МАЛЯРИЯ Син.: перемежающаяся, болотная лихорадка, пароксизмальная малярия. Определение: (Malaria) – протозойная антропонозная трансмиссивное заболевание человека, характеризующаяся лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени и селезенки, преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, приступами лихорадки, анемией и гепатоспленомегалией. – Возбудители болезни – малярийные плазмодии – передаются самками комаров рода Anopheles. Очаги болезни преимущественно наблюдаются в странах с теплым и жарким климатом.

МАЛЯРИЯ: ситуация по РФ В 2014 г В 2014 г.был зарегистрирован 101 случай малярии. Среди заболевших в 2014 году 3 детей до 14 лет.Наибольшее число случаев малярии(42%)зарегистрировано у лиц в возрасте от 20 до 29 лет. На долю городских жителей пришлось 99% случаев заболеваний. Зарегистрирован случай тропической малярии у мужчины 70 лет. На возраст лет приходится 24%,40 49 лет -14%,50 59 лет 9%. В 99 случаях(99%) завоз произошел из дальнего зарубежья и только в одном случае из Азербайджана. Завоз малярии происходил российскими гражданами(68 случаев).Из них после служебных командировок 39 случаев,туристических поездок -25 случаев. Завоз также происходил коренными жителями эндемичных стран(34 случая) в т.ч.гражданами Африки 20 сл.,Индии 11 сл.,Пакистана 1 сл.,Вьетнама 1 сл.,Кореи -1 сл.

МАЛЯРИЯ: распространенность Малярия остается довольно распространенным заболеванием и во многих других регионах. В западном полушарии встречается в Вест-Индии, Мексике, Центральной Америке, в северных районах Южной Америки, особенно в долине Амазонки. Малярия представляет постоянную угрозу для многих районов Африки. Она распространена также на побережье Красного и Средиземного морей, на Балканах и Украине. Ежегодно сообщается о многочисленных случаях малярии в Юго-Восточной Азии, в Индии и на севере Австралии.

Распространение малярии

МАЛЯРИЯ: этиология Род включен в состав типа Protozoa класса Sporozoa, к семейству Plasmodiidae, роду Plasmodium Род включает более 100 видов, паразитирующих в организмах рептилий птиц и животных. Только четыре вида патогенно для человека и вызывает малярию: 1. Plasmodium vivax - возбудитель трехдневной малярии, 2. Р. malariae - возбудитель четырехдневной малярии, 3. Р. falciparum - возбудитель тропической малярии, 4. Р. ovale - возбудитель малярии овале (типа трехдневной).

Жизненный цикл малярийного плазмодия Жизненный цикл различных видов плазмодиев практически одинаковый (основные различия связаны с образованием поколений поражающих эритроциты). Цикл включает бесполую стадию (шизогония ), проходящую в организме человека, и половую ( спорогония ) проходящую в клетках эпителия ЖКТ комара и продолжающиеся 1-3 нед. в организме самок комаров рода Anopheles (цикл Росса).

МАЛЯРИЯ: эпидемиология Ежегодно в 104 эндемичных странах заболевают около 350 млн человек. Смертельные исходы чаще всего наблюдают среди детей, но также регистрируют среди неиммунизированных взрослых (1-2 млн ежегодно). Заболеваемость напрямую зависит от размеров популяции комаров и количества больных, служащих резервуаром инфекции. В связи с развитием индустрии туризма заболевание выявляют в странах, лежащих за пределами естественного ареала.

МАЛЯРИЯ: эпидемиология Передача инфекции в большинстве случаев носит горизонтальный характер (распространение в течение эпидемического сезона возможно только через комара); Вертикальная передача возможна,когда плод заражается через плаценту (редко).Чаще заражение происходит во время родов при попадании материнской крови в кровоток плода. Источник инфекции больной человек или паразитоноситель в период, когда в крови у них появляются половые клетки гаметоциты. Путь передачи чаще трансмиссивный, переносчиком являются самки комара рода Anopheles,которые питаются кровью человека,инфицируя его спорозоитами. Заражение может произойти при гемотрансфузии от донора паразитоносителя или через шприцы и иглы.

МАЛЯРИЯ: патогенез Малярийные приступы сопровождаются генерализованным сужением периферических сосудов в период озноба, которое в период жара сменяется резким их расширением. Эти изменения усиливают продукцию кининов и других веществ, повышающих проницаемость сосудистой стенки. В результате пропотевания в около сосудистое пространство воды и белков повышается вязкость крови и замедляется кровоток. Образующиеся в процессе гемолиза тромбопластичес- кие вещества усиливают гиперкоагуляцию. На фоне выраженных нарушений микроциркуляции развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Возникает острое нарушение кровообращения и питания мозговой ткани.

