ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Каримов Ш.И. ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Населения Республики Узбекистан составляет человек составляет человек ККР Хорезм Навои Бухара Кашкадарья Сурхандарья Фергана Наманган Андижан Сырдарья Джизак Самарканд г.Ташкент 29,775 млн. Госкомстат,2013

Дети до 18 лет 37,5% Лица старше 65 лет 4,3% Лица от 18 до 65 лет 58,2%

Болезни системы кровообращения (на населения) Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Институт Здоровья и медицинской статистики, 2012

Частота инсультов (на населения) Инсульт случаев на населения в год или 380 на взрослого населения (Гафуров Б.Г., 2012) Инсульт составляет 2,7% от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы

В УЗБЕКИСТАНЕ в 2012 году У ЧЕЛОВЕК развился инсульт (Гафуров Б.Г., 2012) 64400

Соотношение ишемического инсульта с геморрагическим 4,8:1 (Гафуров Б.Г., 2012) Геморрагический инсульт 17,3% (11140) Ишемический инсульт 82,7% (53260)

БОЛЬНИЧНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ СВЯЗАННАЯ С ИНСУЛЬТОМ СОСТАВЛЯЕТ Инвалидизация от мозгового инсульта регистрируется в случаях (Гафуров Б.Г., 2012) 17,4% 83,8%

Сегодня в Узбекистане около инвалидов которые не могут обслуживать сами себя (Гафуров Б.Г., 2012)

Причины ишемического инсульта атеротромботический – 34% кардиоэмболический – 26%; гемодинамическиййййй – 15% лакунарный – 25% 49 % (З.А. Суслина, 2005, Институт неврологии РАМН)

В Республике Узбекистан при своевременной диагностике и лечении в 50 % случаев можно предотвратить развитье ишемического инсульта. То есть инсультов из 52000

ACAS+ACST Из «Controversies and updates in vascular surgery», 2011 Симптомные пациенты ACST+ACAS Хирургическое лечение Медикаментозн ое лечение Число пациентов летний риск инсульта или смерти 6,0%11,5%

Сегодня во всем мире КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ по частоте выполнения уступает лишь вмешательствам на коронарных артериях В странах Западной Европы – 160 на 1 млн. населения в год В Германии – на 1 млн. населения в год В США – 450 на 1 млн. населения в год У Узбекистане – на 1 млн. населения в год

При необходимости ежегодного выполнения операций в Республике выполняются около 500 операций в год

Что делать?

Необходимо объединенными усилиями специалистов первичного звена, терапевтов, кардиологов, невропатологов и хирургов: Информировать врачей о клинике, течении и своевременной диагностике больных хронической сосудисто-мозговой недостаточностью Наладить своевременную диагностику и направление в специализированные учреждения больных для адекватного хирургического лечения

К сожалению подобных коопераций у нас в Республике нет!

Проводимые ежегодные конференции с участием молодых специалистов пока ощутимых результатов не дают!!! Анализ работы нашей клиники подтверждает это положение

Мы обладаем опытом 1820 операций на сонных артериях

Поступившие больные из областей Республики Области Город Ташкент Ташкентская область Самаркандская область Джизакская область Сырдарьинская область Ферганская область Сурхандарьинская область Бухарская область Навоийская область Андижанская область Хорезмская область Наманганская область Кашкадарьинская область Республика Каракалпакия

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТАДИЯМ ХСМН ( А. В. ПОКРОВСКИЙ с соавт., 1979 ) ХСМН стадия 15 14,8% 17 11% 12 5,4% 9 3,5% 5 1,6% 9 2,4% 10 3,2% 2-стадия 12 11,9% 9 5,8% 16 7,1% 18 6,9% 46 14,6% 44 11,7% 28 8,9% 3-стадия 30 29,7% 55 35,5% 86 38,4% 85 32,8% ,9% ,2% ,6% 4-стадия 44 43,6% 74 47,7% ,1% ,8% ,9% ,7% ,3% всего

Консультативная поликлиника - Ангиохирург- ВОП - Кардиолог - Невролог

Пути госпитализации в 2013 году (n=314) 258 (82,2%) 14 (4,5%) 9 (2,8%) 7 (2,2%) 26 (8,3%)

В 2013 году из 314 оперированных больных 158 (50,3%) перенесли ишемический инсульт в анамнезе n=129n=22n=7

Оперированные больные перенесшие инсульт ( в %)

Неврологический статус Физикальный осмотр ЭХОКС Дуплексное сканирование КТ-ангиография или МР-ангиография Рентгеноконтрастная ангиография (по показаниям) Диагностический алгоритм обследования

В нашей клинике у лиц старше 50 лет вне зависимости от патологии производится дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и брюшной аорты на предмет выявления поражений сонных артерий и аневризмы брюшной аорты

