КОНТАКТНАЯ КОРРЕКЦИЯ АСТИГМАТИЗМА Выполнила: Захарова М.А. Р У Д Н Кафедра глазных болезней Москва 2008

Астигматизм -сочетание в одном глазу различного вида рефракций или одного и того же вида, но разной степени. Название "астигматизм" произошло от греческого слова stigma, точка, то есть это заболевание, при котором на сетчатке никогда не формируется четкое изображение предмета.

Не является самостоятельным видом рефракции. При астигматизме изображение предметов искаженное, одни линии четкие, другие размытые

Классификация астигматизма

Выделяют также врожденный и приобретенный астигматизм. Правильный (внутри каждого сечения рефракция остается постоянной) и неправильный астигматизм(в одном меридиане рефракция меняется) Роговичный, хрусталиковый, смешанный астигматизм.

Преимущества контактной коррекции Неограниченное поле зрения Нет искажения размеров окружающих предметов Позволяют вести активный образ жизни Необходимы для оптимального выполнения профессиональных обязанностей. Контактные линзы не стесняют движения при подвижном образе жизни.

Контактная коррекция астигматизма Жесткие контактные линзы Мягкие контактные линзы

Жесткие контактные линзы разделяют на две группы в зависимости от кислорода проницаемости Жесткие газонепроницаемые контактные линзы, изготовленные из ПММА Жесткие газопроницаемые контактные линзы

ПММА - Главный недостаток его почти полная непроницаемость для кислорода, в результате, главной проблемой при ношении ПММА линз являются гипоксические реакции у пациентов. САВ – целлюлозоацетобутират, это первый жесткий газопроницаемый материал для контактных линз. СИЛИКОНАКРИЛАТ СОПОЛИМЕРЫ ФТОРА

В свою очередь ЖКЛ делятся на склеральные и рогавичные линзы. Склеральные линзы, имеющие центральную рогавичную оптическую часть и более уплощенную гаптическую часть, прилегающую к склере, в настоящее время имеют лишь историческиееей интерес и применяются чрезвычайно редко.

Обмен слезы осуществляется при моргании и сопровождается движением линзы по поверхности глаза. Это происходит следующим образом: линза удерживается на рогавице за счет сил поверхностного натяжения слезы. У края линзы образуется мениск, в подлинзовом пространстве понижается давление, и линза "прижимается" к рогавице. Под действием собственного веса или движения век при моргании линза смещается из центрального положения вниз, и при этом зазор между линзой и рогавицей становится неравномерным, увеличиваясь в нижней части, затем свежая слезная жидкость заполняет подлинзовое пространство, вытесняя слезу с малой концентрацией кислорода и продуктами корнеального обмена.

Конструкции рогавечных ЖКЛ Внутренняя поверхность линзы состоит из 3 основных зон: центральной (оптической), зоны скольжения краевой зоны

Оптическая зона Оптическая зона обеспечивает корригирующий эффект контактной линзы, кроме того центральная (оптическая) зона предназначена для обеспечения рогавицы достаточным количеством слезной жидкости, обеспечивающей питание рогавицы и преломление света для фокусировки его на сетчатке. С этой точки зрения величина слезного зазора в центре должна быть большой.

Зона скольжения Зона скольжения предназначена для удержания ЖКЛ на рогавице за счет капиллярных сил. Поэтому рогавица испытывает давление линзы, в основном, именно в области зоны скольжения. Чем меньше будет это давление, тем лучше переносимость линзы пациентом.

Краевая зона Форма края линзы должна обеспечивать отсутствие у пациента неприятных ощущений и образование мениска слезной жидкости. Выбор оптимальной формы краевой зоны осуществляется эмпирическим путем.

