СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ Автор – доцент Бобылев Ю.М.

Отечественные ученые внесшие большой вклад в развитие ревматологии Г. И.Сокольский С.П.Боткин А.А.Кисель В.М.Бехтерев Н.Д.Стражеско М.П.Кончаловский В.Т.Талалаев И.В.Давыдовский А.И.Нестеров

Анатомически различают три основных вида суставов: 1. Синартроз (неподвижный сустав) – кости черепа. 2. Амфиартроз (малоподвижный) – межпозвонковые суставы. 3. Диартроз (свободно движущийся)

Функциональными элементами сустава являются Синовиальная оболочка -продуцирует синовиальную жидкость. Обеспечивает пластические, энергетические и защитные функции. Синовиальная жидкость - служит идеальной смазкой, обеспечивает скольжение суставных концов. Суставной хрящ - амортизатор. Капсула - защищает сустав и прежде всего синовиальную оболочку. Связки - обеспечивают механические функции. Мениск и диск сустава - регулируют внутрисуставное давление и создают удобную форму при скольжении сустава. Синовиальные складки и жировые прокладки - обеспечивают условия для перемешивания синовиальной жидкости и создания наиболее удобной формы сустава для скольжения

Основные жалобы больных с Основные жалобы больных с заболеванием суставов Боли в суставах и позвоночнике (локализация, характер, интенсивность, продолжительность, суточный ритм) Утренняя скованность в движениях Ограничение движений в пораженном суставе Изменение формы сустава Шумовые эффекты при движении Лихорадка

Локализация: Мелкие суставы рук – ревматоидный артрит Крупные суставы – ревматический артрит Моноартрит нижних конечностей – болезнь Бехтерева Острое воспаление 1 пальца стопы – подагра Моноартрит верхних конечностей – чаще это гриппозное, постангинозное поражение

Характер, интенсивность, суточный ритм, продолжительность Выраженные, постоянные, усиливающие утром – воспалительный характер При движении, ходьбе, физической нагрузке – дегенеративное поражение Начало острое или подострое – воспалительный характер Постепенное развитие – дегенеративное поражение

Механизм происхождения боли. Определенную роль играют: -механические факторы -микроциркуляторные расстройства - обменные нарушения в костном остове сустава -воспалительные изменения в самом суставе. В ткани сустава накапливаются продукты нарушения тканевого метаболизма- медиаторы воспалительных реакций: лизосомальные ферменты,тканевые протеиназы, комплемент и его фракции, гистамин, серотонин и др.Они воздействуют на болевые рецепторы. Болевых рецепторов нет: - в синовиальной оболочке -в хряще - в менисках

Продолжение жалоб Утренняя скованность – выявить длительность. Ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, подагра, остеоартроз Ограничение движений и припухлость – подтверждаются и детализируются на этапе объективного исследования Шумовые эффекты – хруст, крепитация, щелканье. Остеоартроз, запущенный артрит Лихорадка – свойственна воспалительной группе заболеваний

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ Начало болезни: острое – при ревматизме спустя 1-2 недели после перенесенной стрептококковой инфекции,ревматоидном артрите – спустя 2-4 недели после перенесенной инфекции постепенное - остеоартроз Связь с предшествующими инфекциями – кишечные инфекции (сальмонеллез, дизентерия и др.), уретрит, простатит, колит, тонзиллит, эндокринные нарушения. Связь с предшествующей травмой – остеоартроз, ювенильный ревматоидный артрит. Провоцирующие факторы: психическая травма, роды, переутомление, инсоляции, переохлаждение.

Анамнез жизни Необходимо обратить внимание: Условия труда и жизни больного - проживание в сыром и холодном помещении, несоответствующая одежда, дефицитное или чрезмерное питание. Работа в неблагоприятных микро- и макроклиматических условиях- перенапряжение суставов, профессиональные микротравмы. Употребление алкоголя в сочетании с жирной пищей- подагра. Наследственность- болезнь Бехтерева, подагра, псориатическая артропатия.

