Новое немецкое руководство по качеству диагностики и лечения рака предстательной железы KEH BerlinUrologie KEH BerlinUrologie проф.П.Альтхаус проф.П.Альтхаус Berlin 2015

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В ФРГ Инциденция в 25,4% самое частое раковое заболеваниеg у мужчин новых заболеваний ежегодно средний возраст заболеваний 69 лет Проблема: Демографическое развитие (37% мужчин старше 60 лет) ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В ФРГ Инциденция в 25,4% самое частое раковое заболеваниеg у мужчин новых заболеваний ежегодно средний возраст заболеваний 69 лет Проблема: Демографическое развитие (37% мужчин старше 60 лет)

Каждый 6-й мужчина после 50 лет заболевает раком предстательной железы = в год Но умирает от рака предстательной железы только каждый 33! = в год Расходы на лечение в 2002 в ФРГ = 1,2 миллиарда Евро ! Каждый 6-й мужчина после 50 лет заболевает раком предстательной железы = в год Но умирает от рака предстательной железы только каждый 33! = в год Расходы на лечение в 2002 в ФРГ = 1,2 миллиарда Евро ! Э П И Д Е М И О Л О Г И Я

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В ФРГ Смертность: 10,1% от всех раковых заболеваний у мужчин (3 место) смертельных случаев ежегодно ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В ФРГ Смертность: 10,1% от всех раковых заболеваний у мужчин (3 место) смертельных случаев ежегодно

Раняя диагностика Эпидемиология Диагностика Терапия Последующий уход Положения-S3 по карциноме простаты Рекомендации по образу жизни

Что такое положения S3? Помощь в принятии врачебных решений Рекомендации к действию на основе лучших доступных на настоящий момент медицинских знаний Отсутствие положения: в обоснованных ситуациях необходимы отклонения

Настоятельно рекомендуется N = 111 B 0 Высококачественные доказательства (LOE 1) должно следует возможно Рекомендуется N = 37 Хорошие доказательства (LOE 2) Открыто N = 27 Слабые доказательства (LOE 3 / 4) Факторы, уменьшающие или увеличивающие степень рекомендации : клиническая релевантность этические аспекты, предпочтения пациентов Последовательность и эффективность исследований Применимость к целевой группе пациентов Осуществимость в повседневной медицинской помощи Степень доказательств определяет степень рекомендации

Классификация положений Экспертное мнение без систематической обработки литературы и без принятия решений по установленным правилам Систематический поиск литературы или Установленный и прозрачный процесс принятия решений S1 S2 S3 Междисциплинарная работа Систематическая обработка и оценка литературы Отрегулированный процесс принятия решений Степень рекомендации складывается из методического качества литературы

Определение PSA для ранней диагностики рака предстательной железы является драгоценным инструментом если !!! очень тщательно относиться к результатам Определение PSA для ранней диагностики рака предстательной железы является драгоценным инструментом если !!! очень тщательно относиться к результатам PSA

В рамках ранней диагностики рака предстательной железы строго рекомендуется применять апробированные и сертифицированные методы определения В рамках ранней диагностики рака предстательной железы строго рекомендуется применять апробированные и сертифицированные методы определения PSA

Ранняя диагностика с помощью PSA обнаруживает карциномы, которые без этого никогда не обнаруживались и не нуждались в лечении Ранняя диагностика с помощью PSA обнаруживает карциномы, которые без этого никогда не обнаруживались и не нуждались в лечении PSA

Вследствие определения PSA обнаруживаются карциномы простаты, которые в течение жизни никогда бы не диагностировались Вследствие определения PSA обнаруживаются карциномы простаты, которые в течение жизни никогда бы не диагностировались PSA Рост заболеваемости в в 4,8 раз

При подозрительных цифрах PSA надо исключить другие факторы, которые тоже могут повысить PSA и требуют повторного определения При подозрительных цифрах PSA надо исключить другие факторы, которые тоже могут повысить PSA и требуют повторного определения PSA

PSAPSA При PSA > 2 нг/мл рекомендуется контроль ежегодно При PSA > 2 нг/мл рекомендуется контроль ежегодно При PSA < 2 нг/мл рекомендуется контроль каждые два года При PSA < 2 нг/мл рекомендуется контроль каждые два года