Ø–общий диаметр линзы, ØОØО –диаметр оптической зоны, lКlК –ширина краевой зоны, lСlС –ширина зоны скольжения, RКRК –радиус краевой зоны, RСRС –радиус зоны скольжения

По форме внутренней поверхности контактные линзы разделяют на: осесимметричные линзы с асферической много радиусной зоной скольжения и сферической оптической зоной; сфероторическиееее линзы, имеющие центральную сферическую поверхность и торическую поверхность в зоне скольжения; центрально торическиееее линзы, имеющие в оптической зоне и на периферии торическую поверхность. По форме наружной поверхности различают осесимметричные и торическиееее контактные линзы.

Опыт применения типовых ЖКЛ показал, что для коррекции астигматизма небольшой степени (0,35-0,4 мм) можно применять осесимметричные линзы, при большей степени астигматизма применяются сфероторическиееее линзы, так как зона скольжения осесимметричной линзы не соответствует профилю торическиеее деформированной рогавицы, что приводит к неправильной посадке линзы, появлению жалоб у пациентов на плохую переносимость.

Разработаны новые конструкции ЖКЛ для коррекции астигматизма. В основу этих разработок были положены результаты фотокератометрических исследований торическиеее деформированных рогавиц. Анализ этих данных показал, что наиболее значимым признаком является сочетание троичности и асферичности.

Асферичность-степень изменения коаксиального радиуса рогавицы от центра к периферии. Она определяется по разности величин радиусов кривизны рогавицы в пределах девятого и пятого колец в центральной зоне, в периферической зоне-как разность в пределах тринадцатого и девятого колец. Торичность-разность радиусов кривизны в двух главных меридианах.

Указанные показатели можно разделить на три группы - слабую, среднюю и высокую. То-ричность в этой градации следующая: слабая (до 0,4 мм) - I; средняя (0,4-0,8 мм) - II; высокая (свыше 0,8 мм) - III; асферичность: слабая (0,4 мм) - А; средняя (0,4-0,8 мм) - В; высокая (свыше 0,8 мм) - С. Возможны различные сочетания этих показателей.

Этапы подбора ЖКЛ Для определения параметров рогавечных ЖКЛ, оптимальных для данного глаза, необходимо знать следующие показатели: общий диаметр линзы, диаметр оптической зоны, оптическую силу, форму внутренней поверхности линзы.

Общий диаметр линзы, При выборе общего диаметра ЖКЛ приходится учитывать много факторов: диаметр и форму рогавицы, размеры глазной щели, положение век и их тонус, степень выстояния глазного яблока и пр.

Поскольку большинство вышеуказанных показателей определяется качественно и, кроме того, их трудно связать точными корреляциями с диаметром линзы, то практически невозможна точная количественная оценка соответствующих изменений, вносимых при определении общего диаметра линзы. Как показал опыт, наибольшее применение получили ЖКЛ с диаметром 9,4-9,6 мм. Рекомендуется выбирать диаметр линзы примерно на 1,5-2,0 мм меньше диаметра рогавицы.

Диаметр оптической зоны Диаметр оптической зоны контактной линзы зависит, в основном, от величины зрачка. Учитывая, что амплитуда перемещения линзы составляет максимально около 2,0 мм, диаметр оптической зоны должен быть на 3,0-4,0 мм больше диаметра зрачка. Средний диаметр зрачка, определяемый при рассеянном свете, в большинстве случаев близок к 3,0 мм, следовательно, величина диаметра оптической зоны должна быть не менее 6,0 мм. По мнению большинства исследователей, диаметр оптической зоны линзы колеблется в пределах от 6,0 до 7,5 мм.

Оптическая сила Определение оптической силы контактной линзы основывается на исследовании клинической рефракции корригируемого глаза.

В настоящее время выбор основных конструктивных параметров ЖКЛ может осуществляться главным образом с помощью двух методов - конструктивного и селективного.

Конструктивный (расчетный) метод заключается в расчете параметров рога- вечных ЖКЛ на основании определения базового радиуса рогавицы и ее диаметра, диаметра зрачка и других анатомических показателей. Однако при изготовлении линз с помощью расчетной системы невозможно учесть все необходимые анатомо-оптические и физиологические показатели органа зрения, поэтому нередко изготовленные ЖКЛ приходится переделывать или дорабатывать, что удлиняет время их подбора и изготовления.

