БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ПРОФ. С.П. Синицын Кафедра факультетской терапии Южно-Уральского Государственного Медицинского Университета

2 В докладе рабочей группы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» 2014 г. принято следующее определение астмы: Астма - гетерогенная болезнь, характеризуемая хроническим воспалением дыхательных путей. Проявляется респираторными симптомами, такими как свистящие хрипы, одышка, стеснение в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности вместе с изменением ограничения экспираторного потока воздуха

Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии (см. на сайте ЮУГМУ, каф. факультетской терапии) Ступень I. Интермиттирующая БА Ступень II. Легкая персистирующая БА Ступень III. Персистирующая БА средней тяжести Ступень IV. Тяжелая персистирующая БА 3

Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии 4 Ступень I. Интермиттирующая БА симптомы реже 1 раз в неделю короткие обострения ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ 80% додж. разброс ПСВ или ОФВ 1 < 20%

Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии 5$5$ Ступень II. Легкая персистирующая БА симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ 80% додж. разброс ПСВ или ОФВ %

Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии 6 Ступень III. Персистирующая БА средней тяжести ежедневные симптомы обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна ночные симптомы чаще 1 раза в неделю ежедневное использование ингаляционных короткодействующих β 2 -агонистов ОФВ 1 или ПСВ 60-80% додж. разброс ПСВ или ОФВ 1 > 30%

Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии 7 Ступень IV. Тяжелая персистирующая БА ежедневные симптомы частые обострения частые ночные ограничение физической активности ОФВ 1 или ПСВ 60% додж. разброс ПСВ или ОФВ 1 > 30%

8 Классификация БА по степени контроля (см. на сайте ЮУГМУ, каф. факультетской терапии) А. Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно в течение 4 недель) Контролируемая БА Частично контролируемая БА Неконтролируемая БА Б. Оценка будущего риска (риск обострений, нестабильности, быстрого снижения функции легких, побочные эффекты)

А. Оценка текущего клинического контроля (контроль симптомов) А. Симптомы астмы Уровень контроля симптомов астмы В последние 4 недели имело ли место у пациента: Хорошо контролируемая Частично контролируемая Неконтро лируемая Дневные симптомы более, чем дважды в неделю? Да Нет Ничего из этого 1-2 из этого 3-4 из этого Просыпались ли ночью из-за астмы? Да Нет Была ли потребность в препаратах неотложной помощи более, чем дважды в неделю? Да Нет Было ли ограничение активности благодаря астме? Да Нет 9

Б. Факторы риска неблагоприятного течения астмы Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострения бронхиальной астмы Неконтролируемые симптомы астмы Чрезмерное использование коротко действующих β 2 - агонистов (> 1 баллончика на 200 доз в месяц) Неадекватный прием ИГКС (не назначение ИКГС; плохая приверженность; неправильная техника ингаляций Низкий ОФВ 1, особенно, если < 60% от доджного Большие психологические и социально-экономические проблемы Воздействие: курения; экспозиции аллергена, если есть сенсибилизация Коморбидные состояния: ожирение; риносинусит; установленная пищевая аллергия Эозинофилия мокроты и крови Беременность Другие большие независимые факторы риска обострений Интубация или интенсивная терапия в анамнезе по поводу БА 1 выраженных обострений в последние 12 месяцев 1 или более из этих факторов риска увеличивает риск обострений, даже если клинические симптомы хорошо контролируются 10

Факторы риска быстрого снижения функции легких Недостаточное лечение ингаляционными кортикостероидами Воздействия: курение табака; токсичные химикаты; профессиональные воздействия Исходно низкий ОФВ 1 ; хроническая гиперсекреция слизи; эозинофилия мокроты и крови Факторы риска развития побочных эффектов медикаментозной терапии Системные: частое использование оральных кортикостероидов; длительный прием, высокие дозы и/или сильнодействующие ИГКС; также прием ингибиторов Р450 Местные: высокие дозы или сильнодействующие ИГКС; неправильная техника ингаляций 11 Б. Факторы риска неблагоприятного течения астмы