Асимптомная стадия – гомогенные бляшки, суживающие просвет сосуда на 70% и более, – гетерогенные и гипоэхогенные, изъязвленные бляшки Симптомная стадия (ХСМН II-IV ст.) – все типы бляшек, суживающие просвет сосуда на 60% и более – гетерогенные и гипоэхогенные, изъязвленные бляшки Сегодня показаниями к оперативному вмешательству у нас являются

Сроки проведения оперативного вмешательства После ишемического инсульта – не ранее 3-4 недель после начала острого эпизода ишемии головного мозга После транзиторной ишемической атаки – через несколько дней, часов и даже экстренно, в зависимости от характера бляшки и эпизодов ТИА

Ранние сроки, до 2 недель после ОНМК – (высокий риск трансформации ишемического инсульта в геморрагический) Грубый неврологический дефицит после ОНМК – (нет регресса очаговой симптоматики) Острый инфаркт миокарда (45 суток от начала) Иноперабельная онкопатология Сердечная недостаточность в стадии декомпенсации Деменция Противопоказанием к оперативному вмешательству считаем

ВИДЫ ПРОВЕДЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ Классическая КЭАЭ 669 Эверсионная КЭАЭ 406 Резекция ВСА с редрессацией и реимплантацией в старое устье 309 Эверсионная КЭАЭ + резекция ВСА с редрессацией 155 Резекция ВСА с анастомозом по типу «конец в конец» 8 Протезирование ВСА 42 Резекция и перевязка ВСА + эндартерэктомия из ОСА и НСА с наложением расширяющей заплаты 152 Резекция ОСА с редрессацией ОСА и ВСА 12 Резекция ОСА с протезированием 7 Подключично-сонное шунтирование 13 Аорто-сонное шунтирование 4 Удаление хемодектомы 19

Защита мозга от ишемии Общая эндотрахеальная многокомпонентная анестезия Медикаментозная защита (препараты церебропротективными свойствами - цитиколин 4,0 мл (цераксон 4,0) + натрия хлорид 0,9 % 100 мл в/в) Повышение АД во время пережатия сонных артерий Использование временного шунта

Также При двухсторонних критических стенозах Перенесенном ишемическом инсульте или ТИА Низкой толерантности головного мозга к ишемии использовали внутриартериальный сосудистый шунт

Продолжается поиск лучшего метода контроля интраоперационной ишемии головного мозга, отражающего состояние головного мозга в период пережатия ВСА при КЭЭ (Moritz S (2010), Francesco Pugliese (2012) траскраниальное допплеровское исследование мозгового кровотока ЭЭГ соматосенсорные вызванные потенциалы югулярная оксиметрия церебральная оксиметрия

Для уменьшения частоты развитья интраоперационного инсульта в ближайшее время планируем внедрить методику церебральной аксонометрии

пациентам с мультифокальным атеросклерозом выполнены поэтапные оперативные вмешательства в 2-3 артериальных бассейнах 240

Этапность выполненных операций: При наличии гемодинамическийййй значимого стеноза сонных артерий и отсутствии критической ишемии нижних конечностей: 1 – этап – реконструкция сонных артерий 2 – этап – реконструкция артерий нижних конечностей При наличии гемодинамическийййй значимого стеноза сонных артерий и критической ишемии нижних конечностей: 1 – этап – на фоне купирования КИНК (медикаментозная и интервенционная) - реконструкция сонных артерий 2 – этап - реконструкция артерий нижних конечностей При невозможности купировать критическую ишемию нижних конечностей: 1 – этап - реконструкция сонных артерий (на фоне эпидуральной аналгезии) 2 – этап – реконструкция артерий нижних конечностей через 7-10 дней (одномоментные операции)

При гемодинамическийййй незначимых стенозах сонных артерий и критической ишемии нижних конечностей: 1 – этап - реконструкция артерий нижних конечностей 2 – этап – мониторинг При наличии гемодинамическийййй значимого стеноза сонных артерий и почечных артерий ( обязательная проба с гипотензией ): 1 – этап – медикаментозная коррекция АГ, интервенционные вмешательства на почечных артериях 2 – этап – реконструкция сонных артерий ( при появлении признаков ишемии головного мозга в период гипотензии первым этапом реконструкция сонных артерий ) При сочетанных поражений сонных и коронарных артерий, с высоким коронарном резервом: 1 – этап – реконструкция сонных артерий 2 – этап – коронарная реваскуляризация При сочетанных поражений сонных и коронарных артерий, с низким коронарном резервом: 1 – этап – коронарная реваскуляризация 2 – этап – реконструкция сонных артерий

Рекомендации при мультифокальном атеросклерозе Наш опыт показывает, что количество больных с сочетанными поражениями различных артериальных бассейнов, требующих хирургической коррекции, составляет не менее 30% Обоснованными у данной категории больных являются поэтапные операции и, при возможности, гибридные вмешательства Реконструкция каротидного бассейна во всех случаях должна быть доминирующей