В настоящее время получил распространение селективный метод, основанный не только на определении параметров переднего отрезка глаза, но и на применении наборов пробных ЖКЛ.

После проведенных расчетов пробную линзу надевают на глаз под местной анестезией (0,5% раствор дикаина). Оценивают положение линзы на глазу, ее подвижность, распределение флюоресцеина в подлинзовом пространстве.

При каждом моргании линза плавно смещается вниз, а затем в норме плавно поднимается и центрируется после движения верхнего века вверх. Подвижность линзы должна бать равно примерно 1,5 мм. При каждом моргании.

Флюоресцеиновый тест Производится с помощью 0,5% раствора флюоресцеина, которым подкрашивают слезную жидкость. С помощью щелевой лампы, оборудованной специальным синим фильтром, оценивают распределение флюоресцеина в подлинзовом пространстве. Оценивается распределение флюоресцеина в крутом и плоском меридиане.

Если линза по всем показателям соответствует глазу пациента, ее оставляют для пробного ношения на 30 минут. За это время прекращается действие местной анестезии, уменьшается лакримация, возникающая при надевании линзы, происходит психологическая адаптация пациента к линзе. Если линза выбрана правильно, то при повторном осмотре через 30 минут отсутствуют жалобы, не выявляются существенные изменения в подвижности линзы, ее центрации и флюоресцентной картине. В противном случае подбор линзы следует продолжить.

Преимущества ЖКЛ Покрывают 2/3 поверхности рогавицы, т.е. зона лимба и перилимбальная зона свободны Менее выражены гипоксические сдвиги На поверхности ЖКЛ меньше оседают белки При одном мигании обмен слезы под линзой составляет 15%, тогда как под МКЛ всего 5-8%

Ранее при коррекции астигматизма предпочтение отдавали жестким контактным линзам. Но процесс подбора этих линз достаточно трудоемок. К тому же многие пациенты не могут адаптироваться к жестким линзам и отказываются от их ношения.

В последнее десятилетие получили распространение мягкие торическиееее контактные линзы. Большинство выпускаемых торическиееех МКЛ способны корригировать астигматизм до 5,0Д. Однако эластичность МКЛ приводит к тому, что линза как бы «облегает» торическиеее деформированную рогавицу, поэтому полной компенсации корнеального астигматизма не происходит.

Показания к подбору мягких торическиееех линз: Астигматизм низкой и средней степени Непереносимость жестких контактных линз Хрусталиковый астигматизм Роговичный астигматизм Доступность мягких торическиееех линз дает возможность произвести коррекцию зрения у пациентов с астигматизмом. Мягкие контактные линзы более комфортны при ношении и при этом обеспечивают высокую остроту зрения.

Основные геометрические параметры МКЛ Диаметр линзы Диаметром линзы называется расстояние от одного края линзы до противоположного (через ее центр). Обычно МКЛ имеют диаметр от 12,5 до 15,0 мм. Радиус базовой кривизны измеряют обычно в миллиметрах. Типичные значения этого радиуса лежат в диапазоне от 7,6 до 9,2 мм. Чем меньше величина радиуса, тем "круче" линза.

Основные геометрические параметры МКЛ Оптическая зона - это центральная часть линзы, которая обладает заданной оптической силой. Типичные размеры оптической зоны лежат в диапазоне 8-14 мм Толщина в центре Под толщиной в центре понимают толщину линзы в геометрическом центре линзы. Обычно плюсовые линзы толстые в центре и тонкие по краю, а минусовые, наоборот, тонкие в центре и толстые по краю. Толщина в центре зависит также от содержания воды в материале и размера оптической зоны. Современные линзы имеют минимальную толщину в центре около 0,05 мм.

