Возможности холтеровского мониторирования в выявлении пациентов с высоким риском синдрома сонных апноэ Доцент Аксельрод А.С. Первый МГМУ им. И.М. Сченова г. Екатеринбург, 30 сентября 2015 г

Желудочковые аритмии Внезапная сердечная смерть в кардиологической практике Значимые паузы Высокий риск ВСС

Мы всегда хотим определить риск ВСС, желательно с использованием единственного метода исследования с высокой специфичностью высокой чувствительностью низкой стоимостью Что бы мы хотели получить от нового программного обеспечения?

Ответ на этот вопрос зависит от возраста пациента профиля стационара Среднестатистический пациент стационара: кто он? В зависимости от ответа на этот вопрос врач выбирает различные варианты программного обеспечения для анализа холтеровской регистрации

В нашей клинике кардиолог обследует и назначает терапию пациентам с тремя основными поводами госпитализации: боли в области сердца нарушения сердечного ритма и проводимости подъемы АД Многие из них страдают ожирением и храпом (50-70% в течение последних 5 лет) Среднестатистический пациент стационара: кто он?

Зачем мы их обследуем Многие из них страдают ожирением и храпом Многие из них имеют кардиологические симптомы, прежде всего связанные с апноэ сна

Апноэ сна – состояние при котором пациент периодически перестает дышать более чем на 10 секунд во время сна Выделяют два основных типа апноэ сна: обструктивное апноэ сна, наиболее часто встречающийся тип, связанный с коллапсом мышц гортани (OSAS) центральное апноэ сна, связанный с отсутствием регулярного сигнала, поступающего из мозга к дыхательным мышцам (CSAS) Апноэ: что это?

Факторами риска обструктивного апноэ сна являются: избыточный вес большая окружность шеи (короткая или толстая шея) АГ сужение дыхательных путей курение мужской пол и возраст старше 65 лет Факторы риска OSAS

Отсутствие дыхания ночью: насколько серьезна проблема? ДА: Апноэ сна – серьезный медицинский симптом с потенциально опасными осложнениями

Апноэ: высокий риск внезапной смерти? Очень простая связь: апноэ сна и аварии сонливость в дневные часы большое количество аварий постоянный прерывистый сон

Апноэ: высокий риск внезапной СЕРДЕЧНОЙ смерти? Чаще всего мы регистрируем у таких пациентов следующие варианты нарушений сердечного ритма и проводимости брадиаритмии в ночные часы (иногда – со значимыми паузами) СА и АВ блокады (часто – со значимыми паузами) желудочковая экстрасистолия (часто – куплеты, триплеты) желудочковая тахикардия фибрилляция предсердий (короткие и продолжительные пароксизмы)

Пациенты с обструктивным апноэ сна имеют высокий риск внезапной смерти как за счет кардиальных, так и за счет некардинальных причин Апноэ: каковы реальные риски?

Апноэ: жалобы родственников и пациентов храп остановки дыхания, после которых пациент начинает дышать снова подъемы АД в ночные и утренние часы (СМАД) боли в области сердца аритмии избыточный вес нарушения памяти утренняя сонливость «клевки носом» в течение дня депрессивные состояния никтурия

ожирение храп сонливость АГ боли в области сердца аритмии и блокады на ЭКГ Традиционная стратегия обследования в Клинике кардиологии мы предлагаем провести пациенту кардио-респираторная мониторирование Храп +сонливость + ожирение – наиболее частые показания для мониторирования

Стандартное обследование: кардио-респираторная мониторирование Доктор А.Д. Пальман обследует таких пациентов при подозрении на апноэ сна. Кардиореспираторное мониторирование включает: носовой поток сатурация (пульсоксиметрия) храп ЧСС дыхательные движения

Events of apnoe desaturations snoring respiratory movements HR varies Стандартное обследование: кардио-респираторная мониторирование

Стандартное обследование: показания к CPAP терапии По результатам кардио-респираторного мониторирования для верификации апноэ сна рассчитывается индекс апноэ-гипопноэ (IAH): количество респираторных событий в час

Стандартное обследование: показания к CPAP терапии Респираторные события, на основании которых рассчитывается индекс апноэ-гипопноэ: Апноэ – снижение пика дыхательного потока на не менее, чем 90% на 10 сек или дольше Гипопноэ – снижение назального дыхательного потока не менее, чем на 30% на 10 сек или дольше со снижением сатурации более 4%

Стандартное обследование: показания к CPAP терапии На основании значения IAH доктор Пальман принимает решение о необходимости СРАР терапии (Continuous Positive Airway Pressure) в двух случаях IAH > 20 IAH > 5 +значимые симптомы

Кардиореспираторное мониторирование: возможности метода Кардиореспираторное мониторирование и полисомнография (расширенный вариант исследования) являются « золотым стандартом » диагностики OSAS Метод обладает высокой чувствительностью высокой специфичностью

Кардиореспираторное мониторирование: ограничения метода Для метода характерно сложность интерпретации и необходимость специалиста-апнолога необходимость специального оборудования высокая стоимость для пациента Мы обычно рекомендуем это дополнительное обследование очень осторожно

Кардиореспираторное мониторирование: стоимость в Москве Метод Средняя цена, руб Диапазон цен Кардиореспира- торное мониторирование Полисомнография Холтер

Начинать обследование с кардио-респираторного мониторирования – слишком дорого для большинства пациентов Каждый пациент хочет быть абсолютно уверен в необходимости дополнительных материальных затрат Что мы хотим от нового программного обеспечения?

НОВЫЕ СКРИНИНГОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ для этих пациентов Что мы хотим от нового программного обеспечения?

Основная идея исследования Пациенты с выраженным OSAS имеют две основные особенности ЧСС сильно варьирует, иногда со значимыми паузами амплитуда ECG также сильно варьирует

Причиной варьирования ЧСС на фоне апноэ является падение сатурации, что приводит к необходимости регуляции – компенсаторному увеличению ЧСС Почему варьирует ЧСС сатурации ЧСС

Чаще всего апноэ возникает периодически, что приводит к значимым осцилляциям ЧСС Почему варьирует ЧСС Heart Rate EDR 30sec

Почему варьирует амплитуда ЧСС Expiration InpirationExpiration Сердце «слегка движется» во время вдоха и выдоха по отношению к фиксированным положениям электродов на грудной клетке

Что в результате выявляет программа? выраженную дыхательную аритмию выраженную респираторную альтернацию Различные графические варианты этих феноменов представляются в виде осцилляций и событий, а также автоматически рассчитывается апноэ индекс (AI)

Пациент K., 59: AI 6.29 HR варьирует в ночные часы с типичными осцилляциями (красные стрелки) и событиями (черные метки)

Пациент K., 59 лет: синусовая брадикардия в ночные часы

Пациент M., 57 лет: AI 7.57

Пациент M., 57 : синусовая брадикардия с АВ блокадой 1 степени

Пациент С., 59 лет: AI 6.14

Пациент С., 59 лет: наджелудочковые нарушения ритма и значимые паузы

Пациент С., 59 лет: желудочковая экстрасистолия

Пациент С., 59 лет: желудочковые куплеты

Пациент С., 59 лет: короткие пароксизмы фибрилляции предсердий

Пациент Г., 41 года: AI 4.5, синусовая брадиаритмия

Пациент С., 59 лет: AI 0.0 (не храпит)

Thank You for Your Attention