Ө Т ШЫ Ғ АРУ ЖОЛДАРЫНЫ Ң АУРУЛАРЫМЕН БАЛАЛАРДА ДИСПАНСЕРЛІК БА Қ ЫЛАУДЫ Ұ ЙЫМДАСТЫРУ Қ АБЫЛДАҒАН :А РИНОВА А.Н О РЫНДАҒАН : И БАДУЛЛАЕВА А.Х Ф АКУЛЬТЕТ : ЖМ Т ОБЫ : Ө Т ШЫ Ғ АРУ ЖОЛДАРЫНЫ Ң АУРУЛАРЫМЕН БАЛАЛАРДА ДИСПАНСЕРЛІК БА Қ ЫЛАУДЫ Ұ ЙЫМДАСТЫРУ Қ АБЫЛДАҒАН :А РИНОВА А.Н О РЫНДАҒАН : И БАДУЛЛАЕВА А.Х Ф АКУЛЬТЕТ : ЖМ Т ОБЫ : С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДА Ғ Ы Қ АЗА Қ Ұ ЛТТЫ Қ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

Ж ОСПАРЫ І.Кіріспе ІІ.Негізгі б ө лім Ө т қ уы ғ ыны ң балаларда ғ ы анатомиялы қ ерекшеліктері Биллиарлы қ жолды ң дискензиясы Қ абынулары Ө т-тас ауруы ІІІ. Қ орытынды

К ІРІСПЕ Өт шығару жолдарының ауруларына өт, бауырдан тыс және бауырішілік өт өзектерінің түрлі кеселдері жатады. Аурулардың 1-14 жас арасындағы таралымы 53,1%, жиірек қыздарда(6-10жас) кездеседі. Жиі кездесетіндері өт жолдары маторикасының функционалдық бұзылыстары, қабынулары(холецистит, холангит) және аномалиялары- сиректеу 16-27,5%. Соңғы кезде өт-тас ауруының жиілігі артуда. Билиарлық жүйенің ісіктері балаларда сирек кездеседі.

Ө Т Қ УЫ Ғ ЫНЫ Ң БАЛАЛАРДА Ғ Ы АНАТОМИЯЛЫ Қ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ Жаңа туылған балаларда өт қабы бауырмен жабылып тұратынды. Ол цилиндр немесе алмұрт тәрізді, сиректеу ұршық немесе S тәрізді болады. Соңғы түрі бауыр артериясының өзіндік қалпына байланысты. Баланың жасына сай өт қабының мөлшері арта түседі. Жаңа туылған баланың денесінің орталық жазықтығы өт қабы жазықтығымен үшкір бұрыш құрайды, ал ересек адамдарда ол параллель жатады. Жаңа туылған балада өт қабының түбі жан-жағынан денесі және мойны үш жағынан іш пердесімен жабылған. Өт қабының түбі ащы ішекпен түйісіп жатса мойны 2 елі ішектің жоғарғы көлденең бөлігінің алдыңғы бетін қиып өтеді.

Жа ң а туыл ғ ан балаларда ө т қ абы ө зегіні ң ұ зынды ғ ы ә рт ү рлі, ә детте жалпы ө т ө зегінен ұ зыныра қ болады. Ө т қ абыны ң ө зегі бауыр- ұ лтабар жал ғ амасыны ң бас қ ырын бойлап жатады да, б ү гіліс құ райды. Осы ғ ан орай, кейде жо ғ ары ж ә не т ө мен б ө ліктерге б ө леді. Ө т қ абы ө зегі бауыр ө зегімен қ осылып жалпы ө т ө зегін құ райды, оны ң ұ зынды ғ ы ә рт ү рлі болады. Жа ғ а туыл ғ ан балаларды ң ө зінде 5-18мм де ң гейінде болады. Жасы арт қ ан сайын ұ зара т ү седі.

Ө Т ШЫ Ғ АРУ ЖОЛДАРЫНЫ Ң АУРУЛАРЫНЫ Ң ЖІКТЕЛУІ І. Функционалды қ б ұ зылыстар: а) дискенезиялар - гипотония, гипокинезия; - гипертония, гиперкинезия; - аралас( не диссоциациялан ғ ан) б) ө т дискенезиясы ІІ. Механикалы қ б ұ зылыстар: - аномалиялар; - лимфа т ү йіндеріні ң гиперплазиясы; - микрокалькулез ; - холестаз синдромы. ІІІ. Қ абыну аурулары (обструкциямен ж ә не обструкциясыз) - Холецистит - Холангит - Холецистохолангит.

