Курский базовый медицинский колледж Артериальная гипертония Артериальная гипертония Специальность «Лечебное дело» Специальность «Лечебное дело» Дисциплина «Синдромная патология, Дисциплина «Синдромная патология, дифференциальная диагностика дифференциальная диагностика с фармакотерапией» Автор преподаватель высшей категории Андреева О.В. высшей категории Андреева О.В.

План лекции: План лекции: 1. Актуальность проблемы. 1. Актуальность проблемы. 2. Патологоанатомические изменения в органах при АГ и её осложнениях. 2. Патологоанатомические изменения в органах при АГ и её осложнениях. 3. Классификация уровней АД. 3. Классификация уровней АД. 4. Оценка общего сердечно-сосудистого риска( критерии). 4. Оценка общего сердечно-сосудистого риска( критерии). 5. Тактика и принципы лечения АГ. 5. Тактика и принципы лечения АГ. 6. Дифференциально-диагностические критерии гипертонической болезни и симптоматических АГ. 6. Дифференциально-диагностические критерии гипертонической болезни и симптоматических АГ.

Актуальность проблемы артериальной гипертонии (гипертензии) – (АГ) 1. Высокий риск осложнений. 2. Широкая распространённость. 3. Недостаточный контроль в масштабе популяции. В странах Запада АД должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных АГ.

Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO,World health Report, Весь мир США Европа Россия ДВНС АГ КККК ААА ИВ ДВ – дефицит веса НС – небезопасный секс АГ –артериальная гипертония К - курение А - алкоголь ИВ – избыточный вес % Ведущие причины потерь здоровых лет жизни населения мира

Гипертрофия левого желудочка (2,1 см)

Гематома лобно-височно- теменной области справа ( 12*6*5 см )

Запомните! Польза от снижения АД доказана не только в целом ряде крупных, многоцентровых исследований, но и реальным увеличением продолжительности жизни в Западной Европе и США.

Артериальная гипертензия (АГ) – это повышение артериального давления более 140/90 мм рт. ст. При этом данное повышение должно выявляться не менее чем в двух измерениях в ходе одного визита и не реже трёх раз в течение месяца после первичного выявления. Определение

Классификация уровней АД (мм рт. ст) Категории АД Систолическое артериальное давление Диастолическое артериальное давление Оптимальное АД <120<80 Нормальное АД Высокое нормальное АД АГ 1-й степени (мягкая) АГ 2-й степени (умеренная) АГ 3-й степени (тяжёлая) >180>110 ИСАГ>140<90

Повторные измерения АД; Сбор анамнеза; Физикальное обследование; Лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и сложные – на втором этапе обследования. Диагностика АГ и методы обследования:

1. Уровень АД – является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, её прогноз и тактику лечения; 2. Значение имеет оценка общего сердечно- сосудистого риска; Факторы, влияющие на прогноз:

Оценка общего сердечно- сосудистого риска 1. Уровень АД. 2. Наличие факторов риска (ФР). 3. Поражение органов мишеней (ПОМ). 4. Наличие ассоциированных клинических состояний (АКС).

В отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, выделен сахарный диабет (СД). В настоящее время он по степени риска развития сердечно - сосудистых осложнений (ССО) приравнивается к ИБС и поэтому по значимости занимает место наряду с ассоциированными клиническими состояниями (АКС). Запомните!

Критерии стратификации риска Факторы риска (ФР): Основные: Мужчины >55 лет Женщины > 65 лет Курение Холестерин Семейный анамнез ранних ССЗ Абдоминальное ожирение ( от >102 см для мужчин или >88 см для женщин) Дополнительные ФР негативно влияющие на прогноз больного с АГ: Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) Низкая физическая активность (НФА)

Уровень риска оценивается по новой европейской модели – SCORE. Знайте! По системе SCORE оценивается риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет. По системе SCORE низкому риску соответствует величина 8%.

.

Оценка риска производится с учётом пола, возраста, статуса курения, систолического артериального давления (САД) и общего холестерина (ОХС). Знайте!

