ЭТИОПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗ Кафедра патофизиологии КрасГМА, проф. Шилов С.Н.

Метаболическая активация и инактивация тиреоидных гормонов в клетке Щитовидная железа Отсутствие эффекта Отсутствие эффекта + + Т3 Т4 RТ3 Т3 RТ3 Клетка Т4 + Гормоны ЩЖ – йодистые производные аминокислоты тирозина

Свойства тиреоидных гормонов (Т3,Т4) Физиологическое действие Метаболическое действие Активация САС основного обмена, теплопродукции (калоригенный эффект) Стимуляция ССС, сопр. гипердинамическим состоянием кровообращения. потребления О 2 (особенно в сердце, печени, почках, мышцах, коже) Активирующее влияние на высшие отделы ЦНС В физиологических концентрациях – анаболическое действие на обмен белков. При концентрациях – белково-катаболический эффект. Стимуляция гемопоэза мобилизации жира из депо, липолиза и окисления жиров, липогенеза из углеводов. Усиление сокоотделения и аппетита утилизации холестерина и выделения его с желчью, содержания холестерина в крови. В перинат. периоде морфогенеза (ЦНС) гликогенолиза, синтеза гликогена из глюкозы, всасывания углеводов в кишечнике.

Гипотиреоз – это патологическое состояние, обусловленное системным дефицитом действия гормонов щитовидной железы.

Гипотиреоидные состояния. Микседема

Проявления гипотиреоза

Кретинизм Это форма патологии, характеризующаяся отставанием психического, соматического и полового развития вследствие резко выраженной недостаточности общебиологических эффектов тиреоидных гормонов. А. Спорадический (греч.sporadikos – отдельный) кретинизм («врожденная микседема», болезнь Фагге). Б. Эндемический (греч.endemos – местный) кретинизм («истинный»)

Экзофтальм (пучеглазие) при гипертиреозе

МИКСЕДЕМА ИЛИ ГИПОТИРЕОЗ

Кретинизм 18-летняя девушка

Спорадический кретинизм Основная причина – врожденная гипоплазия или аплазия щитовидной железы у ребенка вследствие: тяжелых инфекционных болезней, белкового голодания, избыточного рентгеновского облучения, лечения тиреостатиками … матери в период беременности. Причинами врожденной микседемы могут быть врожденные ферментопатии или периферическая ареактивность. В этих случаях возникает наиболее тяжелая форма заболевания тиреопривной кретинизм.

Спорадический кретинизм Основные проявления: Habitus (округлое без эмоций лицо, маленькие глаза, западение спинки носа, увеличенный язык, постоянное слюнотечение, карликовый рост, короткие конечности, короткая шея, большой живот – ожирение). Запаздывание физического развития; Задержка психического и полового развития. Ребенок плохо берет грудь, при осмотре вялый, малоподвижный. Мышечная система развита слабо. Дети в обычные сроки не держат голову, ходить начинают с 2–3 лет. В старших возрастных группах - гипертрофия мышц, впечатление атлетической внешности. Характерно расширение границ сердца, брадикардия, артериальная гипотензия, аппетита, анемия. У девочек может наблюдаться лакторея. Ярко выражены расстройства со стороны психики вплоть до идиотии. Лабораторно - в крови Т3, Т4, содержания холестерина и β-липопротеидов. Лечение - ранняя заместительная терапия ТГ, иногда в сочетании с ТТГ.

Эндемический кретинизм Причины развития: Дефицит йода в биосфере; Поступление в организм струмогенных (тиреостатических) веществ (тиоцианатов – содержатся в некоторых овощах); Повышенное содержание в биосфере некоторых микроэлементов: кобальта, молибдена, цинка…; Загрязненность окружающей среды гуминовыми соединениями; Наследственные нарушения йодного обмена в эндемичных районах !?!? Основные проявления сходны со спорадическим кретинизмом + ЗОБ (следствие ТТГ), + Глухонемота (часто). !! Лечение малоэффективно.

Гипотиреоидная кома Возникает обычно у пожилых женщин с недиагностированным или длительно не леченным, а также плохо леченным гипотиреозом. Провоцирующие моменты: охлаждение в сочетании с гиподинамией, сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, острые инфекции, психоэмоциональные перегрузки. В основе гипотиреоидной комы лежат угнетение дыхательного центра (+накопление бронхиального секрета), прогрессирующее сердечного выброса, нарастающая гипоксия мозга и гипотермия как результат общего гипометаболизма. Важнейшие звенья патогенеза комы гиповентиляция, АД, гипонатриемия, недостаточность надпочечников (всегда сопутствует гипотиреозу) Постоянное проявление гипотиреоидной комы - температуры тела (до 30° и даже ).

