Патология в системе эритроцитов Кафедра патофизиологии КрасГМА Лектор: к.м.н. Жирова Н.В.

Цель лекции: Изложить современные представления о причинах и механизмах основных нарушений системы эритроцитов и усвоить алгоритм анализа изменений клеток красной крови. Содержание лекции: Эритроцитозы: первичные, вторичные, абсолютные и относительные; Анемии, их виды; Проявления постгеморрагических, дизэритропоэтических и гемолитических анемий; Патогенетические принципы терапии гемолитических и ДЭ анемий.

Гематокрит 35,0-45,0 % Гемоглобин г/л Лейкоциты 4,5-7,0 *109/л СОЭ0-20 мм/ч Среднее содержание Нb в эр 27,5-33,0 пк Средний объем эритроцита фл Средняя концентрация Нb в эр г/л Тромбоциты *10 9 /л Эритроциты 3,8-5,0 * 1012/л Общий анализ крови

Эритроцитозы Это состояния, характеризующиеся увеличением количества эритроцитов в единице объема крови по сравнению с нормой (>4,5 х 10¹²/л у женщин и 5,0 х 10¹²/л у мужчин). Два вида эритроцитозов: Первичные (самостоятельные формы болезни): - эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза), - «семейные» (наследуемые) эритроцитозы. Вторичные (симптомы других болезней или процессов): - абсолютные (вследствие усиления эритропоэза и/или выход эритроцитов в сосудистое русло из костного мозга); - относительные : а) гемо концентрационные (гиповолемические), б) перераспределительные

Болезнь Вакеза !! Относится к числу хронических лейкозов. Причины канцерогенные агенты различного характера. В основе механизма развития эритроцитоза количества и неограниченная пролиферация клеток - предшественниц гемопоэза наряду с количества эритроцитов нередко отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз (полицитемия !!).

Проявления болезни Вакеза В костном мозге опухолевая пролиферация миелоидных клеток. Характерно эритропоэтина в плазме крови. В периферической крови количества эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево сочетающиеся с гиперволемией. Абсолютное содержание Нb в крови (до 180–200 г/л), а ЦП нормы. На финальных этапах болезни эритропения, тромбоцитопения и даже панцитопения. Расстройства функций сердечно-сосудистой системы проявляются артериальной гипертензией, АГ результат увеличения вязкости крови. Расстройства микроциркуляции (в сосудах мозга, сердца, почек) обусловлены усиленным тромбообразованием (следствие вязкости крови, следовательно, скорости ее тока).

Вторичные абсолютные эритроцитозы Причина образования эритропоэтина. Наиболее часто к этому приводят: Общая хроническая гипоксия любого генеза. Гипоксия стимулирует продукцию эритропоэтина эритроцитоз обязательный симптом экзогенной и эндогенной гипоксии. Локальная ишемия почки (обеих почек), реже печени, селезенки. Опухолевый рост, сопровождающийся продукцией эритропоэтина (новообразования почки, печени, селезенки). Проявления в периферической крови: числа эритроцитов и их предшественников ретикулоцитов. В отличие от эритремии, эритроцитозы обычно не сопровождаются тромбоцитозом и лейкоцитозом!!

Вторичные относительные эритроцитозы Характеризуются увеличением количества эритроцитов в единице объема крови без активации их продукции в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в крови. Наиболее частыми причинами развития являются: Снижение объема плазмы крови (гемоконцентрация) при потере организмом жидкости (диарея, рвота, плазмопотеря) развитие полицитемической гиповолемии; Выброс в циркулирующую кровь эритроцитов из депо (при стресс-реакции, острой гипоксии, гиперкатехоламинемии) с развитием полицитемической гиперволемии.

Анемии Анемии состояния, характеризующиеся снижением общего количества Нb в организме. В большинстве случаев анемии сопровождаются и эритропенией. Основным и обязательным признаком анемии является снижение содержания общего Нb и в единице объема крови. Главная патофизиологическая сущность анемии это кислородной емкости крови, приводящей к гипоксии гемического типа.

Виды анемий По причине: первичные (наследственные, врожденные), вторичные (приобретенные); По патогенезу: постгеморрагические, гемолитические, дизэритропоэтические (вследствие нарушения кровообразования); По типу кроветворения: нормобластический (нормоцитарный), мегалобластический (мегалоцитарный); По регенераторной способности эритроцитарного ростка гемопоэза: регенераторные (0,2–1 % ретикулоцитов), гиперрегенераторные (>1,0 %), гипорегенераторные (< 0,2 %), регенераторные (0 %), апластические (0 %);

Виды анемий По цветовому показателю: нормохромные (0,85–1,05), гиперхромные (> 1,05), гипохромные (< 0,85); По размеру эритроцитов: нормоцитарные (7,2–8,3 мкм). Анизоцитоз – изменение размеров эритроцитов: микроцитарные ( 12–15); Пойкилоцитоз – изменение формы эритроцитов. По остроте течения: острые (развиваются в течение нескольких суток), хронические (в течение нескольких недель, лет).