Ранняя диагностика DRE TRUS DRE TRUS + подозрительно + + подозрительно + PSA 8 – 12 проб PSA 8 – 12 проб биопсии DRE TRUS DRE TRUS + подозрительно + + подозрительно + PSA 8 – 12 проб PSA 8 – 12 проб биопсии PCAPCA

Нет диагноза без гистологического подтверждения РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В а ж н оВ а ж н оВ а ж н оВ а ж н о

Биопсия предстательной железы П о к а з а н и я контролируемые цифры PSA > 4 нг / мл подозрительный результат трансректального исследования подозрительное повышение PSA Биопсия предстательной железы П о к а з а н и я контролируемые цифры PSA > 4 нг / мл подозрительный результат трансректального исследования подозрительное повышение PSA

Биопсия предстательной железы М е т о д и к а под трансректальным ультразвуковым контролем дополнительно нужна биопсия пальпаторно подозрительных очагов как правило, надо забрать от тканевых цилиндров Биопсия предстательной железы М е т о д и к а под трансректальным ультразвуковым контролем дополнительно нужна биопсия пальпаторно подозрительных очагов как правило, надо забрать от тканевых цилиндров

Биопсия предстательной железы Надо провести под профилактическим применением антибиотиков Рекомендуется инфильтративная перипростатическая анестезия Биопсия предстательной железы Надо провести под профилактическим применением антибиотиков Рекомендуется инфильтративная перипростатическая анестезия

Биопсия предстательной железы Повторная биопсия High-Grade PIN Atypical Small Acinar Proliferation (ASAP) Подозрительные цифры PSA в динамике Биопсия предстательной железы Повторная биопсия High-Grade PIN Atypical Small Acinar Proliferation (ASAP) Подозрительные цифры PSA в динамике

Стандартизация биопсии PCA

T N M G PSADRUTRUSSonographie Skelettszintigraphie Skelettszintigraphie CT, MRT, PET CT, MRT, PETPSADRUTRUSSonographie Skelettszintigraphie Skelettszintigraphie CT, MRT, PET CT, MRT, PET от 8 до 12 проб биопсий от 8 до 12 проб биопсий Печень, Печень, Почки, Почки, Мочевой Мочевой пузырь пузырь Печень, Печень, Почки, Почки, Мочевой Мочевой пузырь пузырь PROSTATAKARZINOM - DIAGNOSTIK

Дополнительная диагностика КТ или MРT: PSA > 10 нг/мл Gleason 8 pT3 - 4 Скелетная сцинтиграфия: PSA 20 нг/мл Gleason 8 pT3 - 4 Боли в костях ПЭT/КT: при рецидиве рака после лечения PSA после операции: > 1 нг/мл PSA после лучевой терапии: > 2 нг/мл Дополнительная диагностика КТ или MРT: PSA > 10 нг/мл Gleason 8 pT3 - 4 Скелетная сцинтиграфия: PSA 20 нг/мл Gleason 8 pT3 - 4 Боли в костях ПЭT/КT: при рецидиве рака после лечения PSA после операции: > 1 нг/мл PSA после лучевой терапии: > 2 нг/мл

PCa Стадии опухоли Стадии опухоли (по международной классификации UICC) Стадии T1-2 N0 M0 означают локально-ограниченную Стадии Т3-4 N0 M0 означают локально-распространённую карциному Стадии N1-3 и/или M1 означают распространённую или метастазирующую карциному простаты Стадии T1-2 N0 M0 означают локально-ограниченную Стадии Т3-4 N0 M0 означают локально-распространённую карциному Стадии N1-3 и/или M1 означают распространённую или метастазирующую карциному простаты

Стратификация по риску Низкий риск:PSA 10 нг/мл Gleason 6 pT1c – 2a Средний риск:PSA > 10 нг/мл Gleason = 7 pT2b Высокий риск:PSA > 20 нг/мл Gleason > 8 pT2c – 3c Стратификация по риску Низкий риск:PSA 10 нг/мл Gleason 6 pT1c – 2a Средний риск:PSA > 10 нг/мл Gleason = 7 pT2b Высокий риск:PSA > 20 нг/мл Gleason > 8 pT2c – 3c

