Организация мероприятий по предупреждению передачи ВИЧ – инфекции от матери ребенку Душкина Наталия Викторовна Заместитель главного врача по медицинской части БУЗ ВО «Воронежский областной клинический центр профилактики и борьбы со СПИД»

Рост количества ВИЧ – инфицированных пациентов, увеличение доли женщин среди них, а также рост ежегодного числа родов у ВИЧ – инфицированных женщин определяют чрезвычайную актуальность профилактики передачи ВИЧ – инфекции от матери ребенку.

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (ППМР)- комплексная задача, успех которой складывается из эффективности решения следующих этапов: - первичная профилактика ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста; - ранее выявление ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста; - назначение АРТВ ВИЧ-инфицированным женщинам, планирующим беременности; - назначение АРТВ всем ВИЧ-инфицированным беременным; - выбор способа родоразрешения в зависимости от показателей ВН у женщины перед родами; - назначение АРВТ в родах; - назначение АРВТ ребенку; - консультирование матери на всем протяжении беременности, во время родов и после рождения ребенка по вопросам ППМР.

Доказано, что около 90% всех реализаций перинатальных контактов происходит в период родов. Наиболее важным фактором, влияющим на вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду и ребенку, является вирусная нагрузка (ВН) во время беременности и родов, поэтому важно достичь ее неопределенного уровня к 32 неделям беременности. Результаты эпидемиологических и клинических исследований показывают, что при ВН < 1000 копий РНК ВИЧ/мл плазмы или ND (неопределяемых уровнях ВН) вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку очень низкая.

Для своевременного выявления ВИЧ – инфекции и назначения АРВП необходимо обследовать всех беременных в установленные сроки: 1. Всех беременных – при постановке на учет по беременности, а также на сроке гестации 30 ± 2 недели; 2. беременных, не обследованных ранее во время беременности или обследованных до недели беременности - при обращении в медицинские учреждения, при поступлении на роды (экспресс-методом с дальнейшем подтверждением стандартным методом); 3. беременных, имеющих ВИЧ-инфицированных партнеров, а также беременных, употребляющих психоактивные вещества, обследовать на антитела к ВИЧ при постановке на учет, затем через 3 месяца, а также тестировать экспресс-методом ( с дальнейшим подтверждением стандартным методом) при поступлении на роды, независимо от количества исследований во время беременности. 4. Половых партнеров- однократно при постановке на учет.

При выявлении положительных результатов пациента направляют для дальнейшего обследования в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом.

Показания для назначения АРВП: 1. Всем беременным ВИЧ – инфицированным женщинам. 2. По эпидемиологическим показаниям, если беременная относится к группе высокого риска по ВИЧ – инфекции.

1-й этап. Назначение АРВП и их выбор для проведения 1-ого этапа профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку осуществляется врачом-инфекционистом Центра СПИД.

Выбор АРВП у беременных осуществляется с учетом их эффективности, безопасности для матери и ребенка, а также возможных побочных эффектов. Многолетний анализ применения АРВП при различных сроках гестации показывает безопасность большинства из них. АРВП назначают по окончании 1 триместра беременности.

АРВТ беременным должна включать не менее 3-х АРВП - 2 НИОТ +1 ИП (никавир+эпивир+калетра) - 2 НИОТ + 1 ННИОТ (никавир+эпивир+невирапин)

2-й этап. Назначение раствора ретровира внутривенно в родах показано: 1) всем ВИЧ-инфицированным женщинам независимо от наличия и схемы АРТВ: - если ВН перед родами 1000 коп/мл или неизвестна; - если ВН перед родами < 1000 коп/мл ; 2) при получении в учреждении родовспоможения положительного результата экспресс-теста на ВИЧ; 3) при наличии эпидемиологических показаний: внутривенное введение психоактивных веществ и/или незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером в последние 12 недель настоящей беременности. Женщины, начавшие принимать АРВТ во время беременности, продолжают прием всех АРВП в родах.

Естественные роды. Родоразрешение через естественные родовые пути может быть рекомендовано женщинам, получающим АРТВ во время беременности, если ВН перед родами < 1000 коп/мл. Все акушерские манипуляции, которые могут привести к нарушению целостности кожных покровов ребенка в период родов(перинео/эпизиотомия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, инвазивный мониторинг плода), должны быть строго обоснованы, не рекомендуется проведение данных процедур в рутинном порядке. Для женщин, не получивших АРТВ в период беременности, крайне нежелательна продолжительность безводного периода более 4-6 часов, так как риск инфицирования ребенка увеличивается.

Показания к операции плановое кесарево сечение: 1. ВН перед родами 1000 копий/мл; 2. ВН перед родами неизвестна; 3. настоятельно рекомендуется проведение планового КС в тех случаях, когда АРТВ не проводилась во время беременности и/или невозможно применить АРВТ в родах.

Плановое кесарево сечение (КС) с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку проводится по достижении 38 недель беременности при отсутствии признаков родовой деятельности. По акушерским показаниям родоразрешения ВИЧ-инфицированной беременной женщины путем планового и экстренного КС может проводиться на общих основаниях.

При получении отрицательного результата тестирования Есть эпидемические показания С момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ и/или половых контактов с ВИЧ – инфицированным партнером прошло менее 12 недель Антиретровирусные препараты не назначаются Нет эпидемических показаний Тактика ведения родов у беременных, не обследованных дважды во время беременности или есть показания (парентеральное употребление психоактивных в-в и/или половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером):

При получении положительного результата тестирования 1. Во время родов (при появлении родовой деятельности): – назначить женщине внутривенно капельно раствор ретровира (зидовудина) для инфузий по схеме: раствор ретровира для инфузий необходимо развести в 5% растворе глюкозы (20 мл ретровира мл 5% р-ра глюкозы = раствор концентрации 2 мг/мл). Схема введения разведенного раствора: 2 мг/кг – в течение первого часа родовой деятельности, а затем – 1 мг/кг/час до перерезания пуповины. + вирамун (невирапин) по 200 мг (1 таб. по 0,2 или 20 мл суспензии для приема внутрь) внутрь каждые 12 часов до перерезания пуповины (по возможности не позднее чем за 2-3 часа до родоразрешения). – сообщить о возникновения случая для решения вопроса по дальнейшей тактике наблюдения и лечения женщины в БУЗ ВО «ВОКЦПиБС». Тел 8(473)

NB! Женщинам с положительными или сомнительными результатами тестирования на ВИЧ – инфекцию экспресс-методом необходимо сохранять лактацию до выяснения окончательного диагноза (сцеживать грудь).

Регламентирующие документы 1. Приказ МЗ РФ от г. 606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ» 2. Клинические рекомендации (протокол лечения) МЗ РФ 2015 г. «Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку».

Спасибо за внимание!