Стратификация риска у больных с АГ Фр. ПОМ или АКС Категория АД мм рт. ст. Высокое нормальное /85-89 АГ 1-й степени /90-99 АГ 2-й степени / АГ 3-й степени >180/110 Нет Незначимый риск Низкий риск Умеренный риск Высокий риск 1-2 ФР Низкий риск Умеренный риск Очень высокий риск 3 ФР Высокий риск Очень высокий риск АКС или СД Очень высокий риск Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск

ГБ II стадии. Степень 3. Дислипидемия (ДЛП). Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Риск 4 (очень высокий). ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий). ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий). Примеры диагностических заключений:

ГБ III стадии. Степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий). ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 4 (очень высокий). ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III стадии. Степень АГ 2. Риск (очень высокий). Примеры диагностических заключений:

Определить наличие других ФР, ПОМ (особенно почек) и АКС. Начать мероприятия по изменению образа жизни и коррекции других ФР или заболеваний Оценить степень сердечно-сосудистого риска Очень высокий риск Высокий риск Умеренный риск Низкий риск Начать лекарственную терапию Контроль АД Ежегодная оценка риска Тактика ведения лиц с высоким нормальным АД /85-89 мм рт. ст. при повторных измерениях

Тактика ведения больных АГ 1 и 2 степени при повторных измерениях АД Определить наличие других ФР, ПОМ (особенно почек) и АКС Начать мероприятия по изменению образа жизни и коррекции других ФР или заболеваний Оценить степень сердечно-сосудистого риска Очень высокий риск Высокий риск Умеренны й риск Низкий риск

Немедленно начать лекарственную терапию Измерять АД и наблюдать за другими ФР не менее 3 месяцев Измерять АД и наблюдать за другими ФР в течение 3-12 месяцев САД 140 или ДАД 90 мм рт. ст. САД 140 или ДАД 90 мм рт. ст. САД или ДАД90-99 мм рт. ст. САД 140 или ДАД90 мм рт. ст. Начать лекарственную терапию Продолжить наблюдение Начать лекарственную терапию Продолжить наблюдение

Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO,World health Report, Весь мир США Европа Россия ДВНС АГ КККК ААА ИВ ДВ – дефицит веса НС – небезопасный секс АГ –артериальная гипертония К - курение А - алкоголь ИВ – избыточный вес % Ведущие причины потерь здоровых лет жизни населения мира

.

Определить наличие других ФР, ПОМ (особенно почек) и АКС Начать мероприятия по изменению образа жизни и коррекции других ФР или заболеваний Немедленно начать лекарственную терапию Тактика ведения больных АГ 3 степени – АД >180 или ДАД >110 мм рт. ст. при повторных измерениях в течение нескольких дней

Стартовая терапия для достижения целевого уровня АД Два препарата в малых дозах Увеличение дозы Переход к другому Увеличение дозы Три препарата в малых дозах Комбиниро ванная терапия Увеличение дозы Комбинация из трёх препаратов в эффективных дозах Низкодозовая монотерапия Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД

Основные заболевания и патологические состояния, проявляющиеся синдромом артериальной гипертензии

Гипертоническая болезнь (первичная, эссенциальная артериальная гипертензия).

Гипертоническая болезнь Основные диагностические критерии 1. В большинстве случаев медленно прогрессирующее течение. 2. Преимущественное повышение систолического давления. 3. Наличие гипертонических кризов уже на ранних стадиях. 4. Нормальные показатели анализа мочи. 5. Хороший эффект от гипотензивной терапии. 6. Раннее развитие атеросклероза.

Вторичная симптоматическая АГ:

Гломерулонефрит Основные диагностические критерии 1. Протеинурия различной степени тяжести. 2. Гематурия преобладает над лейкоцитурией. 3. Цилиндрурия. 4. Часто отёчный синдром. 5. Двустороннее поражение.