PCAPCA Лечение Лечение Главная проблема : « Лечение рака возможно, если это необходимо и необходимо, если это нужно ». W. F. WHITMORE Cancer 67, 1091 (1991) Главная проблема : « Лечение рака возможно, если это необходимо и необходимо, если это нужно ». W. F. WHITMORE Cancer 67, 1091 (1991)

Методы лечения Ждать и наблюдать Активное наблюдение Оперативное лечение Лучевая терапия Комбинированное оперативное и лучевое лечение Гормонотерапия Химиотерапия Обезболивающая терапия РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Новые познания Независимо от того, лечить или не лечить, 10-летняя выживаемость больных раком предстательной железы с низким профилем риска составляет > 90 % > 90 % PCA

Стратегии при локально ограниченном РПЖ Гормонотерапия Активный контроль Лучевая терапия Операция Внимательное ожидание

Различие АК/ВО активный контрольActive Surveillance (активный контроль) Откладывание лечебной терапии внимательное ожиданиеWatchful Waiting (внимательное ожидание ) Наблюдение с возможным лечением при симптомах

Ждать и наблюдать РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Возраст > 75 лет Рак 2 из 10 цилиндров биопсии Gleason < 6 PSA 2 нг / мл выше возрастной нормы Возраст > 75 лет Рак 2 из 10 цилиндров биопсии Gleason < 6 PSA 2 нг / мл выше возрастной нормы

Метод активного контроля В течение первых двух лет опухоль должна контролироваться каждые три месяца с помощью определения ПСА и DRU. В случае стабильного показателя ПСА, обследование проводится раз в шесть месяцев. Биопсии проводятся каждые месяцев.

PSA 10 нг/мл Gleason 6 T1c - T2a Опухоль в 2-х цилиндрах от 10-ти проб биопсии 50% опухоли в цилиндрах биопсии Продолжительность жизни > 10 Jahre Наблюдение:PSA + DRU: каждые 3 месяца повторная биопсия через 12 месяцев Переход к активному лечению: удвоение PSA < 3 лет Gleason при повторной биопсии > 6 PSA 10 нг/мл Gleason 6 T1c - T2a Опухоль в 2-х цилиндрах от 10-ти проб биопсии 50% опухоли в цилиндрах биопсии Продолжительность жизни > 10 Jahre Наблюдение:PSA + DRU: каждые 3 месяца повторная биопсия через 12 месяцев Переход к активному лечению: удвоение PSA < 3 лет Gleason при повторной биопсии > 6 РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Активное наблюдение

Метод активного контроля - доказательства -

Терапия при локально ограниченном РПЖ Пациенты с локально ограниченным РПЖ, для которых применимо местное лечение, должны быть проинформированы не только о таких методах лечения, как радикальная простатэктомия, лучевая терапия и брахитерапия, но и об активном контроле (Active Surveillance)

Оперативные методы Радикальная посадилённая простатовезикульэктомия GЛапароскопическая тазовая лимфаденэктомия с комбинацией тотальной промежностной простатовезикульэктомии G Лапароскопическая Лапароскопическая внутрибрюшинная радикальная простатовезикульэктомия Лапароскопическая внебрюшинная простатовезикульэктомия PCAPCA

10- летняя выживаемость больных 84% 10- я выживаемость свободно от опухоли 76% 10- летняя выживаемость больных 84% 10- я выживаемость свободно от опухоли 76% Проблемы : большая, сложная операция 80 % эректильная дисфункция 10 % недержание мочи 8 % стриктуры Проблемы : большая, сложная операция 80 % эректильная дисфункция 10 % недержание мочи 8 % стриктуры Оперативное лечение Отдалённые результаты после радикальной операции стадии Т 1- Т 2 Отдалённые результаты после радикальной операции стадии Т 1- Т 2

PCa Локальная терапия локально-ограниченной карциномы простаты Локальная терапия локально-ограниченной карциномы простаты РП – это оптимальный вариант хирургического лечения при клинически локально-ограниченной карциноме простаты всех групп риска Радикальная простатэктомия (РП):