МАЛЯРИЯ: патогенез Изменения в ЦНС отмечаются главным образом при тропической малярии. Изменения в ЦНС отмечаются главным образом при тропической малярии. Злокачественное течение тропической малярии связано с изменениями реологических свойств крови, агрегацией пораженных эритроцитов, прилипанием их к стенкам микрососудов, скоплением паразитов в капиллярах мозга и внутренних органов с образованием тромбов и кровоизлияний. Злокачественное течение тропической малярии связано с изменениями реологических свойств крови, агрегацией пораженных эритроцитов, прилипанием их к стенкам микрососудов, скоплением паразитов в капиллярах мозга и внутренних органов с образованием тромбов и кровоизлияний. Надпочечниковая недостаточность, нарушения микроциркуляции, клеточного дыхания могут привести к острой почечной недостаточности - "шоковой почке". При острых приступах малярии вследствие нарушений тканевого дыхания, изменения активности аденилциклазы возможно также развитие энтерита. Надпочечниковая недостаточность, нарушения микроциркуляции, клеточного дыхания могут привести к острой почечной недостаточности - "шоковой почке". При острых приступах малярии вследствие нарушений тканевого дыхания, изменения активности аденилциклазы возможно также развитие энтерита.

МАЛЯРИЯ: клиника Инкубационный периоды при малярии: Инкубационный периоды при малярии: - - при vivax-малярии – дней (короткая) или 6-14 мес (длительная); - при ovale-малярии – 7-20 дней; - при тропической малярии – 8-16 дней; - при четырехдневной малярии – дня. При заражении плазмодиями двух и более видов развивается mixt-малярия. Малярия может сочетаться с другими вариантами инфекционной патологии.

МАЛЯРИЯ: клиника Для малярии характерны следующие опорные признаки: Для малярии характерны следующие опорные признаки: 1. Приступообразная лихорадка с ознобами и потливостью; 2. Гепатоспленомегалия и анемия; 3. Эпиданамнез (пребывание в эндемичной зоне в течение трех лет до начала болезни; 4. Гемотрансфузии или иные парентеральные манипуляции в течение трех мес до начала лихорадки.

МАЛЯРИЯ: Лихорадка Лихорадка наблюдается в момент выхода мерозоитов из разрушенных эритроцитов; Лихорадка наблюдается в момент выхода мерозоитов из разрушенных эритроцитов; интервалы между проявлениями приступов зависят от биологического цикла паразита. интервалы между проявлениями приступов зависят от биологического цикла паразита. Начало острое, температура тела может достигать 40-41,7 °С (обычно подъём наблюдают в дневное время). Через несколько часов она литическийй снижается до °С. Начало острое, температура тела может достигать 40-41,7 °С (обычно подъём наблюдают в дневное время). Через несколько часов она литическийй снижается до °С. При разрушении эритроцитов в кровь выделяется эндопироген, структура которого остаётся не идентифицирован ной (определённая роль может принадлежать гематину). При разрушении эритроцитов в кровь выделяется эндопироген, структура которого остаётся не идентифицирован ной (определённая роль может принадлежать гематину). Определённую роль в развитии лихорадочной реакции могут играть ИЛ-1 и ФНО, выделяемые макрофагами, активируемыми во время утилизации остатков эритроцитов. Определённую роль в развитии лихорадочной реакции могут играть ИЛ-1 и ФНО, выделяемые макрофагами, активируемыми во время утилизации остатков эритроцитов.