ІV. Үлкен дуоденалдық үрпі және жалпы запыран өзегі (жалпы холо-өттік өзегі маңы) аурулары: а) функционалдық: - Гипотония - Гипертония б) қабынулық в) обструкциялық V. Өт-тас ауруы VI. Постхолецистоэктомиялық синдром VII. Паразитарлық аурулар( аскаридоз, описторхоз, эхинококкоз, фасциолез, клонорхоз). VIII. Ісіктік IX. Жарақаттық

Б ИЛЛИАРЛЫ Қ ЖОЛДЫ Ң ДИСКЕНЗИЯСЫ - Өт қуығының және өт жолдарының жиырылу бұызылысының әсерінен және де Одди сфинктерінің қызметінің ақауы әсерінен өттің дұрыс бөлінбеуімен сипатталатын ауру. Этиологиясы: - Әртүрлі генезді нейроциркуляторлық дисфункция; - Басынан өткерген врусты гепатит; - вегетативті дискенезия және азқимылды өмір салты; - Невроздар; - Тағамдық аллергия; - Асқазан-ішек жолының созылмалы аурулары; - Асқазан-ішек жолының паразитоздары, лямблиоз; - Тұқым қуалаушылық биімділігі, бірақ ол көбінесе отбасының тамақтаны режимімен байланысты.

Патогенезі: Ө т жолы маторикасыны ң б ұ зылысан алып келетін екі негізгі фактор: 1) Гепатоцитті ң функциялы қ б ұ зылысы, осыдан – дисхолия 2) Ө т шы ғ ару жолдарыны ң б ұ лшы қ ет қ абатыны ң нервтік регуляциясы б ұ зылысы орталы қ (нейроциркуляторлы қ дисфункция, невроздар) ж ә не перифериялы қ (ас қ азан- ішек жолдары дерттерінде интерорецепторлардан вицеро-вицеральды рефлекс типінде) генезбен. - Дискенезия ғ а энтералды қ гормондар (холецистокинин, мотилин т.б) т ү зілісі б ұ зылысыны ң де ә сері бар.

К ЛИНИКАЛЫ Қ К Ө РІНІСТЕРІ - Науқастарда көбіне нейроциркуляторлық дисфункция белгілері анық: шаршағыштық, ашушаңдық, жылауықтық, қызбалық, бас ауруы, жүрек қағуы, тершеңдік. - Бала оң қабырға доғасы асты, эпигастрий маңының ауыратынына шағымданады. - Гипертониялы дискенезияда ауыру сезімі ұстамалы, өткір, бірақ қысқа мерзімді. - Гипотониялық дис-да ауыру сезім тұйық, сыздап, оң қабырға доғасы астын керетін тәрізді; көбіне жүрек қағуы, тәбет төмендеуі және кекірумен қатар жүреді.

Б АЛАҒА ӨТ ДИСКЕНЕЗИЯСЫ ДИАГНОЗЫН ҚОЮ АЛГОРИТМІ (Н ИЖНИЙ Н ОВГОРОД, 1999)

Ө Т ДИСКЕНЕЗИЯЛАРЫНЫ Ң НЕГІЗГІ ФОРМАЛАРЫНЫ Ң ЕМ НОБАЙЫ (А.В.М АЗУРИН ) Емдік шаралар Гипотоникалы- гипокинетикалы қ Гипертоникалы- гиперкинетикалы қ ДиетаПевзнер бойынша 5. Ө сімдік талшы қ тары жеткілікті(17,2 г/кг/т ә ул), жеміс-жидтер Певзнер бойынша 5, 5а. Механикалы қ, химиялы қ, та ғ амды қ тітіркендіргіштер мен майларды шектеу. Нейро- тропты қ д ә рілер Белсендіру ә сері басым адаптогендер: кофеин, элеутерококк, пантокрин, женьшень, алоэ экстракты, прокинетиктер – домперидон(мотилиум), метаклопромид(церукал). Седативтік ә сері басым: кіші транквилизаторлар, новокаин (12 елі ішек ішінеде) Спазмолит иктер К ө рсеткіші жо қ, керек емесК қ рсеткіштері бар: папаверин, но- шпа, ганглиоблокаторлар. ФизиоемТонус к ө теру типті: фарадизация, гальванизация, ДДТ, балшы қ басу, электро ұ й қ ы Седативті типті: электрофорез, (новокаин, папаверин, магний сульфаты), Щербак гальванды қ жа ғ асы

