МЕТОДИКА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ В МЛАДЕНЧЕСТВЕ И ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ М.Л. Дунайкин, И.Л. Брин ФГБНУ «Научный центр здоровья детей» Москва, 22 сентября 2015 г.

История вопроса Методики оценки нервно-психического развития в младенческом возрасте: Гезелл А. (1930), Gesell A., Amatruda C.S. (1941) Cattell P. (1947) Frankenburg W.K., Dodds J.B. (1967) Bayley N. (1969) Braselton T.B. (1973) Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. (1981) Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л. (1983) Hellbrugge T.et al. (1985) Баженова О.В. (1986) Козловская Г.В., Горюнова А.В., Шикунова Н.В., Катковская Т.Г. (1997) Цель методик – выяснить соответствие нормативным требованиям и степень нарушений нервно-психического развития ребенка

Значение изучения нейропсихологической структуры нарушений в младенчестве Научный аспект: исследование механизмов церебрального обеспечения формирующейся психики и вариантов психического дизонтогенеза. Клинико-психологический аспект: определение клинической картины нейропсихологических синдромов в зависимости от латерализации и уровня поражения мозга, их возрастной динамики, факторов компенсации и усугубления расстройств. Психолого-педагогический (коррекционный) аспект: разработка принципов дифференцированной коррекционной работы с учетом варианта нейропсихологических синдромов.

Материал исследования 204 ребенка (133 мальчика и 71 девочка) в возрасте от 1 до 12 месяцев с негрубым перинатальным поражением нервной системы с исходами в клиническое выздоровление или минимальные мозговые дисфункции. По клинико-неврологическим признакам определены группы детей с преимущественной дисфункцией одного из полушарий мозга: правого (100 детей) и левого (104 ребенка). Исследование проводилось на базе 18 ДПНБ г. Москвы ( г.г.).

Методы исследования Клинико-психологический: Методика О.В. Баженовой (1986) для изучения состояния сфер психического реагирования по качественно-количественной оценке развития двигательных, сенсорных, эмоциональных, голосовых реакций, действий с предметами и способов взаимодействия со взрослым в контрольных возрастах (2; 3,5; 4,5; 6; 8; 10; 12 месяцев). Из этой методики выделены пробы, выполнение которых различается у детей с преимущественной дисфункцией правого и левого полушарий мозга. По особенностям реакций и нарушений дана качественная оценка состояния сфер психического реагирования в группах пациентов, описана клиника и возрастная динамика нейропсихологических синдромов, выделены их психофизиологические основания (М.Л. Дунайкин, 2003). Методика Л.Т. Журбы-Е.М. Мастюковой (1981) с целью количественного определения степени тяжести нарушений развития и отбора детей в исследование.

Методы исследования Клинико-неврологический с целью верификации латерализации и уровня мозговых нарушений (подкорково-диэнцефальный или стволово-каудальный) по оценке тонус но-рефлекторных асимметрий позы и движений (активных и пассивных), глазодвигательных, мимических и оральных рефлексов, сенсорных и вегетативных реакций. Сравнительный анализ групп детей по критериям зрелости к моменту рождения, полу, влиянию условий развития. Статистический: обработка данных проведена при помощи пакета статистических программ SPSS v for Windows.

Методика нейропсихологической диагностики нарушений развития в младенчестве Клинические проявления особенностей сфер психического реагирования и адаптивных реакций у детей первого года жизни с преимущественной дисфункцией одного из мозговых полушарий позволяют диагностировать вариант латерального нейропсихологического синдрома. В случае сочетанных расстройств, отчетливом влиянии глубинных структур мозга на картину их проявлений диагностика может быть дополнена анализом проб из методики О.В. Баженовой по частоте симптомов, характерных для варианта нарушений.

Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция динамика показателей развития последовательность становления моторных навыков взаимодействие со взрослым соотношение статических реакций и локомоторных автоматизмов соотношение «ручных» и «ножных» опорных проб отставание в первом полугодии, опережение во втором искажена не улучшает качества выполнения заданий преобладают затруднения в локомоторных автоматизмах затруднены «ножные» постепенное улучшение в течение года соответствует нормативному развитию улучшает качество выполнения заданий преобладают затруднения в статических пробах затруднены «ручные» Двигательная сфера

Сенсорная сфера Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция реакция на стимулы устойчивость внимания соотношение зрительного и слухового внимания внимание к одушевленным (лицо, голос) и неодушевленным объектам (предмет, звук) дифференциация стимулов замедлена хорошая в первом триместре ослаблено зрительное, в дальнейшем одинаково устойчивое снижено к одушевленным стимулам хорошая усилена вплоть до импульсивности снижена более ослаблено слуховое внимание снижено к неодушевленным предметам несовершенная

Эмоциональная сфера Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция эмоциональное реагирование эмоциональный фон ведущий эмоциогенный стимул характер эмоциональных реакций плач ослаблено ровный, спокойный индивидуально обусловлен знаковый резкий, протестного характера, быстро прекращается при устранении причины соответствует требованиям положительный общение со взрослым непосредственный отклик на ситуацию жалобный, инертный, прекращается при дополнительных усилиях взрослого

Эмоциональная сфера Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция эмоциональная реакция на взрослого комплекс оживления контроль отрицательных эмоций реакция на «неудачу» реакции протеста фиксация отрицательных впечатлений ослаблена, избирательна редуцирован хороший избегание, протест появляются рано, стойкие быстро возникает, стойкая, с яркими протестными реакциями при повторении тревожащей ситуации положительна, легко возникает, с тенденцией к генерализации усилен, имеет место задержка его угасания ослаблен адекватная, с дефицитом эмоционально положительного сопровождения формируются с задержкой, редкие, нестойкие не выражена, дети легко отвлекаются от отрицательных переживаний

Голосовая активность Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция показатели развития сферы частота голосовой активности гуление лепет высокие на протяжении года высокая укороченный период существования формируется с опережением низкие, со снижением во втором полугодии снижена недостаточная частота появления задержка появления

Голосовая активность Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция репертуар голосовой активности предпочтительные ситуации возникновения голосовой активности сопровождение действий вокализациями знаковый характер вокализаций разнообразен, не зависит от ситуации при манипуляциях с предметами частое, устойчивое формируется с опережением сложные вокализации возникают в ситуации физиологического комфорта при отсутствии отвлекающих стимулов, непродолжительны при взаимодействии со взрослым (на фоне эмоционального подъема) редкое, обедненное, укороченное задержан

Действия с предметами Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция интерес к предметным действиям захват предмета самостоятельные занятия с предметами зрительный контроль над действием распределение внимания поведение при затруднениях высокий, устойчивый осторожный, тянется при близком расположении предмета длительные, уменьшают расторможенность длительный трудности переключения обхождение трудностей нестойкий импульсивный, тянется независимо от удаленности предмета непродолжительные, при возбуждении невозможны непродолжительный трудности из-за повышенной отвлекаемости преодоление трудностей

Взаимодействие со взрослым Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция динамика показателей развития интерес к общению со взрослым эмоционально- положительная реакция на взрослого характер взаимодействия со взрослым отношение к взрослому ориентировочная реакция на голос понимание речи постепенное увеличение в течение года снижен ослаблена формально-знаковый инструментальное замедлена с опережением снижение показателей во втором полугодии выраженный отчетливая эмоционально- непосредственный эмоционально-зависимое живая с задержкой

Адаптивное поведение и вегетативные проявления Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция нарушения сна метео- чувствительность инверсия сна и бодрствования, своеобразие способов укачивания с самостимуляцией, ночные пробуждения с криком и плачем в первые часы после засыпания; дети успокаиваются при индивидуально специфичных ритуалах более связана с лунными фазами, отчетливее в пасмурную погоду; проявляется усилением негативистических реакций, нарушениями сна нарушение засыпания с необходимостью длительного укачивания, вздрагивания во сне, поверхностный укороченный сон с частыми пробуждениями; дети успокаиваются на руках у родителей повышена, ярче проявляется при росте атмосферного давления усилением беспокойства, сосудистой лабильности, диспептических и гипертензионных расстройств

Адаптивное поведение и вегетативные проявления Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция пищевое поведение и соматотип мышечный тонус дети достаточно спокойны во время кормления, «требовательны», после еды отсрочено могут быть колики, тенденция к спастическим запорам; часто паратрофия дистония с гипотонией дети беспокойны перед кормлением и во время приема пищи, аэрофагия, быстрое насыщение, срыгивания; при неблагоприятных условиях – склонность к гипотрофии дистония с гипертонусом

