Интерстициальные болезни в ОВП к.м.н. Постникова Г.А. К Г М А

Тубуло-интерстициальные болезни почек – группа заболеваний различной этиологии, при которых поражаются преимущественно канальцы и интерстициальная ткань

ОСТРЫЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ТКАНИ ПОЧЕК, ВЫЗВАННОЕ ИНФЕКЦИОННЫМИ ИЛИ ИММУНО-АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ Типично циклическое течение с явлениями острой почечной недостаточности

ЭТИОЛОГИЯ ОТИН 1) Инфекции: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), лептоспироз, йерсиниоз 2) Лекарственные средства: анальгетики, НПВС, пенициллины 3) Системные заболевания : СКВ 4) Токсины (пищевой, ингаляционный, перкутанный контакт с бытовыми или промышленными химикатами)

Клиника острого ТИН Лихорадка Боли в пояснице Изменение диуреза (полиурия, реже - олигурия) Симптомы интоксикации (тошнота, рвота, г/боль) В крови: мочевины и креатинина. Анемия, СОЭ. В Моче: отн. пл. < 1010, лейкоциты, эритроциты, незначительная протеинурия. УЗИ: почки нормальных размеров или увеличены за счёт отёка почечной паренхимы (> 20 мм)

Дифференциальная диагностика ОТИН А н а м н е з ГЛПС, лептоспироз: питьё сырой воды, сухая уборка в помещениях с грызунами, выход в лес Йерсиниоз, сальмонеллёз: диарея в начале заболевания Лекарств. ОТИН: употребление ЛС Клиническая картина ОТИН инфекционной этиологии: лихорадка 3-5 дней, затем ОПН. Выражена интоксикация; абдоминальные боли; сосудистый коллапс; гиперемия лица, склер (ГЛПС); миалгии; в тяжёлых случаях поражение печени Лекарственные ОТИН: возможны кожные высыпания, отёк Квинке, бронхоспазм, артралгии

Лабораторные особенности ОТИН ТИН инфекционной этиологии: высокий нейтрофильный лейкоцитоз ; тромбоцитопения (ГЛПС) результаты серологической диагностики (ГЛПС, лептоспироз, йерсиниоз) Лекарственные ОТИН: Эозинофилия в общем анализе крови Гипергаммаглобулинемия, повышение Ig E

Лечение ОТИН ОТИН инфекционной этиологии: при дегидратации и коллапсе – быстрое восстановление ОЦК массивной инфузионной терапией; антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины, макролиды) Лекарственные ОТИН: *Отмена ЛС, вызвавшего ОИН; Анальгетики и антибиотики – противопоказаны При сохранении или нарастании азотемии – через 2-5 дней – ПРЕДНИЗОЛОН 0,5-1 мг/кг при олигурии – гемодиализ

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит Морфология:Дистрофия и атрофия эпителия канальцев, фиброз интерстиция Этиология хронического ТИН: *Длительный прием или злоупотребление ЛС *Гиперурикемия ( подагра ) *Радиационный нефрит *Гиперкальциемия *Интоксикация тяжёлыми металлами (свинец) * Онкозаболевания, системные заболевания

Лекарства, вызывающие хронический ТИН Анальгетики и НПВП ( Анальгетическая нефропатия ): Пенталгин, темпалгин, индометацин, диклофенак, ибупрофен, парацетамол и др. Диуретики (злоупотребление фуросемидом) Препараты лития, золота Циклоспорин-А (сандиммун) Противоопухолевые (цис-платина)

АНАЛЬГЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ Частота злоупотребления анальгетиками в развитых странах составляет 4-12% Это больные РА, мигренью и другими хроническими болевыми синдромами Дозозависимость: суммарная доза анальгетиков или НПВС при анальгетической нефропатии составляет 1 кг (более таблеток), длительность злоупотребления > 5-8 лет

Диагностические критерии анальгетической нефропатии Анамнез: злоупотребление НПВС, анальгетиками Клиника : полиурия (> 2 л/сут), жажда, слабость Внепочечные проявления анальгетического с-ма: эрозии, язвы ЖКТ, анемия, АГ, нервно- психические расстройства, бледно-жёлтая кожа, бесплодие, быстрое развитие атеросклероза и старения. В моче: незначительная протеинурия, лейкоциты, эритроциты. В крови Na, Kалия, Ca. Ацидоз, повышение азотемии По УЗИ – размеров почек, неровность контуров, плотности паренхимы (фиброз)

Осложнения анальгетической нефропатии: некротический папиллит - К линика почечной колики с макрогематурией, инфекцией мочевых путей, повышением азотемии Злокачественные опухоли мочевых путей (у 10 % б-х АН) - проявляются макрогематурией ХПН Лечение: 1) Полное прекращение приёма анальгетиков и НПВП. 2) Обильное питьё (около 2 л/сутки), симптоматическая терапия: коррекция электролитных нарушений, лечение АГ и анемии

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ Этиология: Инфекции: стрептококк;вирусы гепатитов В и С, ВИЧ. Лекарственные средства: вакцины, препараты золота, Д-пеницилламин переохлаждение («влажный холод»), онкопатология (рак желудка, кишечника и др), бак. эндокардит, сепсис. *Вторичные ГН - в рамках системных заболеваний (СКВ, васкулиты, системная склеродермия).