МАЛЯРИЯ: анемия Анемия следствие массивного лизиса эритроцитов и фагоцитоза поражённых клеток фагоцитами. Анемия следствие массивного лизиса эритроцитов и фагоцитоза поражённых клеток фагоцитами. При тропической малярии, вызванной Р. falciparum, развивается черно- водная лихорадка (). Характерны острый массивный гемолиз, гемолитическая желтуха, боли в пояснице, гемоглобинурия. Может развиться как осложнение малярии, возникающее после приёма хинина и при махина; чаще возникает у лиц с повышенной ломкостью эритроцитов. При тропической малярии, вызванной Р. falciparum, развивается черно- водная лихорадка (гемоглобинурийная лихорадка). Характерны острый массивный гемолиз, гемолитическая желтуха, боли в пояснице, гемоглобинурия. Может развиться как осложнение малярии, возникающее после приёма хинина и при махина; чаще возникает у лиц с повышенной ломкостью эритроцитов. Вследствие наследственного дефекта глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы по типу анемии Маркиафавы-Микели, а также как реакция ГЗТ на хинин; Вследствие наследственного дефекта глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы по типу анемии Маркиафавы-Микели, а также как реакция ГЗТ на хинин; Комплексы хинин-АТ сорбируются на мембранах эритроцитов, активируют комплемент, что приводит к их генерализованному разрушению. Комплексы хинин-АТ сорбируются на мембранах эритроцитов, активируют комплемент, что приводит к их генерализованному разрушению. Значительно реже и лишь при тропической малярии наблюдают внутрисосудистый гемолиз. Значительно реже и лишь при тропической малярии наблюдают внутрисосудистый гемолиз. Нарушения кровообращения в первую очередь опосредованы подъёмами температуры тела. Дилатация сосудов приводит к снижению ОЦК и АД. Нарушения кровообращения в первую очередь опосредованы подъёмами температуры тела. Дилатация сосудов приводит к снижению ОЦК и АД. Последующий спазм сосудов, повышенная вязкость крови, закупорка капилляров остатками эритроцитов приводят к ишемии органов и тканей. Последующий спазм сосудов, повышенная вязкость крови, закупорка капилляров остатками эритроцитов приводят к ишемии органов и тканей. Иногда тропическую (falciparum) малярию сопровождает острый гломерулонефрит. Иногда тропическую (falciparum) малярию сопровождает острый гломерулонефрит.

МАЛЯРИЯ: клиника При хроническом заболевании, вызванном Р. malariae, может развиться прогрессирующая почечная недостаточность. Механизмы нефропатологии при малярии по большей части опосредованы аутоиммунными механизмами. Заболевание часто сопровождают спленомегалией (увеличение не всегда соответствует тяжести заболевания) и тромбоцитопенией. Поражения органов ЖКТ достаточно многообразны от гангренозно-язвенных до холероподобных. Печень обычно увеличена, гиперемирована и окрашена в тёмно-коричневый цвет. При хронических поражениях её масса достигает 3-5 кг. железы вплоть до фиброзного панкреатита. Нередки поражения поджелудочной железы вплоть до фиброзного панкреатита.

МАЛЯРИЯ: диагностика Лабораторная диагностика малярии основана на выявлении паразитов в крови и соответствующей симптоматике. Для приготовления мазков пригодна капиллярная и венозная кровь. Мазки окрашивают по Райту или Романовскому Гимзе. Различные виды дифференцируют по морфологическим признакам. При эпидемических обследованиях регионов более пригодна серологическая идентификация, например методом непрямой иммунофлюоресценции, выявляющим АГ в мазках. При невозможности обнаружения паразитов косвенные данные могут дать изменения лейкоцитарной формулы даже при однократном исследовании (моноцитоз, анэозинофилия, ядерный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле). Для экспресс-диагностики возможна микроскопия крови в толстой капле (препараты окрашиваются без фиксации). Следует помнить, что в препаратах эритроциты разрушаются, лейкоциты деформируются, а возбудитель может частично сморщиваться.

МАЛЯРИЯ: диагностика Наиболее диагностически значимые признаки: 1. Приступообразная лихорадка с ознобами и потливостью (через 1-3 дня) 2.Сплено- и гепатомегалия; 3. Анемия неясного происхождения; 4. Рецидивы приступообразной лихорадки Инфекционное остролихорадочное генерализованное заболевание Вспомогательные диагностические признаки: 1.Эпид. анамнез (пребывание в очаге трех и менее лет до болезни); 2. Гемотрансфузии и др. парентеральные вмешательства в те же сроки; 3. Новорожденные от матерей, больных малярией Малярия? Решающие диагностические признаки: 1. Микроскопия толстой капли и мазка крови; 2. Серология (РНИФ, РИФ, РНГА) МАЛЯРИЯ

МАЛЯРИЯ: лечение История терапии малярии насчитывает более 350 лет (в 1640 г. испанцы завезли в Европу кору хинного дерева, употреблявшуюся индейцами в Эквадоре в качестве противо- лихорадочного средства). Длительное время хинин алкалоид коры хинного дерева (Cinchona) оставался единственным средством химиотерапии.