Постгеморрагические анемии (ПГА) Развиваются в результате потери значительного количества крови при кровотечении во внешнюю среду или в полости тела. Ведущее патогенетическое звено ОЦК, что ведет к гипоксии, сдвигам показателей КОС, дисбалансу ионов в клетках и вне их.

Стадии течения ПГА стадия коллапса. Клинические проявления : АД, бледность, тахикардия, тахипноэ. Картина крови не отличается от нормы. Ht, число эритроцитов и уровень Нb остается в норме. гидремическая стадия (следствие раздражения волюморецепторов) чувство жажды поступление жидкости из ткани, которая переходит в сосуды. После восстановления ОЦК появляются гематологические симптомы. Развивается нормоцитарная анемия. Развивающаяся гипоксия стимулирует выделение эритропоэтинов почками эритропоэз. стадия ретикулоцитарного криза. В крови много ретикулоцитов > 2 % (гиперрегенераторная анемия). ЦП <0,85 (гипохромная анемия). Длится до 14 дней и переходит в четвертую стадию стадию восстановления.

Гемолитические анемии (ГА) Это результат преобладания интенсивности процесса гемолиза эритроцитов над их продукцией. Продолжительность жизни эритроцитов и не превышает 90–100 дней. Причины приобретенных ГА - действие: факторов физического характера. Искусственные клапаны сердца, множественные протезы сосудов и т.д.; химических факторов это «гемолитические яды». Соединения свинца, цинка, фосфора, нитробензол, сульфаниламиды, фенацетин; биологических грибной, змеиный, пчелиный яды, экзо- и эндотоксины бактерий, продукты метаболизма паразитов (малярийный плазмодий), аутоантитела на эритроциты.

Микросфероцитоз (болезнь Минковского–Шаффара) Наследуется аутосомно-доминантно. Мембранопатия обусловлена значительным содержания белка спектре на, нарушением связывания его с другими белками мембран. Это обусловливает проницаемости мембраны эритроцитов для ионов Nа+,Са²+ и накопление их избытка, а также жидкости в цитоплазме. Гипергидратированные эритроциты приобретают сферическую форму. Это приводит снижение их способность к деформации в микро сосудах. Проходя через селезеночные синусы, они не могут деформироваться, теряют часть поверхности и превращаются в сфероциты малого размера, резко их продолжительность жизни (до 8–15 дней). Характеризуется длительным течением часто с одним симптомом желтухи с микросфероцитозом. Провоцируют обострение переохлаждение, переутомление, инфекции.

Наследственный сфероцитоз

Энзимопатии Пример: гемолитическая анемия, связанная с недостаточностью в эритроцитах Г-6-ФД. Гемолиз провоцируется приемом лекарственных препаратов (сульфаниламиды, антипиретики, анальгетики и др). При Г-6-ФД эритроциты быстро утрачивают глутатион и быстро стареют и разрушаются

Гемоглобинопатии (серповидно- клеточная анемия) Патогенез генетический дефект в структурном гене нарушается структура β- цепей глобина в связи с заменой одной аминокислоты (чаще глютамина) на другую (валин), образуются серповидные клетки. Болезнь протекает в виде кризов.

Серповидноклеточная анемия

Проявления гемолитических анемий В костном мозге. Как правило, сохраняется нормобластический тип кроветворения. В периферической крови. Выраженность анемии различна в зависимости от их причин и состояния организма. При гемолитических кризах Нb может до 40–50 г/л. В периоды стабильного состояния 90–110 г/л. Количество эритроцитов, как правило, в разной степени. Содержание ретикулоцитов (гиперрегенераторная), обычно от 5 до 12%. (ЦП) как при приобретенных, так и наследуемых ГА близок к норме или несколько выше.

Гипо- и апластические анемии Как правило, не представляют собой определенной нозологической формы, а являются синдромом других патологических процессов. По происхождению могут быть: а) приобретенными (вторичными) или б) наследуемыми (первичными). Приобретенные результат действия одного или нескольких из трех групп причинных факторов: 1) физического характера (ионизирующая радиация); 2) химического характера (чаще лекарственные: левомицетин, бутадион, аминазин, цитостатики); 3) биологического происхождения (чаще вирусы: инфекционный гепатит, инфекционный мононуклеоз). Патогенез. Любой из указанных факторов (или их комбинация) обусловливает нарушение пролиферации и/или гибель стволовых гемопоэтических клеток, включая эритропоэтические апластические анемии.