Нами выполнено 320 поэтапных операций у пациентов с двухсторонними поражениями сонных артерий 180

1 – этап: - Определение стороны первостепенной важности учитывается суммарный стеноз сонных артерий, наличие эмболоопасных атеросклеротических бляшек, выраженность и давность неврологического дефицита, дефицит объемного кровотока на экстра- и интракраниальном уровне, анатомическое строение Виллизиева круга, толерантность головного мозга к ишемии, состояние полушарий головного мозга по данным компьютерной томографии, выраженность поражения сифона внутренней сонной артерии, давность и тяжесть перенесенного ишемического эпизода 2 – этап: контралатеральная сторона (в сроки от 2 до 3 месяцев). С 2012 года этапность определяется по следующим параметрам

Инсульт + летальность Инсульт на стороне операции Инсульт на контралатеральной стороне Инсульт в период до 30 дней Инсульт + летальность до 30 дней 0,83% 0,83% 0,83% 0% 0% Результаты

Оптимальным является проведение операции на контралатеральной стороне в сроки от 2 до 3 месяцев Обязательное использование внтуриартериального временного шунта Рекомендации

С 2008 года нами выполнено операций у больных с окклюзией внутренней сонной артерии 152

n = 152 Резекция и перевязка ВСА. Эндартерэктомия из ОСА, НСА и её ветвей с наложением расширенной заплаты на НСА

93% 83%

РЕКОМЕНДАЦИИ При окклюзии ВСА и гемодинамическийййй значимом стенозе контралатеральной сонной артерии первым этапом необходимо выполнять пластику наружной сонной артерии на стороне окклюзии ВСА Рекомендуем производить эндартерэктомию не только из устья НСА, но и начальных её ветвей. Это позволяет улучшить кровоснабжение головного мозга через коллатеральные пути, а также уменьшит частоту эмбологенных инсультов

При патологической деформации сонных артерий у 233 больных выполнены операций 289

16%16% 11%11% 73%73% Резекция ВСА с редрессацией и реимплантацией в старое устье (n=211) Резекция ВСА с анастомозом «конец в конец» (n=46) Протезирование ВСА (n=31)

В последние годы при патологической деформации отдаем предпочтение операции резекции деформированного участка ВСА с наложением анастомоза конец в конец При патологической деформации в сочетании со стенозом выполняем резекцию ВСА с редрессацией и реимплантацией в старое устье Рекомендации

Для оценки эффективности хирургического лечения нами используется следующие шкалы Шкала Бартела (оценивающая функциональное состояние пациента) Адаптированная шкала MRC (оценивающая регресс объема движений, мышечную силу и темп движений) Шкала MMSE (Mini-Mental Scale Examination) - для оценки когнитивных расстройств

Ближайшие результаты (n=1820, до 30 дней) Осложнения Степень СМНВсего IIIIIIIV Инсульт в ипсалатеральной стороне -1,6%2,1%4,4%3,1% Инсульт в контралатеральной стороне --0,7% 1,3%0,9% Инсульт+летальность -3,2%1,6%2,2%2% ОИМ 1,1%2,1%0,7%1,7%1,7%1,0% ОИМ+летальность -0,5% Травмы ЧМН -2,1%2,6%2,2% Всего 87 (100%) 188 (100%) 618 (100%) 927 (100%) 1820 (100%)

Отдаленные результаты (n=1483, наблюдение до 5 лет) Осложнения Степень СМНВсего IIIIIIIV Инсульт в ипсалатеральной стороне -1,6%2,7%3,3%2,7% Инсульт в контралатеральной стороне --8,9%8,6%8,3% Инсульт+летальность -1,6%1,8%2,7%2,8% ОИМ 2,9%4,4%6,6%7,8%5,3% ОИМ+летальность -1,7% 1,8%1,7% Рестенозы (гемодинамическийййй значимые) 1,5%3,4%2,2%2,3%2,5% Всего 67 (100%) 181 (100%) 492 (100%) 743 (100%) 1483 (100%)

91% 100%

Процент оперируемых больных в асимптомной стадии в нашей стране не превышает 5-6%, а процент больных после перенесенного инсульта не снижается ниже 50%. Это очень плохо!!! Должно быть наоборот!!!

Необходимо усилить координацию всех специалистов по раннему выявлению ХСМН с целью снижения количества больных, подвергающихся операции после перенесенного инсульта. При этом, задачей кардиологов, терапевтов и неврологов является диагностика поражений сосудов в асимптомной стадии заболевания

Надо вместе бороться с инсультом!

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! Здоровье - это самая большая ценность в жизни, благодаря которой Вы по настоящему становитесь богатым и счастливым!