Хронический пиелонефрит Основные диагностические критерии 1. Невысокая протеинурия. 2. Лейкоцитурия преобладает над гематурией. 3. Снижение удельного веса. 4. Наличие «активных» лейкоцитов. 5. Истинная бактериурия (> микробных тел в 1 мл мочи). 6. Дизурические расстройства в сочетании с болями в пояснице и повышением температуры. 7. Указание в анамнезе на перенесённый цистит, приступы почечной колики.

Диабетический гломерулосклероз Основные диагностические критерии 1. Наличие сахарного диабета в течение нескольких лет. 2. Отёки. 3. Протеинурия. 4. Артериальная гипертония. 5. Изменение сосудов глазного дна (как проявление системной диабетической микроангиопатии).

Нефропатия беременных Основные диагностические критерии Наличие у женщин во второй половине беременности: 1. Отёков. 1. Протеинурии. 1. Артериальной гипертонии.

Амилоидоз почек. 1. Нарастающая протеинурия. 2. Наличие таких заболеваний, как туберкулёз, остеомиелит, ревматоидный артрит. 3. Нахождение амилоида в биопсийном материале слизистой прямой кишки или десны.

1. Высокое диастолическое давление. 2. Систолический шум в околопупочной зоне. 3. Высокое содержание ренина в крови. 4. Наличие стеноза почечной артерии по данным ангиографии. Реноваскулярная гипертония Основные диагностические критерии

Эндокринные артериальные гипертонии: 1. Синдром Кона. 2. Феохромоцитома. 3. Тиреотоксический зоб. 4. Болезнь Иценко-Кушинга.

1. Синдром мышечной слабости. 2. Полиурия, никтурия, щелочная реакция мочи, низкий удельный вес мочи. 3. Снижение уровня калия и натрия в крови. Синдром Кона Основные диагностические критерии

4. Повышение уровня альдостерона в сыворотке крови. 5. Топическая диагностика: нахождение опухоли с помощью ультразвука, компьютерной томографии, сцинтиграфии. Синдром Кона Основные диагностические критерии

1. Наличие пароксизмальных кризов, сопровождающихся сердцебиением, потливостью, нервным возбуждением, гипергликемией. 2. Инструментальное подтверждение заболевания (урография, пневморентгенография, томография). Феохромоцитома Основные диагностические критерии

3. Увеличение адреналина в крови до 2-4 мг/л (норма 0,06-0,05 мг/л), увеличение норадреналина до 1-1,5 мг/л (норма 0,1-0,15 мг/л). 4. Увеличение экскреции катехоламинов с мочой. Феохромоцитома Основные диагностические критерии

Диффузно-токсический зоб Основные диагностические критерии 1. Диффузное увеличение щитовидной железы. 2. Тахикардия. 3. Похудание. 4. Тремор пальцев рук.

5. Повышенная возбудимость, плаксивость. 6. Экзофтальм. 7. Повышение в крови уровня тиреоидных гормонов. Диффузно-токсический зоб Основные диагностические критерии

1. Ожирение «бычьего» типа. 2. Наличие стрий. 3. Стероидный диабет. 4. Повышение экскреции 17-оксикортикостероидов. 5. Наличие аденомы гипофиза или надпочечников. Болезнь Иценко-Кушинга Основные диагностические критерии

Гемодинамические гипертензии 1. Коарктация аорты. 1. Коарктация аорты. 2. Атеросклероз аорты. 2. Атеросклероз аорты. 3. Недостаточность аортального клапана. 3. Недостаточность аортального клапана.

1. Значительное повышение АД на руках по сравнению с АД на нижних конечностях. 2. Ослабление пульсации артерий ног. 3. Систолический шум во 2-3-м межреберье слева у грудины и в межлопаточном пространстве. 4. Узурация рёбер. 5. Сужение аорты по данным аортографии. Коарктация аорты Основные диагностические критерии

1. Пожилой возраст. Атеросклероз аорты Основные диагностические критерии

2. Повышение систолического давления при нормальном диасталическом. 3. Высокое пульсовое давление. 4. Признаки системного атеросклероза. Атеросклероз аорты Основные диагностические критерии

Без холестерина нет атеросклероза. А.Л.Мясников.

