Острый и хронический гломерулонефрит

Гломерулонефрит - двустороннее имуноопосредованное заболевание почек с преобладающим поражением почечных клубочков и втягиванием в патологический процесс почечных канальцев, интерстициальной ткани и сосудов

Эпидемиология Острый гломерулонефрит (ОГн) чаще развивается у детей 3 – 7 лет или взрослых 20 – 40 лет. Мужчины болеют в 2 – 3 раза чаще чем женщины Заболеваемость на хронический гломерулонефрит (ХГн) составляет 3,5 – 8, 8 случаев на населения ХГн встречается в 2- 4 раза чаще от ОГн. Составляет 1 – 2 % всех терапевтических больных

Причины и провоцирующие факторы ОГн β-гемолитический стрептококк группы А инфекционно – иммунные факторы Неинфекционно – иммунные факторы и Переохолаждение; Неудовлетворительные условия труда и быта.

Клиническая классификация острого гломерулонефрита (Л.А.Пыриг, 1995) Вариант: Мочевой синдром Нефротический синдром Дополнительная характеристика: Затяжное течение Гематурический компонент

1= светло-желтая моча, нормальный цвет 2= светло-коричневый, моча с низким уровнем протеинурии, микрогематурией 3= темно- коричневый, моча со средним уровнем протеинурии, микрогематурией 4= кровяно-коричневая, моча с видимой гематурией, высокой протеинурией Source: The Internet Journal of Tropical Medicine ISSN: tropical-medicine/volume-6-number-1/urine-colour-as-a-rapid-assessment-indicator-in-evaluating-the-prevalence-of- schistosoma-haematobium-infection-in-two-endemic-areas-of-benue-state-nigeria.html#sthash.vpY8wWcz.dpuf

Гистологическая классификация ОГн (В.В.Серов и соавт., 1983) 1. Минимальные изменения. Основным и характерным признаком этих изменений является деструкция (и исчезновение) малых отростков (педикулы) подоцитов на фоне очагового набухания, разрыхления и утолщения базальных мембран и пролиферации эндотелия лишь в отдельных петлях клубочковых капилляров. Клинически минимальные изменения в клубочках проявляются обычно нефротическим синдромом и чаще всего в виде идиопатического нефротического синдрома или липоидного нефроза. Правильный диагноз этого морфологического типа гломерулонефрита возможен только при электронно- микроскопическом исследовании.

Минимальные изменения

2. Мембранозный гломерулонефрит. Гистологически обнаруживаются резкое диффузное утолщение, набухание и расщепление базальных мембран клубочковых капилляров, которые могут наблюдаться в нескольких либо во всех капиллярных петлях клубочка, в связи с чем различают очаговый и диффузный мембранозный гломерулонефрит. При этом вследствие деполимеризации полисахаридов (в частности, гиалуроновой кислоты), входящих в состав базальной мембраны, происходит увеличение размеров пор, диаметр которых в несколько раз превышает нормальный. С помощью электронной микроскопии на базальной мембране субэпителиальной выявляются депозиты, "шипики", состоящие из иммунных комплексов, которые содержат (по данным иммуногистохимических исследований) иммуноглобулин G и комплемент. Полагают, что фиксация иммунокомплексов на базальной мембране является началом ее повреждения и повышения проницаемости гломерулярного фильтра для белков плазмы крови.

Мембранозная нефропатия

4. Пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит. Характеризуется наличием полулуний, образующихся вследствие пролиферации клеток эпителия капсулы (нефротелия) клубочка, которые, заполняя просвет капсулы, образуют полулуния, сдавливают капиллярные петли клубочка и нарушают в них кровообращение. Одновременно отмечаются экссудативные явления и выпадение фибрина в полость капсулы клубочка. В дальнейшем клетки полулуний подвергаются фибропластическим изменениям с развитием соединительной ткани и гибелью клубочка. Экстракапиллярный нефрит составляет морфологическую основу злокачественного (подострого) гломерулонефрита.

5. Мембранозо-пролиферативный гломерулонефрит. При этом типе гломерулонефрита сочетаются признаки мембранозных и пролиферативных изменений в клубочках, которые носят диффузный характер. Клинически он наиболее часто проявляется латентной формой гломерулонефрита.

Мезангиокапиллярный (мембран о пролиферативный) гломерулонефрит

Клиника симптомы появляются остро через 1 – 4 недели после перенесенной стрептококковой инфекции: обще интоксикационные проявления отеки артериальная гипертензия признаки левожелудочковой недостаточности уменьшение диуреза; признаки острой почечной недостаточности; изменение цвета мочи изменения на глазном дне приступы эклампсии

Лабораторная диагностика ОГн Общий анализ мочи Проба Нечипоренка (количество эритроцитов больше 5000 в 1 мл мочи определяется как гематурический компонент). Общий анализ крови Биохимический анализ крови

Инструментальная диагностика Биопсия почек с последующим патоморфологическим исследованием нефробиоптата ). УЗИ ЭКГ

Основные синдромы: Мочевой синдром Отечный синдром Гипертензивний синдром Нефротический синдром Нефритический синдром

Нефротический синдром - Нефротический синдром (НС) – клинико- лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся протеинурией более 1 г/м 2 на сутки (3,5-4 г/сутки), гипопротеинемией с гипоальбуминемией менее 25 г/л, гипер-альфа-2- глобулинемией, гиперлипопротеинемией, липоидурией, отеками.