С ОЗЫЛМАЛЫ ХОЛЕЦИСТИТ - Ө т пен ө т шы ғ ару жолдарында ғ ы созылмалы қ абыну процесі. Ыл ғ и да екіншілік, дамуы дисхолия, дискинезия, ө т жолдарыны ң іштен біткен аномалиялары не ж ү ре пайда бол ғ ан патологиядан. Балаларда ғ ы жиіліг 10-12%. Этиологиясы: - Ө т қ абыны ң инфекциялы қ ( бактериалды қ, вирусты қ, паразитарлы қ ) немесе инфекциялы қ емес(ас қ азан ж ә не ұ й қ ы безі с ө ліні ң дуоденобилиарлы қ рефлюксі, атопиялы қ диатез) қ абынуы;

К ЛИНИКАЛЫ Қ К Ө РІНІСТЕРІ : - әлсіздік, тез шаршағыштық, ашушаңдық, бас ауруы, субфебрилитет, тершеңдік, жүрек айнуы ауызға ащы дәм келуі, тәбет төмендеуі, сирек-құсу, кекірік, іш қату немесе тұрақсыз нәжіс, дерматит. - Ең жиі белгісі: іш ауруы – сыздап, тұйық, іш тұсын басқанда ауыру сезімі(суық, майлы, қуырған, ащы тағам ішкеннен соң 20-30мин өткен соң басталады.) Ауыру ауық- ауық ұстамалы кейіпте, шаншу, жырту не кесу сезімімен, жарты сағаттан бірнеше сағатқа созылуы ықтимал. Ауыру орны түрліше: науқастардың 50%-да – оң қабырға доға асты, 30% да – эпигастрий, кейбір балада белгісіз. Ауыру сезімі 2-3 сағаттан кейін тиылады. - Объективті тексеруде: бауырдың шамалы ұлғаюы, тері құқылдығы, токсикоз белгілері, тахи- және брадикардия, пульс лябильдігі, функционладық шу т.б - Объективті симптомдар: Кер, Ортнер,Мерфи, Греков- Ортнер, Лепине, Мендель, Шоффар т.б оң болады.

Б АЛА Ғ А СХ ДИАГНОЗЫН Қ ОЮ АЛГОРИТМІ (Н ИЖНИЙ Н ОВГОРОД, 1999)

СХ ӨРШУІН СТАЦИОНАРДА ЕМДЕГЕН ЖӨН (2-4 АПТА ), РЕЦИДИВКЕ ҚАРСЫ ЕМДІ АМБУЛАТОРИЯ ЖАҒДАЙЫНДА 1 АЙ БОЙЫ МЫНА КЕСТЕ БОЙЫНША ЕМДЕЙДІ.

Ө Т - ТАС АУРУЫ - Бауырды ң ө т ө зектері, жалпы ө т ө зегі, ө тте тас құ ралымен еркшеленетін гепатобилиарлы қ ж ү йені ң заттек алмасу б ұ зылысыны ң ауруы. Этиологиясы: - Ал ғ аш қ ы 3 айлы ғ ында жасанды тама қ тану - Та ғ амда талшы қ тар, витаминдер ж ә не микронутриенттер аз, ал майлар, о ң ай сі ң ірілетін ксенобиотиктер мен к ө мірсуларды ң к ө п болуы. - Ішетін су құ рамын ө згертетін экологиялы қ ерекшеліктер - Ұ за қ мерзімді парентералды тама қ тану - Созылмалы гемолитикалы қ анемиялар - Семіру - Гипертриглицеридемия, - Муковисцидоз, - Ішекті ң созылмалы аурулары - Бауырды ң созылмалы аурулары. - Қ ант диабеті - Гиподинамия, физикалы қ белсенділік азаюы