Атеросклеротическое поражение аорты

.

1. Диастолический шум во II межреберье справа вдоль левого края грудины. 2. Низкое диастолическое давление. 3. Пульсация артерий. 4. Аортальная регургитация по данным эхокардиографии. Недостаточность аортального клапана Основные диагностические критерии

1. Хронологическая связь возникновения гипертонии и черепно-мозговых травм или заболеваний головного мозга. 2. Наличие очаговой симптоматики со стороны ЦНС. Церебральные гипертонии Основные диагностические критерии

3. Признаки внутричерепной гипертензии (сильные головные боли, застойные соски зрительных нервов при исследовании глазного дна). 4. Эпилептиформные припадки. Церебральные гипертонии Основные диагностические критерии

Немедикаментозные методы лечения включают в себя: о тказ от курения; н ормализацию массы тела (МТ) (Индекс массы тела (ИМТ) < 25 кг/м 2); с нижение потребления спиртных напитков <30 г алкоголя в сутки у мужчин и 20 г в сутки у женщин;

Принципы лечения артериальной гипертонии.

/

у величение ФН – регулярные аэробные (динамические) ФН по мин. не менее 4 раз в неделю; с нижение потребления поваренной соли до 5 г/сут.; у величение потребления растительной пищи, уменьшением потребления растительных жиров, добавить в рацион калий, кальций, содержащиеся в овощах, фруктах, зерновых и молочных продуктах.

Медикаментозное лечение ! У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество назначаемых препаратов зависит от исходного АД и сопутствующих заболеваний.

Факторы, оказывающие влияние на выбор препарата: наличие ФР у больного; ПОМ; АКС, поражение почек, СД; сопутствующие заболевания, при которых необходимы назначения или ограничения применения антигипертензивных препаратов различных классов;

индивидуальные реакции больного на препараты различных классов; вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам; социально-экономические факторы, включая стоимость лечения. Факторы, оказывающие влияние на выбор препарата:

Выбор антигипертензивного препарата В настоящее время для терапии АГ рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента (иАПФ), блокатор рецепторов АТ (БРА), агонисты 1 – имидазолиновых рецепторов (АИР), ά - адреноблокаторы.

Эффективные комбинации препаратов Помимо монотерапии используют комбинации из двух или трёх антигипертензивных препаратов. Среди комбинаций двух антигипертензивных препаратов эффективными и безопасными считаются: диуретики + БАБ; диуретики + БРА; АК дигидропиридинового ряда + БАБ; АК + иАПФ; АК + диуретики; α – адреноблокатор + БАБ; препарат центрального действия + диуретики.

Эналаприлат в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625-1,25 мг или 5-10 мл (1,25 мг в 1 мл), терапевтический эффект развивается через 15 мин, продолжительность 6 часов. в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625-1,25 мг или 5-10 мл (1,25 мг в 1 мл), терапевтический эффект развивается через 15 мин, продолжительность 6 часов. При необходимости повторная доза через 60 мин. Побочные эффекты: гипотония (редко). Минимальное влияние на мозговой кровоток. При необходимости повторная доза через 60 мин. Побочные эффекты: гипотония (редко). Минимальное влияние на мозговой кровоток. Противопоказания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, беременность, порфирия, детский возраст. Противопоказания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, беременность, порфирия, детский возраст. С осторожностью при аортальном и митральном стенозах, двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, системных заболеваниях соединительной ткани, почечной недостаточности С осторожностью при аортальном и митральном стенозах, двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, системных заболеваниях соединительной ткани, почечной недостаточности (протеинурия более 1 г/сут), (протеинурия более 1 г/сут), пожилом возрасте (0,65 мг). пожилом возрасте (0,65 мг).

Основные результаты рандомизированных исследований эффективности гипотензивных препаратов Сердечная недостаточность Фатальный и не фатальный инсульт Фатальная и не фатальная ИБС Риск возникновения (%) Сосудистая смерть -52% -38% -16% -21%