Лечение местно распространённого рака Радикально простатэктомия является первичным звеном в лечении местно распространённого рака Лечение местно распространённого рака Радикально простатэктомия является первичным звеном в лечении местно распространённого рака РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лечение местно распространённого рака После радикальной простатэктомии в стадиях Т3 примерно половина больных нуждаются в дополнительной гормоно или лучевой терапии Лечение местно распространённого рака После радикальной простатэктомии в стадиях Т3 примерно половина больных нуждаются в дополнительной гормоно или лучевой терапии РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

PCa Адьювантная перкутанная лучевая терапия Адьювантная перкутанная лучевая терапия 1 1 Адьювантная перкутанная лучевая терапия является постоперативным лечением PT (60-64 Gy) после радикальной простатоэктомии, в случае если показатель ПС не достиг нулевого уровня Адьювантная перкутанная лучевая терапия является постоперативным лечением PT (60-64 Gy) после радикальной простатоэктомии, в случае если показатель ПС не достиг нулевого уровня

PCa Адьювантная перкутанная лучевая терапия Адьювантная перкутанная лучевая терапия При стадии опухоли pT3pN0 с позитивным краевым контуром Пациентам со стадией опухоли pT3 и негативным краевым контуром, но с другими факторами риска (инфильтрация в семенные пузырьки) При стадии опухоли pT2 с позитивным краевым контуром можно предложить адьвантную РТ При стадии опухоли pT3pN0 с позитивным краевым контуром Пациентам со стадией опухоли pT3 и негативным краевым контуром, но с другими факторами риска (инфильтрация в семенные пузырьки) При стадии опухоли pT2 с позитивным краевым контуром можно предложить адьвантную РТ 2 2

PCa Терапия карциномы простаты Терапия карциномы простаты с позитивными лимфоузлами После радикальной простатоэктомии с гистологически подтверждёнными лимфоузлами пациенту назначается адьювантная гормонотерапия, не менее двух, а лучше более трёх лет

Лучевая терапия Лучевая терапия постоянно улучшается и является альтернативой оперативному лечению 10-летняя выживаемость больных 74% ! 10-я выживаемость свободно от опухоли 68% 10-летняя выживаемость больных 74% ! 10-я выживаемость свободно от опухоли 68% Проблема: PSA

3 D - конформальная лучевая терапия LDR - брахитерапия HDR - брахитерапия IMRT 3 D - конформальная лучевая терапия LDR - брахитерапия HDR - брахитерапия IMRT М Е Т О Д ЫМ Е Т О Д ЫМ Е Т О Д ЫМ Е Т О Д Ы РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Интерстициальная LDR - монотерапия показана для лечения местно ограниченного рака предстательной железы с низким профилем риска Интерстициальная LDR - монотерапия показана для лечения местно ограниченного рака предстательной железы с низким профилем риска LDR - БРАХИТЕРАПИЯ

T1a - T2a Меньше 7 по Gleason PSA < 10 нг/мл Объём простаты < 60 мл max. Uroflow > 15 мл/сек T1a - T2a Меньше 7 по Gleason PSA < 10 нг/мл Объём простаты < 60 мл max. Uroflow > 15 мл/сек Брахитерапия П о к а з а н и яП о к а з а н и я П о к а з а н и яП о к а з а н и я

3-мерное комформальное наружное облучение 3-мерное комформальное наружное облучение Брахитерапия (125 J; 103 Pd) Брахитерапия Суммарная доза : Gy Суммарная доза : Gy Единичная доза : 1,2 Gy/ день GD = ED Длительность : 6 недель Длительность : 1 час Суммарная доза : Gy Суммарная доза : Gy Единичная доза : 1,2 Gy/ день GD = ED Длительность : 6 недель Длительность : 1 час Лучевая терапия

Поздние осложнения лучевой терапии Потеря потенции 50 % Кишечное кровотечение 15 % Повреждение мочевого пузыря после облучения 3 % PCA