Стабилизация торическиееех контактных линз Сферические контактные линзы нестабильны на глазу, непрерывно действующие силы вращения отклоняют их к носу на 5–15 при каждом моргании. В отличие от них положение торическиееех контактных линз можно стабилизировать – с помощью призматического балласта, трункации (отсечение нижней части линзы), перибалласта (уменьшение толщины края линзы), создания задней торической поверхности или комбинированными методами.

Призматический балласт. Призма – это оптический элемент с утолщенным основанием и тонкой верхней частью. Разница в толщине обеспечивает необходимую устойчивость контактной линзы. Более толстое основание всегда находится внизу. Данный метод является хорошим компромиссом между обеспечением стабильного положения контактной линзы на глазу и комфортностью ее ношения.

Трункация(метод отсечения) При трункации отсекают нижнюю часть торической контактной линзы. Взаимодействуя с нижним веком, «углы» нижней части контактной линзы помогают удерживать ее в нужном положении. Это эффективный метод стабилизации торическиееех контактных линз, однако комфортность ношения снижается.

Перибалласт. Этот метод стабилизации, называемый также динамической стабилизацией или двойным отсечением, подразумевает уменьшение толщины торической контактной линзы в ее верхней и нижней частях. Взаимодействие этих тонких зон с нижним и верхним веком предотвращает вращение торической контактной линзы. Из всех трех перечисленных методов стабилизации перибалласт обеспечивает наилучший комфорт, но при этом и наименьшую устойчивость контактной линзы.

Даже при использовании данных методов стабилизации, МКЛ обычно после надевания на глаз слегка поворачивается и остается в этом положении.

Для того чтобы определить положение оптической оси торической МКЛ на глазу, на периферии линзы лазером наносят три метки. Центральная на 6 ч и две на угловом расстоянии 30 от нее (на 5 ч и 7 ч).

Этапы подбора торическиееех МКЛ Выбор диаметра линзы Выбор базового радиуса (радиуса кривизны) Выбор преломляющей силы линзы Выбор пробной МКЛ, соответствующего радиуса,диаметра, оптической силы Пробное ношение (30 мин) Оценка результата (центрация, подвижность, push-up test.,положение метки, стабильность, скорость реориентации, острота зрения субъективная, субъективные показатели: комфортность, продолжительность беспрерывного ношения.

Выбор диаметра и базового радиуса линзы Предложены различные методы подбора МКЛ: Метод, основанный главным образом на измерении диаметра рогавицы (предложен фирмой "Bausch & Lomb" для формованных МКЛ). При этом пациентам с широкой глазной щелью подбирают МКЛ с большим диаметром (14,5 мм), при "крутой" рогавице (45,0 D и более) - МКЛ с меньшим диаметром. Метод, основанный на измерении радиуса рогавицы ("К"), применяемый главным образом для точеных МКЛ. Базовый радиус МКЛ выбирают площе "К" на 3,0-4,0 D с учетом ширины глазной щели (например, для МКЛ диаметром 13,5 мм при К=41,0 D и менее базовый радиус линзы равен 8,9 мм; при К=41,0-45,0 D - 8,6 мм; при К более 45,0 D - 8,3 мм). Таким образом, при этом методе диаметр МКЛ выбирают таким, чтобы край линзы на 1,0-1,5 мм заходил за лимб. Метод, впервые предложенный фирмой "Cooper Vision" для линз Permalens (79%). При этом методе измеряют "К" и диаметр рогавицы. Например, для минусовых линз подбор следует начинать с радиуса 8,0 мм и диаметра 13,5 мм (8,0/13,5). Ориентируясь на подвижность МКЛ, в случае если эта линза слишком крутая, подбирают линзу 8,3/ 13,5, если слишком плоская - 7,7/13,5. Для высокогидрофильных плюсовых МКЛ рекомендуется начинать подбор с линз 8,3/14,0. Метод, основанный на сагиттальной глубине МКЛ (например, для линз Softcon 55%). Пример: для "К" от 41,25 до 42,0 D рекомендуются линзы с параметрами 8,4/14,0 или 7,8/13,5; для "К" от 44,5 до 45,5 D - линзы 8,1/14,0 или 8,4/14,5. Выбор преломляющей силы линзы.