Частота нарушений выполнения экспериментальных заданий из методики О.В. Баженовой (1986) у младенцев с латеральными нейропсихологическими синдромами в первом и втором полугодиях жизни В большинстве случаев (> 50%) Часто (25 – 50%) Редко (10 – 24%) В единичных случаях (< 10%) или не нарушено преимущественно при «заинтересованности» * каудальных отделов ствола мозга ** лимбико-диэнцефальных отделов мозга

п/п Название пробыI полугодиеII полугодие дисфункция полушария правоголевогоправоголевого Двигательная сфера 1. Подъем на локтях 2. Сидение с поддержкой 3. Опора на ноги 4. Опора на руки 5. Переворот со спины на бок 6. Переворот с живота на спину ** 7. Самостоятельно садится 8. Стоит с поддержкой 9. Переступает ногами 10. Ползание **

п/п Название пробыI полугодиеII полугодие дисфункция полушария правоголевогоправоголевого Сенсорная сфера 1. Прослеживание движения объекта 2. Прекращение прослеживания при остановке предмета 3. Реакция на исчезающий объект ** 4. Локализация звука ** 5. Прислушивание к звуку 6. Дифференциация тона 7. Дифференциация ритма

п/п Название пробыI полугодиеII полугодие дисфункция полушария правоголевогоправоголевого Эмоциональная сфера 1. Улыбка на тактильное воздействие 2. Улыбка на говорящее лицо 3. Улыбка на одно лицо 4. Улыбка на предмет 5. Комплекс оживления на говорящее лицо 6. Комплекс оживления на яркий предмет 7. Реагирование на неудачу (отсутствие активных действий) 8. Контроль отрицательных эмоциональных реакций * 9. Избирательность эмоциональных реакций

п/п Название пробыI полугодиеII полугодие дисфункция полушария правоголевогоправоголевого Голосовая активность 1. Спонтанная голосовая активность 2. Ответные звуки 3. Гуление 4. Разнообразие звуков 5. Лепет 6. Вокализации при манипуляциях 7. Первые слоги

п/п Название пробыI полугодиеII полугодие дисфункция полушария правоголевогоправоголевого Действия с предметами 1. Сосредоточение внимания на игрушке 2. Рассматривание картинки ** 3. Захват игрушки двумя руками 4. Поиск спрятанной игрушки 5. Захват второй игрушки ** 6. Сохранение зрительного контроля над действием 7Удерживание двух игрушек ** 8. Удерживание игрушки при зрительном контроле за перемещением иного объекта * 9 Попеременные манипуляции с двумя и более объектами * 10. Кормление ****

п/п Название пробыI полугодиеII полугодие дисфункция полушария правоголевогоправоголевого Взаимодействие со взрослым 1. Зрительный контакт 2. Эмоциональный контакт 3. Прислушивание к речи 4. Поворот головы на человеческий голос 5. Требует внимания (отсутствие активных действий) ** 6. Понимает жест «ручки-ручки» *** 7. Игры с идентичными ролями **** 8. Игры с неидентичными ролями *** 9. Требует игрушку *** 10. Понимание запрета, разрешения * 11. Понимает «дай» * 12. Понимает особые слова-метки ** 13. Понимает предметную отнесенность слов **

Принципы психолого-педагогической коррекционной работы у младенцев с латеральными нейропсихологическими синдромами

Основа нейропсихологического синдрома – сочетание нарушений процессов общей нейродинамики, эмоционального реагирования и ведущей деятельности При правополушарной мозговой дисфункции ослаблены реактивность и эмоционально- непосредственные формы взаимодействия на фоне опережающего развития сложных, опосредствованных способов общения и интереса к предметным действиям. При левополушарной мозговой дисфункции повышена реактивность на стимуляцию с генерализацией активационных и слабостью регуляторных процессов, задержкой формирования сложных способов общения и предметных действий на фоне хорошего развития эмоционально-непосредственного взаимодействия.