Классификация гломерулонефритов Острый ГН: - с остронефритическим с-мом - с изолированным мочевым с-мом - с нефротическим с-мом (редко) Подострый ГН (быстропрогрессирующий, злокачественный ГН) Хронический ГН: - латентный вариант - гематурический - гипертонический - нефротический - смешанный

ОСТРЫЙ ГН Этиология: β-гем. стрептококк А. Клиника развивается через 1-3 недели после ангины, скарлатины, пиодермии, рожи. Болеют чаще дети, взрослые до 40 лет; чаще мужчины Критерии остро нефритического с-ма: Отёки, АГ, гематурия, диуреза, клубочковой фильтрации (в тяжёлых случаях и азотемии)

Острый ГН с остронефритическим синдромом Жалобы : на отёки, одышку, головную боль, тошноту, рвоту, слабость, жажду Facies nephritica

Острый гломерулонефрит : мочевой с-м: протеинурия, гематурия, олигурия. синдром АГ (задержка Nа и воды из-за КФ) отёчный синдром (задержка Nа и воды) Гиперволемия - причина АГ и сердечной недостаточности (одышки, сердечной астмы, отёка лёгких) В анализах крови: антистрептолизина-О, СОЭ, Hb и гематокрита (как проявление гиперволемии); в тяжёлых случаях: креатинина, мочевины и калия

Осложнения остро нефритического синдрома Отёк лёгких, эклампсия (судорожный с-м на фоне отёка мозга), Острая почечная недостаточность, нарушения зрения (отек и отслойка сетчатки). Реже – инсульт (на фоне эклампсии или как ятрогенное осложнение гепаринотерапии у больных с высокой АГ). Отёки и АГ исчезают к дню острого гломерулонефрита, Мочевой синдром - до 3 мес Хронизация - в % случаев

Хронический гломерулонефрит Латентный: Жалоб нет, мочевой с-м часто выявляется случайно. Протеинурия <3 г/сутки, микрогематурия. До ХПН лет. Гипертонический: Высокая АГ, головные боли могут отсутствовать. Мочевой с-м выявляется одновременно с АГ: белок <1 г/сутки, гематурия. До ХПН лет. Гематурический:Мочевой с-м с постоянной гематурией, макрогематурия на фоне инфекций; белок <1 г/сутки. До ХПН - > лет

Хронический гломерулонефрит Нефротический вариант - до ХПН лет. Критерии нефротического с-ма: массивная протеинурия (>3-3,5 г/сут), гипопротеинемия (<65 г/л), гипоальбуминемия (<30 г/л), гиперхолестеринемия (>5,2 ммоль/л), отёки Необходимые признаки НС: массивная протеинурия и её следствие – гипопротеинемия Смешанный вариант : нефротический с-м + АГ Характерна гематурия, возможно азотемии в дебюте болезни. До ХПН лет

Осложнения тяжёлого НС: - нефротический криз (гиповолемический шок), - тромбозы периферических вен и артерий, почечных вен, ТЭЛА; - Инфекции (пневмонии и др) Реже – ОПН, ДВС-синдром

Диагноз ГН ставится клинически после лабораторного и инструментального обследования и исключения других причин мочевого синдрома R-обследование (в/в урография), УЗИ – патологии почек не выявляет Подтверждение диагноза ГН – по данным биопсии почки Риск серьёзных осложнений биопсии; Высока стоимость исследования биоптата

Диагностика гломерулонефрита *ОАМ, проба Нечипоренко, суточная протеинурия *ОАК, креатинин, мочевина, общий белок, глюкоза *Консультация гинеколога/уролога; *УЗИ почек, при гематурии – УЗИ мочевого пузыря *Обзорный снимок МВП, внутривенная урография (при отсутствии противопоказаний) Диагноз Острого ГН : связь со стрептококковой инфекцией, титра антистрептолизина-О

Дифференциальный диагноз нефротического с-ма Этиология НС: 1) Первичный и вторичный ГН, 2) Амилоидоз 3) Паранеопластическая нефропатия 4) Диабетический гломерулосклероз Обследование: R-графия лёгких, ФГДС, УЗИ почек и органов брюшной полости, консультация уролога или гинеколога, RRS с биопсией слизистой rectum и окраской на амилоид, ирригоскопия или колоноскопия Биопсия почки (с окраской биоптата на амилоид)

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГН Режим постельный - 2 недели (период АГ и отеков) Ограничение соли до 2-3 г/сутки, Ограничение жидкости по диурезу: потери за предыдущие сутки мл Контроль объёма выпитой жидкости и диуреза 1) Петлевые диуретики (лазикс, фуросемид) для борьбы с гиперволемией, отёками и АГ 2) антибиотики (пенициллины, макролиды) – 5-10 дней 3) Лечение АГ (клофелин, нифедипин) и-АПФ осторожно! 4) Антиагреганты (курантил > 200 мг/сут, пентоксифиллин) – длительно 3-6 мес Больные ОГН нетрудоспособны в течение 6-10 недель. Д-наблюдение 2 года: ан. мочи 1 р в 3 мес, контроль азотемии и АД