Обследование после радикальной операции или лучевой терапии Только определение PSA у асимитоматических больных после операции:1-й год: каждые 3 месяца PSA 2-5 год: каждые 6 месяцев PSA с 5-го года:1 раз в год PSA после лучевой терапии: 1-й год: каждые 6 месяцев PSA 2-5 год: каждые 6 месяцев PSA с 5-го года: 1 раз в год PSA Только определение PSA у асимитоматических больных после операции:1-й год: каждые 3 месяца PSA 2-5 год: каждые 6 месяцев PSA с 5-го года:1 раз в год PSA после лучевой терапии: 1-й год: каждые 6 месяцев PSA 2-5 год: каждые 6 месяцев PSA с 5-го года: 1 раз в год PSA РАК ПРОСТАТЫ

Cost comparison (US-Dollar) YearRT RP RARP BT AS

PCa Другие интервенционные методы Другие интервенционные методы Гипертермия не должна применяться Высоко фокусированный ультразвук не показан Криотерапия не должна применяться Гипертермия не должна применяться Высоко фокусированный ультразвук не показан Криотерапия не должна применяться

Характеристика Паллиативно Риск побочных действий Гормонотерапия сразу же замедляет прогресс заболевания, но не продлевает выживаемость Характеристика Паллиативно Риск побочных действий Гормонотерапия сразу же замедляет прогресс заболевания, но не продлевает выживаемость ГОРМОНОТЕРАПИЯ

ГОРМОНОТЕРАПИЯ В и д ы Двухсторонняя орхиэктомия LHRH - аналоги LHRH – антагонисты Антиандрогены В и д ы Двухсторонняя орхиэктомия LHRH - аналоги LHRH – антагонисты Антиандрогены

ГОРМОНОТЕРАПИЯ П р и ме н е н и е Сразу Отсрочено Постоянно Интермитирующий П р и ме н е н и е Сразу Отсрочено Постоянно Интермитирующий

ГОРМОНОТЕРАПИЯ - сразу PSA > 50 нг/мл Время удвоения PSA < 12 месяцев ДГПЖ обструктивной формы PSA > 50 нг/мл Время удвоения PSA < 12 месяцев ДГПЖ обструктивной формы PSA < 50 нг/мл Время удвоения PSA > 12 месяцев Нет ДГПЖ обструктивной формы PSA < 50 нг/мл Время удвоения PSA > 12 месяцев Нет ДГПЖ обструктивной формы ГОРМОНОТЕРАПИЯ - отсрочено

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Перкутанная лучевая терапия при: угрожающей параплегии повышенном риске переломов болях в костях, несмотря на обезболивающую терапию Радионуклиды при множественных костных метастазах и неудовлетворительной обезболивающей терапии Перкутанная лучевая терапия при: угрожающей параплегии повышенном риске переломов болях в костях, несмотря на обезболивающую терапию Радионуклиды при множественных костных метастазах и неудовлетворительной обезболивающей терапии Лечение костных метастазов

ГОРМОНОНЕЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Характеристика Постоянное повышение PSA на фоне гормональной терапии Концентрациятестостерона < 50 нг/мл Характеристика Постоянное повышение PSA на фоне гормональной терапии Концентрациятестостерона < 50 нг/мл

Куда идет направление

CAPRA-SCORE Показатели Цифры Балл PSA нг/мл 2,0 – 6,00 6,1 – 10,01 10,1 – 20,02 20,1 – 30,03 > 304 Gleason-Score1 – 3 / – 3 / 4 – 51 4 – 5 / 1 – 53 pT cT1 / cT20 cT3a1 Положительные биопсии< 34 %0 34 %1 Возраст<

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Баллы по CAPRAЛечение 0 – 2Активное наблюдение 3 – 4Операция или облучение 5 – 6Операция и/или облучение + гормонотерапия 7 – 10Гормонотерапия Баллы по CAPRAЛечение 0 – 2Активное наблюдение 3 – 4Операция или облучение 5 – 6Операция и/или облучение + гормонотерапия 7 – 10Гормонотерапия Новые терапевтические рекомендации

" Определение: Сеть квалифицированных и сертифицированных интердисциплинарных и межотраслевых учреждений, обладающих всеми необходимыми методами диагностики лечения" Сертифицированные центры

Сертифицированный компетентный центр по простате Сертифицированный компетентный центр по простате Врачи общей практики Урологи Патологи Радиоонкологи Клубы по интересам Терапевтические онкологи Реабилитация Нуклеарная медицина Диагностическая радиология