Общий осмотр больного Поза просителя Утиная походка Плавник моржа

Общий осмотр Цвет склер, видимых слизистых, наличие сыпей, петехий, кровоизлияний и др. Ревматоидный артрит – кожные покровы бледные, вблизи ногтевого ложа мелкие, коричневые очажки некроза. Болезнь Рейтера – поражение кожи по типу псориатических бляшек, гиперкератоз подошв стоп. Псориатический артрит – псориатические бляшки (папулы розового цвета покрытые серебристо-белыми чешуйками). Симптом «стеариновых пятен». Симптом «кровавой росы» Ногтевые пластинки – грибковое поражение. Состояние мышц - атрофия, особенно при РА

Форма сустава Дефигурация сустава – выраженное изменение внешнего вида сустава с полной потерей его нормальных очертаний за счет воспалительного отека тканей и выпот в сустав. Деформация сустава – стойкое изменение формы сустава за счет костных разрастаний, деструкции суставных концов костей, развитие анкилозов.

Пальпация пораженного сустава. Кожная температура. Узлы: четко очерченные, различной плотности и величины образования, залегающие в глубоких слоях дермы и подкожной клетчатке. Ревматоидные узелки – обычная локализация разгибательная сторона предплечья в области локтевого сустава. Ревматические узелки – мелкие, плотные, безболезненные образования. Распологаются небольшими группами над пораженными суставами. Подагрические узлы – отложение кристаллов мононатриевого урата в сухожилиях, хрящах, синовиальных оболочках, костной основе сустава. Наиболее частая локализация – ушные раковины, локти, пальцы кистей и стоп.

Изучение активных и пассивных движений Запомните: Е сли при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах появляется боль, а движения в суставах отсутствуют, речь идет о поражении мышц, сухожилий и других периартикулярных тканей, а не самого сустава

Запомните: Если объем пассивных движений превышает объем активных движений, это свидетельствует о сопутствующем поражении периартикулярных тканей

Запомните: для воспаления синовиальной оболочки сустава ЗАПОМНИТЕ: Для воспаления синовиальной оболочки сустава характерно появление так называемой стрессовой боли при движениях. Незначительная боль при средних по амплитуде движениях, которая резко усиливается в крайних точках сгибания и разгибания. Боль одинаковой интенсивности на всем протяжении движения чаще связана с механическими изменениями в суставе (разрушение хряща или кости).

Запомните:. Для острого воспаления синовиальной оболочки сустава характерны: а) дефигурация сустава, его припухлость и выпот в полости сустава; б) покраснение и гипертермия кожи в) болезненность суставной щели (капсулы) г) стрессовый характер боли при движениях д) легкая крепитация (хруст) е) одинаковое ограничение объема активных и пассивных движений в суставе

Запомните: Для поражения суставов, сопровождающихся разрушением хрящей и костной ткани, характерны: а) значительная деформация сустава с патологическими подвывихами, костными разрастаниями и другими изменениями б) грубая крепитация (хруст) при движениях в) одинаковой интенсивности боль на всем протяжении сгибания и разгибания сустава

Запомните: 3. Для поражения периартикулярных тканей характерны: а) болезненность при пальпации периартикулярных точек б) боль при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах в) большой объем пассивных движений в суставах по сравнению с активными

Лабораторно-инструментальные методы исследования Общий анализ крови Железодефицитная анемия – встречается у больных с РА Лейкоцитоз – связан с воспалительными заболеваниями суставов, позвоночника или с применением кортикостероидов Увеличение СОЭ – показатель активности воспалительного процесса. Облегчает контроль за течением болезни и лечением.

Биохимическое исследование Определение в крови белков острой фазы воспаления: повышение альфа-2-глобулинов, фибриногена, серомукоида.Появление С-реактивного белка. Увеличение общего белка за счет гамма-глобулинов. Определение мочевой кислоты – диагностика подагры.

Иммунологические реакции 1. Реакция Ваалера-Роуза положительна при титре 1: 64 и выше 2. Латекс – тест положительный при титре 1:40 и выше 3. Антитела к экзоферментам стрептококка – АСЛ-О,АСК, АСГ

Инструментальные методы исследования суставов Рентгенологическое исследование суставов: Можно обнаружить - остеопороз, разряжение костной ткани - очаговые дефекты костей (при опухолевых поражениях, метастазах опухоли в кость) -остеосклероз, уплотнение костной ткани - деформации костей, изменение взаимного расположения костей в суставе (сужение или расширение суставной щели, подвывих и вывих костей, образующих сустав). Артроскопия

Воспалительный суставной синдром Ревматоидный артрит – хроническое системное заболевание с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного артрита

Суставы исключения РА 1. Дистальные межфаланговые суставы 2. 1 пястно-фаланговый сустав 3. Проксимальный межфаланговый сустав мизинца

Жалобы больных: Боль – «воспалительный ритм», постоянные, усиливаются при движении, вторая половина ночи, утро. К вечеру несколько ослабевают. Утренняя скованность –»тугие перчатки», симптом «корсета». Интенсивность и длительность соответствует активности болезни. Лихорадка субфебрильная по вечерам, слабость похудание.