Признаки «микседематозного сердца » Брадикардия (пульс=50-60 в мин); Низкий вольтаж всех зубцов ЭКГ; Дилатация полостей сердца; Выпотной перикардит; венозного притока к сердцу; сердечного выброса (сердечного индекса) до 1,2 л/мин/м ². !!! Убедительным доказательством связи изменений в сердце с микседемой является вольтажа QRS при лечении тиреоидином.

Тиреотоксикоз (гипертиреоз) Это эндокринопатия, патогенетическую основу которой составляет избыточность эффектов тиреоидных гормонов при развитии различных заболеваний или при чрезмерном введении ТГ в организм с лечебной целью. В 80% случаев тиреотоксикоз развивается при диффузном тиреотоксическом зобе –ДТЗ (болезнь Грейвса, Базедова болезнь) – заболевании, обусловленном избыточной секрецией ТГ диффузно увеличенной щитовидной железой.

Формы и причины развития тиреотоксикоза Железистая (первичная) форма – при ДТЗ, многоузловатом ТЗ, аутоиммунном тиреоидите – болезни Хасимото, радиационном тиреоидите, раке щитовидной железы, избыточном приеме йода; Дисрегуляторная (вторичная) – при острых и хронических психогенных травмах, повреждении гипоталамуса, базофильной аденоме гипофиза ТТГ; Периферическая форма – нарушение связи ТГ с транспортными белками, числа рецепторов к ТГ, пост рецепторных нарушениях, избыточная активация в клетках ( Т 3 и rT 3 ) ; Ятрогенная форма («искусственный», лекарственный тиреотоксикоз).

Диффузный тиреотоксический зоб ДТЗ – аутоиммунное заболевание с наследственной предрасположенностью. Патогенез ДТЗ: дефицит супрессоров Т-лимфоцитов мутации запрещенных клонов хелперов Т-лимфоцитов. Иммунокомпетентные Т-лимфоциты, реагируя с аутоантигенами щитовидной железы, стимулируют образование аутоантител. Аутоантитела оказывают стимулирующее действие на клетки, ведут к гиперпродукции и гипертрофии железы, тогда как при других аутоиммунных заболеваниях аутоантитела оказывают блокирующее действие либо связывают антиген. Сенсибилизированные В-лимфоциты под действием соответствующих антигенов образуют специфические иммуноглобулины, стимулирующие ЩЖ. Они объединены под общим названием TSI. Наиболее изученным является длительно действующий стимулятор ЩЖ LATS (Long activ thyroid stimulator)= класс Ig G.

Узловатый гипертиреоидный зоб Принципиально отличается от базедовой болезни. В основе этого заболевания лежит доброкачественная опухоль аденома. При данном заболевании в секреторной ткани щитовидной железы образуется очаг локальной неконтролируемой обычными механизмами пролиферации тироцитов (вначале, возможно, один, а затем несколько). Эти очаги постепенно, в течение длительного срока (годы), возникают в различных участках железы и, отличаясь по своим биологическим особенностям (в основном скорости роста), достигают различных размеров, образуя многоузловой гипертиреоидный зоб.

Проявления гипертиреоза Характерными для выраженных форм гипертиреозов являются: Психоневрологические особенности: неустойчивость настроения, повышенная раздражительность, чувство беспокойства, необоснованного страха, возбужденная речь, психастения. Наблюдается тремор пальцев рук, языка; нередко дрожание всего тела, мышечная слабость. Отмечается потливость. Нарушения ЖКТ ( аппетита, понос, тошнота). Больные теряют массу тела; в тяжелых случаях - кахексия (ТГ способствуют мобилизации жира из депо, их окислению и тормозят липогенез из углеводов). Гипертиреоз сопровождается основного обмена, умеренной гипертермией, чувством жара и жажды. Закономерны нарушения деятельности ССС. Постоянный признак - тахикардия (до 120–150 и > ударов в мин); в тяжелых случаях пароксизмальная или постоянная тахисистолическая форма мерцания предсердий. При длительном гипертиреозе развивается симптомокомплекс, получивший название «тиреотоксическое сердце». Глазные симптомы. Нарушения функции половых желез- : олиго-, аменорея, у : снижение либидо, потенции.

«Тиреотоксическое сердце» Большие концентрации гормонов приводят к значительному калорической стоимости производимой сердцем работы, усилению белково- катаболических процессов в миокарде. удельное потребление миокардом О 2 ; в то же время запасы гликогена и креатинфосфата, нарастает содержание молочной кислоты. При гипертиреозах создаются неблагоприятные для сердца условия: сочетание постоянной тахикардии и гипердинамии с рядом метаболических расстройств в самом миокарде; в результате довольно быстро может развиться сердечная недостаточность. Значительное осложнение ситуации может вызвать мерцательная аритмия. Проявления: ЧСС, МО сердца, СО АД сист, АД диаст, пульсовое давление, колющие боли в области сердца, мерцательная аритмия.

