Холтеровское мониторирование ЭКГ - современные аспекты применения Доцент д.м.н А.С. Аксельрод Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ПМГМУ им. И.М. Сеченова

Норман Джеффри Холтер (Norman Jefferis Holter), американский инженер, изобретатель, физик, химик. 1937, после окончания Кэрролльского колледжа получил степень магистра физики в Калифорнийском университете и степень магистра химии (Университет Южной Калифорнии) работал в бюро военно-морского кораблестроения США, изучая физику океанских волн. Участвовал в испытаниях атомной бомбы на атолле Бикини составление карты радиоактивных осадков последствий ядерных испытаний США и СССР, участник исследований водородной бомбы 1947 – формулировка идеи о непрерывной регистрации ЭКГ на фоне активного движения пациента Из истории развития метода

Норман Джеффри Холтер, 1947 г., открытие фонда Holter Research Foundation: …Я подбираю камень у основания горы Хелена, отдаю его на анализ в химическую лабораторию и получаю ответ: 37% цинка, 11% свинца... И я делаю вывод: вся гора Хелена имеет именно такой минеральный состав. Но это же смешно! Разве можно с уверенностью судить о целом по крошечной его части?! А ведь именно этим вы занимаетесь, снимая стандартную электрокардиограмму. На плёнку записывается комплексов, в то время как за сутки сердце сокращается раз. Вы смотрите на 12 из них и говорите: О, Вы совершенно здоровы или Хм, Вы очень больной человек; не курите, пожалуйста». Но разве жизнь состоит только в неподвижном возлежании? А как насчёт лыжников и парашютистов? Людей, поедающих завтрак, обед и ужин (один сытнее другого)? Спускающихся по лестнице? Напивающихся до скотского состояния?.. Всё это остаётся за кадром, когда лежишь на кушетке… Из истории развития метода

1947 г: опытный образец весом 40 кг 1952 г: опытный образец весом 1 кг 1961 г: журнал Science,США «Новый метод исследования сердца. Практическое использование длительной электрокардиографии у пациентов в активном периоде» 1962 г: первые клинические испытания Из истории развития метода

Современные регистраторы суточной ЭКГ

Варианты регистраторов По количеству каналов: 2-, 3- и 12-канальные По совместимости: регистраторы ЭКГ, комбинированные регистраторы ЭКГ и АД По количеству опций: от минимально необходимой до «развернутой профессиональной» комплектации (ВСР, дисперсия QT, index apnea, турбулентность)

2 канала или 3 канала?

12-канальное суточное мониторирование ЭКГ

Стандартный набор опций программного обеспечения

Дополнительные возможности ХМ Вариабельность сердечного ритма (временной и частотный анализ) Дисперсия QT Турбулентность Апноэ индекс

МЕТОД РАСПОЗНАВАНИЯ, ВЫДЕЛЕНИЯ И АНАЛИЗА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ RR-ИНТЕРВАЛОВ МЕТОД ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛЯЦИИ МЕТОД ОЦЕНКИ РЕАКЦИИ ОТДЕЛОВ ВНС В ОТВЕТ НА ЛЮБОЕ ВНЕШНЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ОТРАЖАЕТ АДАПТАЦИОННУЮ РЕАКЦИЮ ОРГАНИЗМА ВЫЯВЛЯЕТ СИНУСОВУЮ АРИТМИЮ И ОТРАЖАЕТ ПРОЦЕССЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ КОНТУРОВ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА Вариабельность сердечного ритма

ОЦЕНКА ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА ПО СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ СИНУСОВОЙ АРИТМИИ

Вариабельность сердечного ритма ВЕЛИЧИНАЕДИНИЦЫПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ SDNNмс Стандартное отклонение всех NN-интервалов SDANNмс Стандартное отклонение средних значений NN-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи RMSSDмс Квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними NN-интервалами Индекс SDNN мс Среднее значение стандартных отклонений NN-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи SDSDмс Стандартное отклонение разностей между соседними NN- интервалами NN50 Количество пар соседних NN-интервалов, различающихся более чем на 50 мс, в течение всей записи. Возможны три варианта вычислений: подсчет всех таких пар или подсчет только пар, в которых или первый интервал длиннее второго, или наоборот pNN50%Значение NN50, деленное на общее число NN-интервалов Триангулярн. индекс ВСР Общее количество NN-интервалов, деленное на высоту гистограммы всех NN-интервалов с шагом 7,8 мс (1/128 мс).