Ревматоидный артрит Экссудативная фаза воспаления: Небольшая припухлость суставов, в дальнейшем пальцы приобретают сосискообразную форму за счет воспаления околосуставных тканей. Ограничение объема движений.Небольшая гиперемия или ее нет. Пролиферативная фаза воспаления: Сморщивание капсулы, связок, сухожилий, разрушение суставных поверхностей, появление выраженной деформации суставов. «Ульнарная девиация» кисти – отклонение пальцев в сторону локтевой кости, обусловленное подвывихами в пястно-фаланговых суставов. Кисть приобретает форму «плавника моржа», а пальцы рук – форму «гусиной шеи». Атрофия близлежащих мышц, кожа на тыле кисти становится сухой и истонченной, а на ладонях ярко- розовая с цианотичным оттенком – «ревматоидная ладонь»

Пальпация пораженных суставов Болезненность! Над суставной щелью, по краям суставной капсулы, в области периартикулярных тканей, сухожилий и связок. Атрофия мышц Подкожные ревматоидные узелки (от чечевицы до большого ореха), чаще – в области тыльной стороны локтевых суставов, вдоль локтевых костей, ахилловых сухожилий, в затылочном апоневрозе, реже в области суставов пальцев кистей. Повышение местной температуры.

Внесуставные проявления (развиваются через несколько лет после появления суставного синдрома) Адгезивный, реже экссудативный плеврит. Почки – амилоидоз, реже гломерулонефрит. Сердце – ревматоидный кардит, миокардиодистрофия. Васкулиты – носовые и маточные кровотечения, гангрена кончиков пальцев.

Лабораторные данные при РА Общий анализ крови: - умеренная нормохромная анемия - иногда лейкоцитоз со сдвигом влево - повышение СОЭ Биохимия крови: -увеличение содержания фибриногена, серомукоида, альфа-2- глобулинов, гамма- глобулинов, СРП (четко отражает активность воспалительного процесса). Выявление ревматоидного фактора с помощью латекс-теста или реакции Ваалера-Роуза

Рентгенография суставов при РА I. Стадия – околосуставной остеопороз без деструктивных изменений II. Стадия – незначительное сужение суставной щели, еденичные узуры костей III. Стадия – значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели IУ. Стадия - анкилоз

ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЙ СУСТАВНОЙ СИНДРОМ Остеоартроз – дегенеративно- дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующим изменением суставных поверхностей и развитием остеофитов, что приводит к деформации суставов

Причина развития ОА Несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща и его возможностями сопротивляться этой нагрузке При этом имеют значения: эндокринно- метаболические нарушения в организме, хронические микротравмы сустава, наследственная предрасположенность

Клиника Боль в пораженном суставе Ограничение движения Хруст Начало незаметное, боль появляется при ходьбе, долгом стоянии, подъеме или спуске по лестнице. Быстро проходит в покое – «механический ритм боли». «Стартовая боль» с трудом даются первые шаги. В дальнейшем боли приобретают упорный характер, первая половина ночи.Утрення скованность.

Клиника (продолжение) Появляется крепитация, затем грубый хруст Деформация сустава за счет костного компонента Ограничение объема активных и пассивных движений При пальпации болезненность в местах прикрепления связок, суставной капсулы Появляется припухлость сустава, которая становится постоянной Боли на конечной стадии имеют смешанный характер: механический и воспалительный

Клиника (продолжение) Узелки Гебердена – плотные, безболезненные образования на тыльной стороне дистальных межфаланговых суставов Узлы Бушара – по периметру проксимальных межфаланговых суставов

Симптомы наиболее ценные для диагностики ОА (по данным АРА) 1. Ночная боль в суставах 2. Боль при движении, быстро проходит в покое, «механический ритм боли». 3. Боль после состояния покоя (стартовая боль) 4. Утренняя скованность в суставах 5. Костные разрастания и утолщения, включая узелки Гебердена 6. Ограничение в подвижности и хруст в суставах 7. Краевые остеофиты (рентгенография) 8. Сужение суставной щели 9. Субхондральный склероз 10. Кистовидные просветления в эпифизах

Спасибо за внимание