Тиреотоксическая офтальмопатия. Экзофтальм

Тиреотоксический криз Это тяжелое, угрожающее жизни состояние. Провоцирующие факторы : стрессовые ситуации, инфекции, оперативные вмешательства и др. Проявления : Больные становятся беспокойными, значительно температура тела, тахикардия, синусовый ритм сменяется мерцанием предсердий, учащается дыхание, АД, может развиться сердечная недостаточность. Характерно резкое возбуждение, тремор конечностей. Со стороны ЖКТ: диарея, тошнота, рвота, абдоминальные боли, желтуха. Нарушаются функции почек: диуреза вплоть до анурии. Дальнейшее возбуждение сменяется ступорозным состоянием и комой.

Диагностика гипертиреоза При достаточной выраженности клинических симптомов диагноз не вызывает сомнений. Лабораторно при диффузном токсическом зобе выявляют базального уровня тиреоидных гормонов и ТТГ. Обычно базальный уровень Т3 повышен в большей степени, чем уровень Т4. Иногда встречаются формы заболевания, когда Т3 выше, а тироксин, общий и свободный, в пределах нормы. Для диагностики заболевания в неясных случаях имеет значение и определение rТ3 (неактивной, реверсивной формы Т3).

Гормональная регуляция обмена кальция Околощитовидными железами вырабатывается паратгормон, под влиянием которого концентрация в крови Са (гиперкальциемический эффект); Адекватным регулятором функции ОЩЗ служит изменения уровня Са²+ сыворотки: понижение его активирует, а увеличение тормозит секрецию. В щитовидной железе одновременно продуцируется антагонист паратгормона (кальцитонин), который способствует кальциемии. В норме паратгормон и тиреокальцитонин находятся в динамическом равновесии.

Механизм действия паратгормона и кальцитонина Паратгормон Кальцитонин В костях – мобилизацию и выход в кровь Са ² + В костях - отложение кальция В кишечнике - всасывание кальция в кровь В кишечнике - всасывание кальция и фосфатов В почках - реабсорбцию кальция и реабсорбцию фосфатных ионов В почках - экскрецию кальция

Гипопаратиреоз Следствие недостаточности функции околощитовидных желез. Различают острую (следствие случайного удаления или травмы) и хроническую паратиреоидную недостаточность. Проявления острой: быстро развивается депрессивное состояние, возбудимость нервов и мышц, подергивания мышц головы и туловища переходящие в тонические судороги. При тетаническом припадке содержание Са в крови резко. Хроническая форма: аппетита, прогрессирующая кахексия и трофические расстройства (язвы, кровоизлияния, выпадение волос, замедление роста).

Псевдогипопаратиреоз (болезнь Олбрайт) В отличие от истинного является врожденным заболеванием. Характеризуется нанизмом, аномалиями в развитии скелета, дистрофическими изменениями зубов и костей, отставанием в интеллектуальном развитии. В пртивоположность истинному гипопаратиреозу отмечается резистентность к паратгормону.

Гиперпаратиреоз (фиброзная остеодистрофия, болезнь Реклингаузена) Это многообразный симптомокомплекс, обусловленный избыточной продукцией паратиреоидного гормона. Костная ткань подвергается рассасыванию вследствие усиленной остеокластической реакции и деминерализации. Пластинчатое костное вещество замещается свободной от извести молодой остеоидной тканью. Кости делаются мягкими, происходят разнообразные деформации скелета. Паратгормон ослабляет реабсорбцию фосфора в нефронах и усиливает экскрецию фосфатов с мочой. При гиперпаратиреозе потеря фосфора приводит к мобилизации его из костей. Поскольку он находится в соединении с кальцием, последний, освобождаясь из костей, в избытке поступает в кровь гиперкальциемия.

Формы гиперпаратиреоза Первичный гиперпаратиреоз. Обусловлен аденомой или гиперплазией околощитовидных желез. Вторичный гиперпаратиреоз. Гиперплазия и гиперфункция околощитовидных желез – следствие первичного изменения кальциево- фосфорного обмена (потери кальция и накопления фосфора в крови). Имеет компенсаторный характер. Чаще возникает при почечной остеодистрофии (нарушается экскреция фосфорнокислых солей при клубочковых или канальцевых нарушениях).

Спасибо за внимание! Добра и успехов Вам!