Коматозные состояния при сахарном диабете. Кетоацидоз. Кетоацидотичешская и гипогликемичешская комы. Клиника. Диагноз. Диф. диагноз. Лечение.

Этиология Грозными осложнениями сахарного диабета являются комы : кетоацидотичешская, гиперосмолярная, гиперлактацидемичешская и гипогликемичешская. Декомпенсация сахарного диабета развивается вследствие: -неправильной диагностики заболевания; - неадекватного лечения; - нарушения режима введения инсулина; - нарушения режима питания; -повышения потребности в инсулине в случае присоединения интеркуррентных инфекционных заболеваний, физических и психических травм.

Стадии нарушения сознания при коме Стадия Название стадии Клинические признаки ІОглушенность Больной заторможенный, сознание спутанное ІІСтупор Больной легко засыпает, но доступен контакту ІІІCопор Состояние глубокого сна, который прерывается только при действии сильных раздражителей ІVІVКома Полное отсутствие сознания

Диабетичешская кетоацидотичешская кома Чаще всего наблюдается у больных с 1 типом сахарного диабета (т.е. у молодых). Развивается, как правило, медлен- но, в течение нескольких дней, недели.

Глюкоза Снижение активности гексокиназ Гликогенолиз в печени Гликоген Глюкоза Увеличение объема внеклеточной жидкости Абсолютный (у молодых) и относительный (у пожилых) дефицит инсулина Пониженная утилизация глюкозы в тканях (цикл Кребса) Нарушение утилизации белков, углеводов, жиров Продукция кетонов и Н+ (кетонемия и ацидоз) Кома β-оксимасляная кислота ацетоуксусная кислота Н + Н+Н+ Гипергликемия Нарушение реабсорбции воды и электролитов Полиурия Обезвоживание Уменьшение экскреции Н + Метаболический ацидоз Н 2 О, Сl¯, K +, глюкоза, НPO 3 ¯ Гиперосмополярность Na+ Н2ОН2О К+К+ Н+Н+ H +, Cl¯, K + Рвота ПАТОГЕНЕЗ

Диабетичешская кетоацидотичешская кома КЛИНИКА Сиптомы-предвестники: Усиление жажды. Полиурия. Тошнота, рвота, резкая слабость. Головная боль, шаткость при ходьбе. Симптомы комы: Постепенное ухудшение состояния. Апатия, слабая реакция на сильные раздражители. Исчезновение сознания. Дыхание глубокое, шумное (Куссмауля). Запах ацетона изо рта. Кожа бледная, сухая, тургор снижен. Глазные яблоки мягкие, реакция зрачков на свет слабая. Мышцы расслаблены. АД снижено, пульс частый, слабый, мягкий, сердечная недостаточность. Олиго-, анурия. На ЭКГ признаки гипокалиемии. Температура тела нормальная или снижена. Сахар крови 19,4-33,3 ммоль/л. Глюкозурия. Лейкоцитоз (40-50)*10 9 /л. Азотемия умеренная. Гипокали-, гипохлоремия, кетонемия.

Диабетичешская кетоацидотичешская кома - ЛЕЧЕНИЕ Инсулинотерапия – режим малых (6-8 ЕД каждый час) под контролем гликемии. NaCl 0,9% р-р 1000 мл; Коргликон 0,05% р-р 0,5 мл; Витамин В 6 5% р-р 2 мл; Аскорбиновая к-та 5% р-р 5 мл; Панангин 10 мл в/в капельно со скоростью 200 мл/ч. 2,5% р-р NaHCO3 в/в капельно со скоростью 200 мл/ч под контролем pH и уровня K+. Глюкоза 5% р-р 200 мл; Инсулин 2 ЕД; Панангин 10 мл в/в капельно со скоростью 200 мл/ч. Антибактериальная терапия, симптоматичешская терапия. Промывание желудка, очистительная клизма содовым раствором (удаление кетоновых тел).

Кома диабетичешская гиперосмолярная Развивается чаще у пожилых людей со ІІ типом сахарного диабета, получающих только диету или пероральные сахароснижающие препараты ; развивается медленно, в течение 1-2 недель. ПРИЧИНЫ Потеря воды ( ожоги, рвота, понос, кишечные свищи, панкреатиты, инфекционные энтериты и др.); Избыточное введение диуретиков ; ПАТОГЕНЕЗ Потеря жидкости приводит к внеклеточной и внутриклеточной гиперосмолярности. Высокая дегидратация снижает кетогенез, угнетает липолиз и высвобождение инсулина в ответ на гипергликемию. Склонность к различным гемокоагуляционным нарушениям ( ДВС - синдром, венозные и артериальные тромбозы и др.). ДИАГНОСТИКА Гипергликемия ммоль/л; глюкозурия без кетонемии; гипернатриемия; повышение содержания мочевины в крови; повышение гематокритного числа; относительный лейкоцитоз и тромбоцитоз; осмополярность крови мосм/л при норме мосм/л. Осмополярность (мосмоль/л)=2(натрий в ммоль/л +калий в ммоль/л) +гликемия(ммоль/л) +мочевина(ммоль/л) +0,03*общий белок(г/л)

Кома диабетичешская гиперосмолярная КЛИНИКА Слабость, сонливость, потеря сознания, гипертермия, судороги. Эпилептиформные припадки, парезы. Патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма и др.). Нистагм. Тургор кожи резко снижен, слизистые оболочки сухие. Глазные яблоки запавшие, мягкие. Одышка, аритмии. В крови: Глюкоза >38,9 ммоль/л. Лейкоцитоз >5*10 9 /л. Гематокрит >0,55 л/л. Na + >160 ммоль/л. Гиперхлоремия, олиго-анурия. В моче: много K +, мало Na +, глюкоза. ЛЕЧЕНИЕ Инсулинотерапия – режим малых ( ЕД каждые 2 ч) под контролем гликемии. В первые 2 ч.: NaCl 0,45% р-р мл (под контролем гематокритного числа, средняя скорость инфузии – 800 мл/ч); антикоагулянты, сердечные гликозиды, глюкокортикоиды, панангин, витамины. В последующие 2 ч.: NaCl 0,9% р-р мл (средняя скорость инфузии – 200 мл/ч); диуретики, антикоагулянты, сердечные гликозиды, панангин, витамины и др. Антибактериальная терапия, симптоматичешская терапия.

