АНАЛИЗ ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СМО СФЕРЫ ОМС БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ В 2014 Г. Брянск, 22 сентября 2015 г.

Сведения о количестве экспертиз (МЭЭ и ЭКМП), проведенных СМО сферы ОМС Брянской области в 2013, 2014 и первом полугодии 2015 года

Показатель экспертной активности СМО – соотношение общего количества МЭЭ (плановых и целевых) к 1000 оплаченных счетов

Плановые МЭЭ в РФ составили 82,6% от общего количества МЭЭ, тематические МЭЭ - 31,8%

Сравнение количества нарушений, выявленных СМО при плановых МЭЭ в 2014 году, показатель эффективности.

При МЭЭ основным признаком контроля является выявление дефектов оформления первичной медицинской документации (МД): непредставление без уважительных причин МД (код 4.1), несоответствие данных МД данным счетов (код 4.6.1).

Сравнение структуры нарушений, выявленных при оценке медицинской документации и реестров счетов при плановой МЭЭ, в Брянской области и РФ в 2014 г.

Целевые МЭЭ (всего 3298 экспертиз) проводились в случаях: Брянская областьРФ 3,717,31 Целевые МЭЭ повторного обращения ЗЛ за МП 48,2 при удлиненных и укороченных сроках лечения 35,8 при поступлении жалобы ЗЛ 4,8 Структура нарушений, выявленных при оценке медицинской документации и реестров счетов (целевая МЭЭ) «Приписки»14,4 Дефекты ведения МД85,6

142 эксперта качества медицинской помощи по 32 врачебным специальностям включены приказом директора ТФОМС Брянской области в территориальный реестр экспертов качества МП. В 2014 г. ЭКМП проведена 58 экспертами качества МП в количестве экспертиз. Следовательно, ежедневно каждый эксперт КМП, врач- специалист, в течение года дополнительно к своей основной работе исследовал качество оказываемой МП ЗЛ более чем по двум страховым случаям.

Сравнительный анализ структуры экспертиз (плановых и целевых) в общем количестве ЭКМП, проведенных СМО в 2014 г, в Брянской области и РФ. Всего в 2014 г. проведено ЭКМП (0,97), в 2013 г. –

В 15 субъектах РФ показатель количества тематических экспертиз составляет 50% и более, не проводились тематические ЭКМП в Ненецком АО и г. Байконуре. Средний показатель в Брянской области – 25,4%

В 2015 г. тематические ЭКМП (по заданию ТФОМС): 1. длительность предоперационного периода при хирургическом лечении хронического холецистита; 2. выполнение стандарта обследования при медицинском аборте; 3. диспансеризация взрослого населения (1 этап); 4. диспансеризация взрослого населения (2 этап); 5. хирургическое лечение панкреатита; В 2015 г. тематические ЭКМП (по заданию ФФОМС): 1. непрофильная госпитализация при ОКС и ОНМК; 2. летальные исходы при ОКС и ОНМК; 3. летальные исходы при онкологических заболеваниях; 4. диспансеризация взрослого населения (1 и 2 этапы).

При ЭКМП в 2014 г. в Брянской области выявлено 24,9% случаев с нарушениями (каждый 4 экспертный случай с нарушениями), в РФ – 63,6%. В 2014 г. СМО выявлено в 1,3 раза меньше нарушений (2013 – 16066, 2014 – 12016) Сравнительный анализ относительного показателя эффективности экспертной деятельности СМО (на 100 экспертиз) при плановой и целевой ЭКМП в Брянской области

Структура основных причин проведения целевых ЭКМП в Брянской области в 2014 г. повторное обращение 33,3 удлиненный / укороченный срок 14,17 жалобы ЗЛ на качество МП5,5 летальный исход при оказании МП47,13 В 2014 г. в РФ отмечается рост числа целевых ЭКМП в связи с летальным исходом при оказании МП – 48%. В 8 субъектах РФ проведено более 90% целевых ЭКМП. В 1 полугодии 2015 г. СМО Брянской области проведено 50% от должного количества ЭКМП в связи с летальным исходом

При проведении ЭКМП преобладают нарушения при оказании МП (раздел 5), дефекты оформления первичной МД (раздел 4). В РФ 54,25% - нарушения при оказании МП, 39,99% - дефекты оформления первичной МД

Сравнительный анализ структуры нарушений при оказании МП (раздел 5) Признак Нарушения в выполнении стандартов и порядков оказания МП Необоснованное несоблюдение сроков оказания МП Нарушения, связанные с госпитализацией ЗЛ При плановой ЭКМП93,40,36,2 При целевой ЭКМП93,60,46,0 В Брянской области при ЭКМП преобладают нарушения, связанные с невыполнениями стандартов и порядков оказания МП (в РФ – 54,25%)

Финансовый результат контроля в 2014 году: Финансовый результат, руб. МЭКМЭЭЭКМП Итого: в т.ч. штрафы: (4,06%) Средний показатель штрафов в РФ – 0,7%, Саратовская область – 8%, Калининградская область – 8,9%, Пермский край – 9,1%, Ростовская область – 10,0%, Липецкая область – 35,4%

Выводы 1. В период в гг. сохраняется тенденция увеличения количества экспертиз, проводимых СМО Брянской области. 2. При МЭЭ в Брянской области выявляется меньшее количество нарушений, чем в РФ. 3. Ведущим нарушением при МЭЭ является несоответствие данных в первичной МД реестрам счетов и непредставление первичной МД. 4. В 2014 г. СМО не в полном объеме были проведены целевые ЭКМП. 5. В 2014 г. ТФОМС была организовано проведение тематических МЭЭ и ЭКМП. 6. В 2014 г. каждый четвертый экспертный случай – с нарушениями. 7. Наибольшее количество нарушений выявлено при оказании МП: невыполнение порядков, стандартов, клинических рекомендаций, протоколов лечения. 8.26,2 млн. руб. – сумма уменьшения оплаты МП по результатам МЭЭ и ЭКМП. 1,02 млн. руб. (4%) – штрафные санкции.

Предложения 1. ТФОМС и СМО с целью повышения эффективности экспертиз (МЭЭ и ЭКМП) необходимо повысить количество тематически отобранных страховых случаев (30%), расширить тематику экспертиз. 2. МО обеспечить надлежащее ведение МД и своевременное представление МД для экспертизы. 3. МО при представлении к оплате МП, оказываемой ЗЛ, исключить случаи несоответствия данных МД реестрам счетов, осуществлять контроль ведения табеля учета рабочего времени врачей (постоянно). 4. ТФОМС осуществлять контроль выполнения СМО объемов экспертиз ежемесячно. 5. МО при оказании МП ЗЛ обеспечить соблюдение требований порядков, стандартов, клинических рекомендаций, протоколов лечения (постоянно). 6. МО с целью уменьшения финансовых потерь по результатам контроля оказывать МП надлежащего качества (постоянно).

Благодарим за внимание!