Вступление. Рак легких - это злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки и желез бронхов и легочной ткани. Симптомы, позволяющие заподозрить рак легких, делятся на общие и специфические. Общие симптомы: слабость; снижение веса; потеря аппетита; потливость; беспричинные подъемы температуры тела. Специфические: одышку (из-за частичной блокировки лёгкого); кровохаркание (у 90% пациентов); кашель, характер которого со временем лишь ухудшается (при появлении кашля у курильщика нужно безотлагательно обратиться за консультацией к онкологу); боль в груди (приблизительно у 25% пациентов); дисфония и хрипение могут послужить признаком блокировки или воспаления, вызванных злокачественным процессом; частые повторные дыхательные инфекции (пневмония, бронхит) также могут свидетельствовать об онкологии. Летальность при раке легких составляет 85% от общего числа заболевших. В связи, с чем главной задачей врачей, является правильная и своевременная дифференциальная диагностика данного заболевания. Но, к огромному сожалению, и в наше время, при всех современных технологиях, диагностирование онкологического поражения лёгких представляет сложную задачу, поскольку злокачественный процесс часто маскируется под другие легочные заболевания (абсцесс, пневмонию, туберкулёз). Хотя, по результатам анализа соотношения пациентов с впервые выявленным заболеванием и направленных на лечение при распределении по стадиям вырисовывается определённая стабилизация. Так, среди пациентов специализированных клиник 1 стадия заболевания была обнаружена лишь у 6-16%, 2 стадия – у 20-35%, 3 стадия – у 50-75%, 4 стадия – у 10%.

Дифференциальная диагностика центрального рака легких. Дифференциальная диагностика проводится с затянувшейся пневмонией, хроническими воспалительными процессами, доброкачественными опухолями, туберкулезом.

Рак легкого и острые пневмонии Центральный рак легкого и пневмонии могут отображаться затемнением, занимающим один или несколько сегментов, одну две доли или все легкое. Характер самого затемнения в легком, как правило, не позволяет уверенно провести дифференциальную диагностику. В обоих случаях затемнения могут быть однородными и неоднородными, на их фоне видны свободные просветы мелких бронхов, а при поражении верхней или средней доли легкого справа граница поражения подчеркнута вследствие участия в процессе междолевой плевры. Признаками, позволяющими разграничить эти заболевания, являются : 1) наличие на обзорном или прицельном снимке, а также на томограммах тени прикорневого узла, характерного для рака легкого ; 2) полное рассасывание изменений под влиянием лечения при пневмонии и неполное их исчезновение при центральном раке легкого ; 3) определение на томограммах ( бронхограммах ) просвета соответствующего бронха ( сегментарного, долевого, промежуточного, главного ) при пневмонии и культи этого бронха при центральном раке легкого ; 4) отсутствие при бронхоскопии с биопсией морфологических изменений в бронхах при пневмонии и гистологическое или цитологическое подтверждение рака легкого, диагностированного при этом исследовании.

Рак легкого и внутрибронхиальные доброкачественные опухоли Внутрибронхиальную доброкачественную опухоль ( как правило, аденому ) можно заподозрить у длительно болеющих с периодически возобновляющимся на одном и том же месте воспалением лиц молодого возраста. О доброкачественной опухоли свидетельствуют наличие на томограммах в просвете крупного бронха тени самой опухоли с гладкими контурами, получение на бронхограмме характерных дефектов наполнения, симптом контрастной каймы. Если на томограммах и бронхограммах выявлена четырехугольная культя бронха, а анамнез заболевания непродолжителен либо опухоль обнаружена случайно при профилактическом осмотре, то имеются почти одинаковые основания диагностировать эндобронхиальный полиповидный ( относительно медленно растущий ) центральный рак легкого и внутрибронхиальную доброкачественную опухоль. Применение томографии увеличивает возможность рентгенологического выявления не только культи бронха, но и самой опухоли.

Рак легкого и экссудативный плеврит Выпот в плевре редко приходится дифференцировать от центрального рака. Чаще возникает вопрос : нет ли при наличии плеврита еще и рака легкого. Ответить на него обычно удается при обследовании больного сразу же после максимального откачивания жидкости из плевральной полости. При небольшом количестве жидкости удовлетворительные результаты дает исследование на латероскопе ( на больном и здоровом боку ). Заподозрить сочетание рака и экссудативного плеврита, а вернее осложнение рака экссудативным плевритом можно в тех случаях, когда отсутствует косая линия Дамуазо ( дугообразная линия верхней границы перкуторного притупления, характерная для экссудативного плеврита. Высшая точка линии Дамуазо обычно располагается на задней подмышечной линии, откуда граница перкуторной тупости понижается в обе стороны : и кзади ( к позвоночнику ), и кпереди ( к грудине )), поскольку ателектаз способствует перераспределению жидкости в плевральной полости. Кроме того, настораживать должно отсутствие смещения органов средостения в здоровую сторону. Осумкованный плеврит чаще, чем центральный, симулирует периферический рак. Полипозиционное исследование, выведение тени в крае образующее положение, прослеживание ее движения с грудной стенкой дают возможность поставить правильный диагноз, который легко подтвердить пункцией. Особого внимания заслуживают распространенный осумкованный плеврит, который в прямой проекции обусловливает затемнение почти всего легочного поля ; у таких больных приходится исключать центральный рак легкого. Главным дифференциально - диагностическим признаком является получаемая на рентгенограммах в боковой проекции, а еще лучше на боковых томограммах картина : к задней поверхности грудной стенки примыкает интенсивная однородная тень, обращенная выпуклостью кпереди и сзади плавно переходящая в тень париетальной плевры. Пункция подтверждает наличие осумкованного плеврита. В части случаев встречается рак средней доли, принимаемый за междолевой плеврит.

Рак и туберкулез легкого Формы рака легкого, протекающие в основном торпидно, приходится дифференцировать от инфильтративно-пневмонического и цирротического туберкулеза. Как правило, трудности при этом невелики, так как в большинстве случаев на обзорных снимках и томограммах видны проходимые бронхи и туберкулезные изменения в виде очагов, каверн, туберкулом, обызвествлений, как на фоне затемнения, так и в рядом расположенных отделах легких. Большие, порой непреодолимые трудности возникают в тех редких случаях, когда в результате перенесенного туберкулеза наступает полная непроходимость бронха (чаще всего вследствие перфорации лимфатического узла в бронх с последующим его стенозом). При этом дистальнее в легочной ткани определяется затемнение, занимающее долю или сегмент. Если на фоне затемнения видны отдельные туберкулезные очаги либо туберкулезная каверна с рядом расположенными очагами, то диагноз туберкулеза возможен. Облегчают диагностику и данные бронхоскопии, при которой в некоторых случаях удается выявить в бронхе звездчатые рубцы следы перенесенных перфораций. Если перечисленные признаки отсутствуют, то диагноз остается сомнительным. Против рака свидетельствуют длительное течение заболевания, наличие в анамнезе туберкулеза и относительно молодой возраст больных. Найти отчетливые отличия в форме культи бронха не удается: при обоих заболеваниях она может иметь коническую или четырехугольную форму. Если больного старше 40 лет обследуют впервые, в анамнезе нет туберкулеза, на томограммах отсутствуют отчетливо выраженные туберкулезные очаги, а при томографии и направленной бронхографии выявляется культя бронха, то даже при отрицательных данных бронхо логического исследования по тактическим соображениям на первое место надо ставить центральный рак легкого и рекомендовать операцию.