П АТОГЕНЕЗІ Тас құ ралу процесінде ү ш фактор қ атысады: 1) Литогенді запыран – запыран құ рамыны ң б ұ зылысы(дискразия), б ұ л оны ң эуколлоидтылы ғ ын азайтады; 2) Кезекті кристаллизация ж ә не тас құ ралуы ү шін ядролар болуы; 3) Запыран іркілісі

К ЛИНИКАЛЫҚ КӨРІНІСІ : Ө т-тас ауруында ғ ы іш ауыру ұ стамасы: ұ стамалы т ү рдегі ауру сезімі о ң қ абыр ғ а до ғ асы астында; негізі – ө т а ғ у б ұ зылысы, ө т пен оны ң ө зектеріндегі жазы қ б ұ лшы қ ет спазмы, осыдан запран жолдарында қ ысым артады. Ә детте, кенет кешке не т ү нде басталып, т ұ ра қ ты не о қ тын-о қ тын мазалайды. Объективті бай қ ауда ө т симптомдары о ң,9-10кеуде омырт қ асы айма ғ ында гиперестезия. Қ ызу к ө терілуі м ү мкін, б ұ л ө ттегі инфекцияны ң белсену не рфлекторлы сипат. Кей нау қ астарда ұ стамада тері сар ғ аюы мен қ ышуы, з ә р т ү сіні ң қ о ң ыр қ айланып, н ә жіс а ғ аруы, қ анда тіке билирубин жо ғ арылап, сілтілі фосфатаза белсенділігіні ң жо ғ арылауы бай қ алады. Диспепсия синдромында ж ү рек айнуы, ауамен кекіру, ащы д ә м сезіну, тама қ танудан со ғ эпигастрий ма ң ыны ң толуы орын алады.

Б АЛА Ғ А Ө ТА ДИАГНОЗЫ Қ ОЮ АЛГОРИТМІ (Н ИЖНИЙ Н ОВГОРОД 1999) Анамнез - Кеселді ң біртіндеп не жедел басталуы - Созылмалы не латентті а ғ ым - Ауру байланысы: ө т литогендігіне байланысты, д ә рілерді ұ за қ мерзім қ абылдау, ө т жолдары даму аномалиялары, ө т жолдарыны ң гипокинезиясы мен гипотониясы, жо ғ ары калориялы та ғ амдар, вегетативті дисфункция - Т ұқ ым қ уалаушылы қ бейімділігі Ша ғ ымдары-Іш ауруы, жиі о ң қ абыр ғ а до ғ а асты, -Іш ауру ұ стамасыны ң диета б ұ зылысы, физикалы қ ж ү ктеме, психо-эмоционалды қ б ұ зылыстар, интеркурренттік аурулармен байланысы, -Ауыру сезіміні ң о ң қ абыр ғ а до ғ асы асты, о ң иы қ, жауырын ғ а таралуы Клиникасы-Аз уа қ ыт қ а сар ғ аю - Ө т симптомдары (Кер, Ортнер, Мерфи +++) -О ң қ абыр ғ а до ғ асы астында б ұ лшы қ ет қ арсылы ғ ы (+++) -Токсикоз белгілері - қ ызыну -Жедел кезе ң інде бауыр ұ л ғ аюы

Лаборатория лы қ диагноз М ү мкін: ЭТЖ ед ә уір жо ғ арылауы, ө ршу кезе ң інде лейкоцитоз, нейтрофильді жылжумен. Қ ан биохимиясында - Билирубин жо ғ ары - Холестерин жо ғ ары - Ө т қ ыш қ ылдары жо ғ ары - Лейцинаминопептидаза жо ғ ары Запыран микроскопиясы: (В ү лесінде кішкен тастар, құ м, қ ристалдар) Аспапты қ диагнозФракционды дуоденалды зондылау Эхография : ө тті ң ішінде д өң гелек, қ о ғ алмалы, қ атты құ рылым, артынан акустикалы қ к ө ле ң ке бай қ алады. Холецистография: - толу кемістіктері (дефект) - Ө т проекциясында қ атты құ рылым к ө ле ң кесі Ажырату диагнозы- 12 елі ішек ойы қ жара ауруы -Созылмалы панкреатит -Созылмалы холецистит