Классификация по степени тяжести бронхиальной астмы В настоящее время классификация тяжести БА основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания Легкая БА – это БА, контроль которой может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые препараты) Тяжёлая БА – это БА, для контроля которой необходим большой объем терапии (например, ступень 4 или 5 по GINA) или БА, контроля над которой достичь не удается 12

13 Обострение бронхиальной астмы – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувства нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижение максимальной скорости выдоха и объема форсированного выдоха за 1 сек., причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. Обострения бронхиальной астмы

14 По степени тяжести обострение делится: (см. на сайте ЮУГМУ, каф. факультетской терапии) на легкое, средней тяжести, тяжелое и обострение, когда остановка дыхания неизбежна.

15 При легком обострении наблюдается: одышка при ходьбе, больной может лежать, разговаривает предложениями, может быть возбужден, частота дыхания увеличена, слышны умеренные, часто только при выдохе свистящие хрипы, пульс менее 100 ударов в минуту, пиковая скорость выдоха после первого введения бронхолитина в % от доджного или наилучшего индивидуального значения > 80%

16 При обострении средней тяжести: появляется одышка при разговоре, больной предпочитает сидеть, разговаривает фразами, обычно возбужден, частота дыхания увеличена, вспомогательные мышцы обычно участвуют в акте дыхания, наблюдается западение надключичных ямок, слышны громкие свистящие хрипы, пульс в минуту, может иметь место парадоксальный пульс, пиковая скорость выдоха после первого введения бронхолитина около 60-80%, парциальное давление О 2 > 60 мм рт.мт., СО 2 < 45 мм рт.ст., сатурация кислорода 91-95%.

17 При тяжелом обострении: наблюдается одышка в покое, больной сидит наклоняясь вперед, разговаривает словами, обычно возбужден, число дыханий > 30 в мин., вспомогательные мышцы обычно участвуют в акте дыхания, наблюдается западение надключичных ямок, слышны громкие свистящие хрипы, пульс > 120 ударов в минуту, часто имеется парадоксальный пульс, пиковая скорость выдоха после первого введения бронхолитина < 60% (или < 100 л/мин. или эффект длится < 2 часов), парциальное давление О 2 45 мм рт.ст., сатурация кислорода < 90%.

18 При угрозе остановки дыхания: больной заторможен или в состоянии спутанного сознания, выявляется парадоксальное движение грудной и брюшной стенок, свистящие хрипы отсутствуют, появляется брадикардия, парадоксальный пульс может отсутствовать, что позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры.

19 Суточные дозы ИГКС у взрослых Препарат Низкие суточные дозы (мкг) Средние суточные дозы (мкг) Высокие суточные дозы (мкг) Беклометазона дипропионат > > Будесонид* > > Циклесонид*80-160> > Флунизолид > >2000 Флутиказон > > Мометазона фуроат*** > > Триамцинолона ацетонид > >2000 *Показаны для применения один раз в сутки у пациентов с легкой БА.

20 Увеличивайте объем терапии до улучшения к Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроля Рассмотреть вопрос о низких дозах ИГКС Ступень I КДБА по потребности низкие дозы ИГКС Антилейкотриеновый препарат Низкие дозы теоф Ступень II КДБА по потребности низкие дозы ИГКС / ДДБА Средние или высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат (или + теофиллин замедленного высвобождения) Ступень III КДБА по потребности или низкие дозы ИГКС/формотерол Препара ты выбора Другие препараты для контроля Препара ты неотложной помощи

21 Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроля Средние или высокие дозы ИГКС / ДДБА Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат (или + теофиллин замедленного высвобождения) Ступень IV КДБА по потребности или низкие дозы ИГКС/формотерол Добавить к лечению, например, Антитела к IgE Добавить низкие дозы оральных глюкокортикостерои дов Ступень V КДБА по потребности или низкие дозы ИГКС/формотерол Примечание: КДБА – коротко действующие β 2 -агонисты; ДДБА – длительно действующие β 2 -агонисты; В отсутствие регулярной терапии ИГКС регулярное назначение КДБА и ДДБА не рекомендуется Препараты выбора Другие препараты для контроля Препараты неотложной помощи