилепсия Morbus sacer - священная болезнь, morbus divinus - божественная болезнь, геркулесовая болезнь, падучая -тутканок. Заболевание, характеризующееся хроническим прогредиентным течением, с пароксизмальными расстройствами,которыесопровождаются специфическими нарастающими нарушениями психики Эпилептическая болезнь (генуинная) Криптогенная, идиопатическая Кратковременные, периодические или пароксизмальные проявления Припадки Большой припадок (Grand mal) Малые припадки (Petit mal) Абсансы Миоклонические Джексоновские Эпилептический статус: припадки следуют за припадками в течение длительного времени (серийные припадки) Психические эквиваленты припадков Моторные автоматизмы (амбулаторный автоматизм). Сумеречное состояние сознания Дисфория. Эпилептическо- делириозная спутанность. Эпилептический параноид. Особые состояния сознания. Симптоматическая Сифилитическая. Алкогольная. Травматическая. Ревматическая. Канцерогенная. Атеросклеротическая Компрессионная. Ишемическая. Гриппозная. Гипогликемическая Токсическая и др. Ассистент

Эпилептическая болезнь (генуинная) Криптогенная, идиопатическая Постоянные, стойкие проявления (хронические, психические изменения, эпилептическое слабоумие) Характера Характерная полярность. Угодливость Крайняя эгоистичность. Слащавость Льстивость Кроткость Покорность Заботливость Любвеобильность. Раздражительность Недоверчивость Грубость Гневность Крайняя жестокость Торпидность Педантичность (мелочная аккуратность) Настойчивость Упрямство Ханжество Религиозность Эротичность Страстность Мышление Тугоподвижность Вязкость Медлительность Обстоятельность Персеверация Конкретность Склонность к употреблению ласкательных, уменьшительных слов. Интеллекта Сужение круга интересов. Уменьшение сообразительноети. Уменьшение словарного запаса. Олигофазия. Снижение памяти.