Кома гипергликемичешская молочнокислая ( лактат - ацидоз ) Развивается чаще у людей со ІІ типом сахарного диабета с ожирением, которые находятся на лечении бигуанидами. ПАТОГЕНЕЗ В норме печень способна метаболизировать около 3400 ммоль молочной кислоты в сутки. Превалирование образования молочной кислоты над ее утилизацией ; метаболический ацидоз на фоне тканевой гипоксии ; развитие явлений сердечно - сосудистой недостаточности. ДИАГНОСТИКА pH крови 2,0 ммоль/л (норма 0,4-1,4 ммоль/л); Гипер- или нормогликемия (до 14 ммоль/л); глюкозурия без кетонемии; гипернатриемия; гипокалиемия. КЛИНИКА Развивается за 1-2 суток. Сонливость. Тошнота, рвота. Дыхание Куссмауля (без запаха ацетона). Ггипотермия. Быстро прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность с нарушением сократительной функции миокарда. Стенокардия. Коллапс.

Кома гипергликемичешская молочнокислая ( лактат - ацидоз ) ЛЕЧЕНИЕ Инсулинотерапия – режим малых ( ЕД каждые 2 ч) под контролем гликемии. 2,5% р-р NaHCO 3 в/в капельно со скоростью 200 мл/ч под контролем pH и уровня K +. 1% р-р метиленового синего из расчета 2,5-5 мг/кг в/в струйно медленно. Гидрокортизон мг или преднизолон мг. Аскорбиновая к-та 5% 10 мл в/м, в/в. Кокарбоксилаза, сердечные средства. Антибактериальная терапия, симптоматичешская терапия.

Кома гипогликемичешская ПРИЧИНЫ Передозировка инсулина, Нарушение режима питания, прием алкоголя, чрезмерное физическое напряжение. Голодание, гиперсекреция инсулина ( инсулома ). КЛИНИКА Сиптомы-предвестники: страх, тревога, ощущение сильного голода, головокружение, обильное по тоотделение, тошнота, снижение АД, тахикардия, резкая бледность. Симптомы комы: возбуждение, зрительные и слуховые галлюцинации, парестезии, преходящая диплопия. Тонико-клонические судороги. Разобщенные движения глазных яблок. Двусторонний симптом Бабинского. Арефлексия. Обильное по то- и слюноотделение. Тонус глазных яблок не изменен. Зрачки узкие, реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы отсутствуют. Дыхание поверхностное. АД снижено. Брадикардия. Гипогликемия. ПАТОГЕНЕЗ Энергетический голод мозга вследствие снижения содержания глюкозы в крови.

Кома гипогликемичешская - ЛЕЧЕНИЕ мл 40% р-ра глюкозы в/в струйно. Преднизолон 30 мг в/м. Глюкагон (Глюка Ген п/к, в/м, в/в 1 мг (1 мл) для взрослых или 0,5 мг (0,5 мл) для детей). Адреналин 0,1% 1 мл п/к Для профилактики отека мозга в/в 10 мл 10% р-ра NaCl или 5-10 мл 25% р-ра магния сульфата или в/в капельно 15% (20%) р-р маннита 0,5-1 г/кг. Оксигенотерапия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Признаки Кетоацидоти- чешская кома Гиперосмо- лярная кома Молочнокислая кома Гипогликемиче- ская кома Предвестники Общая слабость, рвота, сухость во рту Общая слабость, вялость, судороги Тошнота, рвота, боль в мышцах Чувство голода, тремор, потливость, диплопия Развитие комы Постепенное (до 1 недели) Постепенное (до 3 сут) Быстрое (1-2 сут) Очень быстрое (5-10 мин) Особенности прекоматозного состояния Постепенная утрата сознания Вялость, сознание сохраняется долго Стенокардия Возбуждение Дыхание КуссмауляЧастое поверхностное Куссмауля Норма

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ( продолжение ) Признаки Кетоацидоти- чешская кома Гиперосмо- лярная кома Молочнокислая кома Гипогликемиче- ская кома Пульс Частый Частый или нормальный Артериальное давление Снижено Резко снижено Повышено, затем понижено Температура тела Норма или повышена Норма Снижена Норма Кожа Сухая, тургор умеренно снижен Сухая, тургор резко снижен Сухая, тургор умеренно снижен Влажная, тургор норма Тонус глазных яблок Снижен Резко снижен СниженНорма Диурез Поли-, затем олигурия Олигоурия, анурия Олигоурия, анурия Норма Гликемия, ммоль/л

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ( продолжение ) Признаки Кетоацидоти- чешская кома Гиперосмо- лярная кома Молочнокислая кома Гипогликемиче- ская кома Глюкозуриявысокая низкая Нет Кетонемия Повышена Норма Кетонурия Высокая ОтсутствуетРедко Отсутствует Натриемия НормаВысокая Норма Калиемия Снижена Повышена Норма Азотемия Норма Норма или повышена Норма Щелочной резерв Снижен или отсутствует Норма СниженНорма Прочие признаки --Гиперосмо- полярность Гиперлакта- цидемия Лечение инсулином