Диаметр линзы должен быть на 2,0 мм больше горизонтального диаметра рогавицы. Как правило базовый радиус линзы больше базового радиуса рогавицы на 0,7-1,2 мм.

Выбор оптической силы линзы Производится по оптимальной очковой коррекции и данным рефрактометрии. Существует метод подбора торическиееех МКЛ путем предварительного подбора обычных МКЛ с последующим уточнением рефракции с помощью цилиндра из пробного очкового набора Подбор торическиееех МКЛ с помощью небольшого пробного набора. Например, фирма "Bausch & Lomb" предлагает минимальный пробный набор торическиееех линз со сферической составляющей - 3,0 D, цилиндром от - 0,75 до - 2,25 D с различными углами и базовым радиусом 8,6 мм. Обычно применяются более полные наборы {с диаметром от 12,5 до 15,5 мм, базовым радиусом от 8,3 до 8,9 мм и т.д.) пробных торическиееех МКЛ.

Этапы подбора торическиееех МКЛ Наблюдение за адаптацией глаза к мягкой контактной линзе проводится следующим образом: ориентировочно оценивается положение линзы и ее подвижность непосредственно после надевания линзы на глаз. Через 30 минут, когда уменьшается слезотечение и больной привыкает к линзе, вновь определяется положение линзы на глазу -центровка, вертикальное смещение (не более 1,5 мм).

Торические МКЛ также исследуют на устойчивость положения оси цилиндра: после принудительного поворота МКЛ на 45°, линза должна вернуться в устойчивое положение после 5-10 морганий.

При подборе торическиееех МКЛ важно оценить степень вращения линзы, поскольку смещение положения меток на 10-15° от необходимого положения приводит к снижению зрения. Стабильность положения линзы оценивается по имеющимся меткам. Если ротация случайна - МКЛ следует "укрутить", если ротация постоянна - следует подобрать торическую МКЛ с другим углом наклона. При этом, если избыточное вращение МКЛ происходит по часовой стрелке, то к положению оси, соответствующей очковой цилиндрической оси, прибавляют величину угла поворота. Если линза смещается против часовой стрелки, величина угла поворота вычитается из положения оси по очковой коррекции.

Контрольный осмотр через 2-3 дня 1 недели 1 месяц 3-6 месяцев

Физиологические аспекты ношения торическиееех контактных линз В связи с повышенной толщиной большинства торическиееех контактных линз осложнения физиологического характера при их ношении более вероятны по сравнению с использованием обычных сферических мягких линз. Кроме того, осложнения гипоксического характера, такие как неоваскуляризация, изменение формы рогавой оболочки, которые могут быть вызваны ночным ношением гидрогелевых контактных линз со средним и низким значением Dk, свойственны дневному режиму ношения мягких торическиееех контактных линз.

В настоящее время, на российском рынке контактных линз практически всеми ведущими фирмами-производителями в широком диапазоне представлены мягкие торическиееее линзы: цилиндрический компонент, которых варьирует от -0,75 до - 2,75D, сферический – от +6,0 до -9,0D, шаг -.10 градусов.

Диапазон цилиндрического компонента мягких контактных линз -0,75D - -2,75D позволяет корригировать астигматизм до 4,0 – 5,0D.

CIBA Vision, FOCUS® F OCUS TORIC Ocular Sciences, BIOMEDICS (SOFTVIEW) BIOMEDICS TORIC (SOFTVIEW TORIC) Hydron, ActiToric Bausch & Lomb, PUREVISION PURE VISION TORIC Bausch & Lomb, SOFLENS SOF LENS 66 TORIC Hydron, PROCLEAR COMPATIBLES TORIC

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