Наследственная апластическая анемия (Фанкони) Причина наследуемый по рецессивно-аутосомному типу дефект гемопоэтических клеток. Патогенез нарушение процессов репарации ДНК стволовых клеток. Проявления. В костном мозге значительное числа ядросодержащих клеток миелоидного ряда. В периферической крови панцитопения (кроме лимфоцитов). Содержание Нв в каждом эритроците в норме, однако общая концентрация его в крови резко (в связи с эритропенией), достигая нередко уровня 20–30 г/л. Количество ретикулоцитов. Многие эритроциты превышают нормальный размер (макроцитоз, анизоцитоз) в связи с элиминацией незрелых клеток из костного мозга. Продолжительность жизни эритроцитов. Клинически признаки гипоксии, тромбоцитопении (кровотечения), лейкопении (инфекции).

В 12 -дефицитная анемия Причины нарушение поступления с пищей в организм витамина В 12 или нарушение его усвоения. Недостаток витамина в результате снижения его всасывания может быть следствием: 1) или прекращения синтеза внутреннего фактора (Кастла); 2) нарушения всасывания комплекса витамин + гликопротеин в подвздошной кишке; 3) повышенного расходования витамина, «конкурентного» использования его в кишечнике микробами. Неусвоение В 12 в кишечнике может быть обусловлено паразитарной инфекцией. Конкурент широкий лентец. Вспомогательный диагностический признак дифилоботриоза эозинофилия.

В 12 -дефицитная анемия Патогенез. Недостаток витамина В 12 любого происхождения нарушение синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах, а также обмена жирных кислот в них и в клетках других тканей. Проявления. В костном мозге обнаруживаются мегалобласты (d > 15 мкм), а также мегалокариоциты. В периферической крови значительно число эритроцитов, иногда до 0,7-0,8 х 10¹²/л. Они большего размера, овальной формы, без центрального просветления. Встречаются мегалобласты. В эритроцитах обнаруживаются остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота). Характерны анизоцитоз и пойкилоцитоз. ЦП=1,1–1,3. Характерны и другими признаками авитаминоза : изменения в слизистых оболочках ЖКТ глоссит, формирование «полированного» языка (атрофия его сосочков), стоматит, гастроэнтероколит и неврологический синдром (вследствие изменений в нейронах).

В 12 - дефицитная анемия

Железодефицитная анемия Составляет 2/3 от всех разновидностей анемий. Причина превышение потерь организмом железа в сравнении с его поступлением. содержание железа в плазме крови, костном мозге и в тканевых депо. Железодефицитные анемии возникают при следующих состояниях: 1) хронических кровопотерях; 2) потребности в железе на фоне его экзогенной недостаточности (при беременности, лактации); 3) потоотделении (с потом выводится много железа, при проживании в жарком климате, работе в горячих цехах и тд); 4) неусвоении железа организмом: при ахлоргидрии (HCL ионизирует железо -необходимо для усвоения); при авитаминозе С (витамин C стабилизирует железо в двухвалентном состоянии, а трехвалентное железо не усваивается); при энтеритах и массивной резекции тонкой кишки;

Железодефицитная анемия Патогенез. Дефицит железа в плазме крови и клетках организма обусловливает его содержания в митохондриях эритрокариоцитов костного мозга. Это тормозит синтез гема, соединение его с глобином. Нарушается синтез других железосодержащих соединений как в эритроцитах, так и в других клетках (цитохромы, каталазы, пероксидазы) резистентности к повреждающему действию перекисных соединений, их гемолиз и продолжительность жизни. Проявления. В костном мозге нормобластический тип кроветворения. В периферической крови количество эритроцитов и содержание Нb (до 30–40 г/л). ЦП снижается до 0,6. Количество ретикулоцитов различно: от нормы до сниженного (при хроническом течении) или повышенного (на начальных этапах). Характерны пойкилоцитоз, анизоцитоз (много микроцитов), наличие «теней» эритроцитов (снижено содержание в них Нb). Уровень железа в плазме до 1,8–7,2 мкмоль/л. При значительном дефиците железа в организме наблюдается извращение вкуса, мышечная слабость, выпадение волос, ломкость ногтей, трещины кожи, атрофический гастрит.

Железодефицитная анемия (Гипохромия эритроцитов, микроцитоз)

Степени тяжести железодефицитной анемии Легкая степень анемии – содержание Fe² + до 9 мкмоль/л; Средняя степень тяжести - Fe² +до 7 мкмоль/л; Тяжелая форма - Fe² + < 7 мкмоль/л; Нормальное содержание железа в сыворотке крови составляет 9-31 мкмоль/л

Принципы и методы терапии ДА Этиотропная терапия - устранение причины нарушения образования эритроцитов (прекращение действия повреждающих факторов, пересадка костного мозга при аплазии) Патогенетическая - введение дефицитных факторов – препараты железа(Fe +3 ); витамин В 12 ; фолиевая кислота и др. устранение гипоксии (антигипоксанты, антиоксиданты); предотвращение гемосидероза; коррекция КЩР; устранение последствий гипоксии.

Спасибо за внимание!