Психофизиологические основания нейропсихологических синдромов младенческого возраста ослаблена ослаблено усилена задержка формирования левополушарный синдром правополушарный синдром РЕАКТИВНОСТЬ (общая нейродинамика) ВЕДУЩАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ эмоционально-непосредственное общение предметные действия и сложные опосредствованные способы взаимодействия

дисфункция лимбико-диэнцефальных отделов проявляется слабостью процессов общей активации и замедленностью реагирования, что отрицательно сказывается на деятельности правого полушария; дисфункция каудальных отделов ствола мозга сопровождается усилением реактивности и повышенной отвлекаемостью, препятствующими формированию регуляторных процессов и развитию левого полушария. Структурная организация мозговых дисфункций обусловливает вариант психического дизонтогенеза: при правополушарных нарушениях формируются черты дисгармонического развития, при левополушарных - симптомы задержанного развития. Стволово-подкорковые образования мозга, специфика полушарных расстройств и варианты психического дизонтогенеза

Механизм формирования правополушарного синдрома Ослабление реактивности трудности взаимодействия с меняющимися, живыми объектами избегание меняющихся объектов и эмоционально- непосредственного общения облегчение последовательного анализа и серийных действий Недоразвитие эмоциональной сферы и преждевременное формирование предметных действий ДИСГАРМОНИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Механизм формирования левополушарного синдрома Усиление реактивности нарастание возбуждения в процессе деятельности избегание длительных манипуляций удлинение периода эмоционально- непосредственного общения Доминирование эмоционально-непосредственных форм взаимодействия, задержка развития предметных действий и сложных способов общения ЗАДЕРЖАННОЕ РАЗВИТИЕ повышенная отвлекаемость

К оррекционно-развивающая работа с детьми первого года жизни с перинатальным поражением нервной системы должна учитывать ведущий нейропсихологический синдром: при правополушарном синдроме показана стимуляция общей активности и эмоционально-непосредственных способов взаимодействия, при левополушарном синдроме необходимо развивать устойчивость внимания и формировать сложные способы общения и предметных действий.

Младенцам с правополушарным нейропсихологическим синдромом показана стимуляция общей активности и эмоционально-непосредственных способов взаимодействия с увеличением продолжительности и разнообразия форм общения, расширением круга впечатлений. Необходимо участие взрослого в предметных действиях ребенка, сопровождение совместных с младенцем действий эмоционально выразительным оформлением. Особое внимание следует уделять развитию зрительного восприятия младенцем эмоционально-мимических паттернов, сопровождающих взаимодействие. Из-за высокой способности к обхождению трудностей и устойчивости нарушений важна своевременность в преодолении частных операциональных проблем (двигательных, артикуляционных и других затруднений). Формы работы с ребенком должны учитывать склонность этих детей к стойкой фиксации отрицательных впечатлений, важны постепенность и дозированность стимуляций.

Младенцам с левополушарным нейропсихологическим синдромом для снижения отвлекаемости и развития устойчивости внимания необходимо создание условий с ограничением избытка впечатлений. Формирование интереса к предметным действиям и сложным способам взаимодействия требует длительной специальной работы с постепенным их включением в эмоционально-непосредственное общение. Условия воспитания младенца, а именно обилие или ограничение сенсорных стимуляций и эмоциональных контактов, играют роль в проявлении полушарных нарушений: особенности детей с левополушарной мозговой дисфункцией усиливаются при избытке впечатлений (в частности, во время пребывания в стационаре), а с правополушарными нарушениями - при их ограничении и стабильности (например, в домашних). В использовании методов реабилитации и назначении медикаментозной терапии необходимо учитывать специфику реагирования и адаптивных реакций при разных вариантах нейропсихологических синдромов у младенцев с перинатальными поражениями нервной системы.

Библиография Баженова О.В. Диагностика психического развития детей первого года жизни.- М.: МГУ, с. Брин И.Л., Дунайкин М.Л./ Латеральные нейропсихологические синдромы у детей и подростков: принципы режима приема и дозирования препаратов карнитина// Педиатрия 2014 (93); 2: Дунайкин М.Л. Нейропсихологический анализ нарушений психического развития детей первого года жизни с перинатальным поражением мозга. Автореферат диссертации … канд. психол. наук. – Москва, –27 с. Дунайкин М.Л./ Нейропсихологические синдромы в младенчестве// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2008; 108;1: Дунайкин М.Л./ Нейропсихологический анализ нарушений развития младенцев с перинатальным поражением мозга// Дефектология. – 2008; 2: Дунайкин М.Л., Брин И.Л./ Методические подходы к оценке нервно- психического развития детей первого года жизни// Дефектология. – 2002; 3: Дунайкин М.Л., Брин И.Л./ Методика нейропсихологической диагностики у детей первого года жизни// Дефектология 2014; 2: Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. - М.: Медицина, с. Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л. Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни.- М., с.