Е МІ Ө ТА диагнозы қ ойыл ғ анда шы ғ атын м ә селе: бала ғ а хирургиялы қ ем қ ажет па жо қ па. Кеселді ң негізгі емі – хирургиялы қ (холецистоэктомия). Нау қ астарды ң кейбіреуі ғ ана консервативті ем алады. Консервативті ем құ рамы: диета, литолитикалы қ ем, қ осал қ ы дискенезияларда – спазмолитиктер. Ө ТА емінде дита аса м ә нді. Жалпы қ а ғ идалары: ас қ азан- ішек жолдары шырышты қ абатын механикалы қ ж ә не химиялы қ аялау. Р ұқ сат етілетіні: сиыр, құ с, қ оян, к ү рке тауы қ еті; піскен балы қ, бот қ а, к ө к ө ніс, жеміс- жидектер(ащы ж ә не піспегеннен бас қ алары). Майлы та ғ ам, ө те суы қ сусындар мен та ғ амдарды(балм ұ зда қ ), д ә мдеушілер(сірке суы, б ұ рыш, пияз, то қ аш), консервілер, қ а қ тал ғ ан та ғ амдар, ш ұ жы қ, қ уырыл ғ ан берілмеуі тиіс. Нау қ ас қ а берілетіні: с ү т, вегетарианды қ ж ә не жидек сорпалары; екінші та ғ ам ғ а қ айнатыл ғ ан бот қ а, пудинг, су ғ а ұ айнатыл ғ ан балы қ пен ет, сусындар қ оя емес шай, компот морс, кисель, с ү т, айран т.б.

Д ә рі –д ә рмектік ем нау қ аста ғ ы қ осал қ ы б ұ зылыстар ғ а байланысты беріледі. Ө т ұ стамасында тезірек ауру сезімін қ ойдыру керек. Б ұ л ма қ сатта атропинні ң 0,1% ерітіндісі (1/2 тамшыдан жасына) немесе беладонна экстракты(1мг жасына), папаверин, ношпа, спазмолитин,тефиллин т.б беріледі. Антибиотикотерапия. Ө т жолдарыны ң қ абынуы, ауру сезімі мен дене қ ызуыны ң жо ғ арлауы антибиотиктер беруге к ө рсеткіш болып табылады. Антибактериалды қ ем курсы ұ за емес (7-10к ү н). Холециститте антибиотиктерді бактисубтилмен ж ә не міндетті т ү рде витаминдермен(С,В тобы, А) бірге беру керек. Холециститпен нау қ астарды емдеуде ө т айда ғ ыштарды ке ң қ олданады. Литолитикалы қ д ә рілер холестериндік, к ө лемі 10мм-ден аспайтын ө ттік тастарды ерітуге қ олданылады. Хенофальк холестерин т ү зілісін азайтып, запранны ң коллоидты қ тепе-те ң дігін қ алыптастырады – 15мг/кг есебінен. Тиімдірегі урсофальк: гепатотоксикалы қ эндогенді ө т қ ыш қ ылдарыны ң ішектік реабсорбциясын тежейді, запыранда холестеринні ң қ аны ғ уын азайтады, осыдан ішекте оны ң сі ң ірілуі азайып, бауырда ғ ы т ү зілісі тежеледі. М ө лшері 10мг/кг к ү ніне, ү здіксіз 6-24 ай бойы

Д ИСПАНСЕРЛЕУ Ө т жолдарыны ң аурулары (холецистит, холангит, холецистохолангит, дискинезия) айма қ балалар д ә рігерінде Д учетта т ұ рады. Педиатр – 1жылы ә р 2-3 ай сайын, ал келеси жылдан бастап 6 ай сайын, оталаринголог, стоматолог к ө рсеткішіне қ арай тексереді.

П АЙДАЛАНЫЛ Ғ АН Ә ДЕБИЕТТЕР : 1. Балалар ауруларыны ң пропедевтикасы Б.Т ү сіп қ алиев, А қ т ө бе 2002ж 2. Педиатрия Б.Х.Хабижанов, С.Х.Хамзин ІІ том Алматы Амбулаторлы қ – емханалы қ педиатрия Е.Т.Дадамбаев Алматы, holecistit-u-detey_76576i15937.html holecistit-u-detey_76576i15937.html