МАЛЯРИЯ: лечение Этиотропные препараты в зависимости от направленности действия подразделяются на 4 группы: Этиотропные препараты в зависимости от направленности действия подразделяются на 4 группы: 1. Гематошизотропные средства: хингамин, хинин, прогуанил, приметамин, сульфаниламиды, тетрациклины; 2. Гистошизотропные средства: примахин, хиноцид; 3. Гамонтоцидные средства: приметамин, примахин, хиноцид, прогуанил; 4. Споронтоцидные средства: приметамин, прогуанил

МАЛЯРИЯ: лечение Приступы лихорадки купируют многие препараты Среди них наиболее известно производное 4-аминохинолина хлорохин (в отечественной фармакопее хингамин). Препарат активен против всех видов плазмодиев, однако существуют формы, резистентные к его действию. Более эффективно применение комбинации хинина, антагонистов фолатов и сульфаниламидов. Внеэритроцитарные шизонты (печёночная стадия) Р. vivax и Р. ovale эффективно уничтожает примахин (производное 8- аминохинолина). Гамонты Р. vivax, Р. malariae и Р. ovale эффективно уничтожает хлорохин, а Р. falciparum примахин. Следует помнить, что у пациентов с дефицитом глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы прием препарата может вызвать массивный гемолиз.

неотложная помощь МАЛЯРИЯ: неотложная помощь При подозрении на малярию необходимо немедленно вызывать неотложную помощь для проведения срочной госпитализации. Лечение больных малярией начинают немедленно при подозрении на заболевание, не дожидаясь результатов лабораторного исследования. Потеря времени при тропической малярии может повлечь развитие тяжелой формы болезни со смертельными осложнениями.

МАЛЯРИЯ: Диспансеризация Перенесшие малярию находятся под медицинским наблюдением в течение 2 лет. Перенесшие малярию находятся под медицинским наблюдением в течение 2 лет. При возникновении у них любой лихорадки проводится исследование крови на малярийные плазмодии. При возникновении у них любой лихорадки проводится исследование крови на малярийные плазмодии. Г. Онищенко Главный государственный санитарный врач РФ

МАЛЯРИЯ: профилактика Профилактика малярии проводится путем приема антималярийных препаратов лицами, выезжающими в зоны, где распространена малярия и осуществляются мероприятия по защите от комаров. Профилактика малярии проводится путем приема антималярийных препаратов лицами, выезжающими в зоны, где распространена малярия и осуществляются мероприятия по защите от комаров. Для профилактики тропической малярии принимается мефлохин (лариам) по 1 таблетке (250 мг) 1 раз в нед. Прием препарата следует начать за неделю до выезда в очаг, продолжать весь период пребывания в очаге и в течение 4 нед после выезда из очага. Для профилактики тропической малярии принимается мефлохин (лариам) по 1 таблетке (250 мг) 1 раз в нед. Прием препарата следует начать за неделю до выезда в очаг, продолжать весь период пребывания в очаге и в течение 4 нед после выезда из очага. При приеме мефлохина возможны нежелательные реакции: тошнота, сердцебиение, головная боль. Изредка отмечаются судороги, психозы, сильное головокружение. При приеме мефлохина возможны нежелательные реакции: тошнота, сердцебиение, головная боль. Изредка отмечаются судороги, психозы, сильное головокружение. Противопоказания к применению мефлохина: беременность, деятельность, связанная с вождением транспорта, психическое заболевание. Противопоказания к применению мефлохина: беременность, деятельность, связанная с вождением транспорта, психическое заболевание. Делагил, который применялся для предупреждения заражения до последнего времени, не гарантирует от заражения лекарственноустойчивой тропической малярией. Делагил, который применялся для предупреждения заражения до последнего времени, не гарантирует от заражения лекарственноустойчивой тропической малярией.

МАЛЯРИЯ: профилактика Для защиты от укусов комаров в местах, где распространена малярия, следует спать в комна- тах, двери и окна которых затянуты сеткой, или спать под сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектици- дом; с сумерек до рассвета одеваться так, чтобы не оставлять открытыми руки и ноги; открытые участки тела обрабаты- вать репеллентом.

Следует запомнить, ЧТО: Кровь на малярию исследуют: у всех больных с лихорадкой, прибывших из неблагополуч- ных по малярии районов в течение последних 3 лет; у больных с периодическими повышениями температуры; у больных с неясными лихорадочными заболевани- ями при увеличении печени и селезенки и развития малокро- вия неясной природы.