Лечение хронических ГН Цели лечения: замедлить прогрессирование и отодвинуть сроки наступления ХПН Гематурический ГН: Избегать переохлаждений, санировать очаги хр. инфекции. Антиагреганты курсами 3-4 раза в год Гипертонический ГН: ограничение соли до 3 г/сутки. Антиагреганты, и-АПФ и др. Целевое АД 120/80 мм рт ст 1-2 р. в год курсы сосудистой терапии (кавинтон, актовегин, пентоксифиллин) и ноотропов Латентный ГН: ограничение соли до 5 г/сут. Антиагреганты курсами 2-3 р в год, и-АПФ

Базисная иммуносупрессивная терапия: Кортикостероиды (преднизолон) 1 мг/кг/сут - 2 мес, далее дозу ПЗ медленно снижают. Общая длительность терапии ПЗ у взрослых – 8-18 мес Критерии эффективности ПЗ: протеинурии < 3 г/сутки ( общего белка крови и диуреза, отёков) Лечение нефротической формы ХГН Высокобелковая диета. О граничение соли до 3 г/сут

Побочные эффекты преднизолона: с-м Кушинга (гиперкортицизм): ожирение, стрии, АГ; бессонница, депрессия или эйфория; тахикардия, задержка жидкости, эрозии и язвы желудка и 12-п. кишки, остеопороз, стероидный диабет, нарушения менструального цикла. В ОАК - лейкоцитоз. Частота ремиссий НС на фоне монотерапии ПЗ – около 50 %

Показания к применению цитостатиков: - Наличие противопоказаний к назначению ПЗ, - Отсутствие эффекта от лечения ПЗ > 2 мес (протеинурия остается массивной), - Нефротический с-м + АГ + азотемии, - Быстропрогрессирующий или вторичный ГН в рамках системного заболевания (СКВ) Наиболее часто в нефрологии используется пульс-терапия циклофосфаном

Пульс-терапия ЦФА: мг/кг ( мг) на 400 мл физ. р-ра в/в кап. медленно «Пульсы» проводят 1 раз в месяц до достижения ремиссии НС или суммарной дозы г, осмотр нефролога раз в месяц Побочные эффекты терапии ЦФА: Лейкопения (< 3 тыс), тромбоцитопения и кровотечения; тошнота, рвота; токсический гепатит (АСТ, АЛТ); бесплодие (при суммарной дозе >8 г); кардиотоксический эффект (миокардиодистрофия, нарушения ритма); алопеция; вторичный иммунодефицит, инфекции; риска развития онкологических заболеваний при суммарной дозе ЦФА > 20 гр.

Реже используют -Циклофосфамид per os (эндоксан) – 2-3 мг/кг, -Азатиоприн 1-3 мг/кг, -Селл Септ 30 мг/кг, -Циклоспорин-А (сандиммун) 3-5 мг/кг Частота ремиссий НС на фоне комбинированной терапии (КС+ЦС) - более 80 % НПВП при гломерулонефритах не применяют! клубочковую фильтрацию и могут вызвать ОПН

Исход любого хронического заболевания почек - ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – снижение функции почек в результате постепенной гибели нефронов

Терминальная ХПН: КФ <15 мл/минуту, Креатинин крови > 710 мкмоль/л Требуется заместительная почечная терапия: -хронический программный гемодиализ, -амбулаторный перитонеальный диализ, -трансплантация почки

В мире > 1 млн б-х получают заместительную почечную терапию. В США: до 1000 диализных б-х на 1 млн населения. В России в среднем - 50 на 1 млн населения ДИАЛИЗАТОРЫ ЗАЛ ГЕМОДИАЛИЗА

Основная задача нефрологии: отдаление терминальной ХПН Возможности нефропротекции: 1. Контроль системной АГ (целевое АД 120/80) 2. Снижение внутриклубочковой гипертензии (и-АПФ, БРА, недигидропирид. БКК) 3. Антиагрегантная терапия (дипиридамол) 4. Гиполипидемическая терапия (статины) Нефропротективная терапия показана при любом хроническом заболевании почек, особенно при СКФ < 60 мл/минуту

Возможности улучшения качества жизни больных в додилизной ХПН * Дополнение к малобелковой диете : КЕТОСТЕРИЛ (СОДЕРЖИТ КЕТОАНАЛОГИ НЕЗАМЕНИМЫХ АМИНОКИСЛОТ) ПО 12 ТАБ/СУТКИ (ПО 3 ТАБ Х 4 РАЗА) *Лечение анемии при ХПН : Рекомбинантный человеческий эритропоэтин РЕКОРМОН И ЭПРЕКС + ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА *КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ И ВИТ. Д3: АЛЬФА-КАЛЬЦИДОЛ, АЛЬФА-Д3 ТЕВА 25 МКГ/СУТКИ