Диференциальная диагностика Мочевой синдром : Острый пиелонефрит Обострение первично хронического гломерулонефрита Наследственный нефрит Токсические и медикаментозные нефропатии Сердечная почка Нефротический синдром : Амилоидоз; Диабетический гломерулосклероз Коллагеновые нефропатии Миеломная болезнь Гематурический компонент: Опухоли почек и мочевыводящих путей; Уротуберкулез; Мочекаменная болезнь

Лечение Лечение ОГн проводится только в условиях специализированного стационара Режим: постельный на протяжении 2 – 4 – 6 недель до исчезновения отеков и нормализации давления крови Диета 7 а.

Цель проведения медикаментозной терапии – выздоровление больного Антибактериальная терапия Симптоматическое лечение Мембраностабилизирующая терапия Патогенетическая терапия

Глюкокортикостероиды преднизолон в дозе 1 мг/кг веса тела в сутки на протяжении 4 – 6 недель с последующим медленным по 2,5 мг каждые 5 – 7 дней снижением дозы и отменой препарата. при высокой активности процесса - пульс–терапия метилпреднизолоном (метипредом, солу – медролом) по 1000 мг 3 дня с последующим переходом на дозу, которую больной получал до пульс- терапии

Цитостатики циклофосфан (1,5 - 2 мг/кг/сутки), имуран (2 - 3 мг/кг/сутки), лейкеран, хлорбутин (0,2 мг/кг/сутки), сандимун (циклоспорин А), микофенолата мофетил и другие на протяжении 4-6 недель в стационаре и 4-6 месяцев в амбулаторных условиях. Под еженедельным контролем общего анализа крови. В условиях специализированного стационара рекомендуют пульс-терапию цитостатиками: в/в введение мг циклофосфана 1 раз/месяц, всего проводят 5-6, иногда больше курсов.

Клиническая классификация хронического гломерулонефрита (Л.А.Пыриг, 1995) Вариант СтадияДополнительная характеристика Мочевой синдром Нефротический синдром Догипертензивная Гипертензивна ХПН Гематурический компонент Фаза обострения, ремиссии

Гистологическая классификация (В.В.Серов и соавт., 1983) Мезангиопролиферативный ГН. Мезангиокапилярный ГН (мембранозно – пролиферативный ГН). Мембранозный ГН. Фокально – сегментарный гломерулосклероз (гиалиноз). Фибропластический ГН. Минимальные изменения (липоидный нефроз)

Лабораторная диагностика ХГн Общий анализ мочи Проба по Нечипоренко Анализ мочи по Зимницкому Общий анализ крови Биохимический анализ крови

Инструментальная диагностика Биопсия почек с последующим патоморфологическим исследованием нефробиоптата является золотым стандартом диагностики ХГн УЗИ ЭКГ

Основные синдромы Мочевой Нефротический Гипертензивный Отечный Интоксикационный (при развитии ХПН) Осложнений со стороны сердечно – сосудистой, нервной, эндокринной систем (при ХПН)

Диференциальный диагноз Хронический пиелонефрит Острый гломерулонефрит Нефропатия беременных Тубуло – интерстициальный нефрит Алкогольное поражение почек Амилоидоз Диабетическая нефропатия Поражение почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани Пример формулировки диагноза Хронический гломерулонефрит, мочевой синдром, до гипертензивная стадия, фаза обострения

Лечение Цель: достижение ремиссии, снижение темпов прогрессирования в стадию ХПН, предупреждение и ликвидация осложнений Лечение проводится в специализированном стационаре Режим при обострении постельный или полупостельный Диета, преобладательно, отвечает столу 7

Медикаментозная терапия ХГн Глюкокортикостероиды ( А ) Цитостатики Антикоагулянты и антиагреганты Симтоматическая терапия: Мочегонные препараты - Гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ (А), пролонгированные антагонисты кальциевых каналов, при неэффективности препаратов базисного ряда применяют агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин) др.) - Гиполипидемические препараты (статины (С) и др.) На стадии ХПН показаны дезинтоксикационная терапия, коррекция электролитного гемостаза, кислотно – щелочного равновесия, энтеросорбция, симптоматическая терапия, гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки.

Фитотерапия Применяют отвары шиповника, черноплодной рябины Физиотерапевтические процедуры – не показаны Санаторно – курортное лечение Рекомендуются санатории Южного берега Крыма (Ялта), полупустынь (Байрам – Али) Показания : мочевой и нефротический синдромы в догипертензивной и гипертензивной стадиях Противопоказания : ХГн с гематурическим компонентом, высокая степень гипертензии, выраженная декомпенсация сердечно – сосудистой системы, полостные отёки, значительная анемия, гипопротеинемия, поражение почек при ревматических заболеваниях

Классификация ХПН, 2003 р. (Приказ 65/462 от МОЗ Украины и АМН Украини) Степень клубочковая креатинин ХПН фильтрация крови 1 60>0,123<0, >0,176<0, >0,352<0, ,528

Главные синдромы ХПН Астенический Дистрофический Желудочно-кишечный Сердечно-сосудистый Плевро-пульмональный Поражение центральной и периферической нервной системы Нарушение КЩР – метаболический ацидоз Эндокринные нарушения Поражение костной системы Анемия и геморрагический диатез Нарушение водного баланса Электролитные нарушения Нарушения системы иммунитета

Лечение ХПН Определяется стадией и темпом прогрессирования ХПН Основным заданием терапии является: коррекция и поддержка гомеостаза: водно – электролитного баланса, кислотно – щелочного равновесия, уменьшение образования и усиление выведения конечных продуктов белкового обмена, улучшение самочувсвия больных и замедление прогрессирования болезни

Благодарю за внимание