Вариабельность сердечного ритма

СПЕКТРАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РИТМОГРАММЫ HF Высокие частоты LF Низкие частоты VLF Очень низкие частоты Отражают парасимпатическую активность (15-25%) Отражают симпатическую активность (35-40%) Отражают гуморальное звено регуляции ВНС ? (15-30%) по Жемайтите, 1982, с изменениями

Вариабельность сердечного ритма ОЦЕНКА ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА ПО СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ СИНУСОВОЙ АРИТМИИ

Дисперсия QT

Турбулентность ритма ТР – изменение ритма, развивающееся в ответ на возникающую тахиаритмию и заключающееся в краткосрочных колебаниях ЧСС механизм: барорефлекторная компенсация гемодинамических изменений служит для оценки риска ВСС у пациентов с желудочковыми нарушениями сердечного ритма

Параметры турбулентности Турбулентность начала «on set»(ТО) – отражает короткий (несколько циклов) период синусовой тахикардии после экстрасистолы Турбулентность «slope» (TS) – наклон, отражающий 2-й период (брадикардии). К сек ЧСС возвращается к исходной Рассчитываются разница сумм интервалов комплексов до и после экстрасистолы (в%) Нет общепринятых стандартов интерпретации

Дополнительные возможности: index apnea У пациентов с ожирением часто выявляются ангинозные боли аритмии и блокады артериальная гипертензия храп и периоды апноэ во сне Абсолютные показания к кардио-респираторному мониторированию

Чаще всего мы регистрируем следующие варианты нарушений ритма и проводимости брадиаритмии (иногда – со значительными паузами) СА и АВ блокады желудочковые экстрасистолы (часто – куплеты, триплеты и пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии) фибрилляция предсердий (короткие и продолжительные пароксизмы) Дополнительные возможности: index apnea

Дыхательная аритмия и респираторная альтернация Expiration InpirationExpiration

Пациентка С., 65 лет: преморбидное ожирение и желудочковые нарушения ритма во сне

Пациентка С., 65 лет: index apnea 6.14

Та же пациентка: паузы на фоне дыхательной брадиаритмии

Возможности суточного мониторирования ЭКГ Варианты патологии, часто регистрируемой при суточной регистрации ЭКГ

Синдром слабости синусового узла

Больная П., 75 лет: после приема 40 м обзидана

Больной Г., 68 лет: АВ блокада 1 и 2

Тот же пациент: АВ блокада 3 степени

АВ блокада 2 степени или блокированные экстрасистолы?

АВ блокада 3 степени?

Тот же пациент: распределение пауз по часам

Пациент Л., 2002 г

Пациент Л., 2004 г

Пациент Л., 2007 г

Пациент Л., 2011 г.

Больной Р., 82 лет: синкопальные состояние на фоне приема 5 мг конкора

Тот же пациент

Готовность к синдрому Фредерика

Преходящая частот зависимая блокада по системе Гиса

Морфология экстрасистолии

Аберрация проведения по системе Гиса без частот зависимости

Желудочковый куплет?

Дигиталисная интоксикация

Позиционные изменения на фоне аберрации проведения по системе Гиса

Желудочковая эктопическая активность

Больная Г., 63 лет: жалобы на приступы головокружения

Основные задачи холтеровского мониторирования 1. Выявление нарушений сердечного ритма и проводимости, их распределение по часам (до 72 часов) 2. Выявление динамики ST-T (12-канальное суточное мониторирование ЭКГ) 3. Оценка эффективности антиаритмической и антиангинальной терапии 4. Выявление побочных эффектов терапии (нарушение АВ и СА проводимости, дисперсия QT) 5. Выявление риска апноэ во сне

Основные вопросы, которые задает себе врач при проведении холтеровского мониторирования 1. Какую информацию я хочу получить от этой регистрации? 2. Стоит ли начинать прием нового лекарственного препарата во время холтеровского мониторирования? 3. Стоит ли отменять лекарственный препарат во время исследования? 4. Насколько привычными были условия мониторирования для данного пациента? 5. Стоит ли продолжить мониторирование ЭКГ до часов?