Основы кардиостимуляции

Устройства кардиостимуляции Разработаны для: Разработаны для: Восстановления или поддержания ЧСС, достаточной для соответствия метаболическим потребностям организма Восстановления или поддержания ЧСС, достаточной для соответствия метаболическим потребностям организма Предоставления диагностической информации о Предоставления диагностической информации о Работе устройства Работе устройства Пациенте Пациенте 2

Устройства для кардиостимуляции Имплантируемые электрокардиостимуляторы (ЭКС) Имплантируемые электрокардиостимуляторы (ЭКС) Обеспечивают ЧСС, достаточную для соответствия метаболическим потребностям организма Обеспечивают ЧСС, достаточную для соответствия метаболическим потребностям организма Выполняют различные диагностические функции Выполняют различные диагностические функции Имеют срок службы около 8-10 лет Имеют срок службы около 8-10 лет Некоторые из новых кардиостимуляторов имеют терапевтические функции, которые могут устранять ПТ/ПФ Некоторые из новых кардиостимуляторов имеют терапевтические функции, которые могут устранять ПТ/ПФ 3

Устройства для кардиостимуляции Имплантируемые кардиовертеры- дефибрилляторы (ИКД) Имплантируемые кардиовертеры- дефибрилляторы (ИКД) Предназначены для восстановления синусного ритма при тахикардии при помощи: Предназначены для восстановления синусного ритма при тахикардии при помощи: Дефибрилляции Дефибрилляции Кардиоверсии Кардиоверсии Антитахикардической стимуляции (АТС) Антитахикардической стимуляции (АТС) Обеспечивают ЧСС в соответствии с метаболическими потребностями Обеспечивают ЧСС в соответствии с метаболическими потребностями Одно- или двухкамерная кардиостимуляция Одно- или двухкамерная кардиостимуляция Выполняют различные диагностические функции Выполняют различные диагностические функции Срок службы около 6-9 лет Срок службы около 6-9 лет Также разработаны устройства, способные устранять ПФ посредством кардиоверсии/АТС в дополнение к стандартной терапии ИКД Также разработаны устройства, способные устранять ПФ посредством кардиоверсии/АТС в дополнение к стандартной терапии ИКД 4

Устройства для кардиостимуляции Устройства сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) Устройства сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) ЭКС с СРТ или ЭКС + ИКД с СРТ ЭКС с СРТ или ЭКС + ИКД с СРТ Восстанавливают желудочковую синхронию Восстанавливают желудочковую синхронию Используется специальный электрод, который обычно размещается на задне- латеральной стенке ЛЖ и проводится через дугу коронарного синуса Используется специальный электрод, который обычно размещается на задне- латеральной стенке ЛЖ и проводится через дугу коронарного синуса Возможно размещение эпикардиальных электродов ЛЖ Возможно размещение эпикардиальных электродов ЛЖ Обеспечивает ПЖ и ЛЖ синхронную кардиостимуляцию Обеспечивает ПЖ и ЛЖ синхронную кардиостимуляцию Может восстановить ритм при наличии угрожающей жизни тахикардии Может восстановить ритм при наличии угрожающей жизни тахикардии СРТ стимуляция + ИКД (СРТ-Д) СРТ стимуляция + ИКД (СРТ-Д) Обеспечивает ЧСС для соответствия метаболическим требованиям Обеспечивает ЧСС для соответствия метаболическим требованиям Только СРТ стимуляция Только СРТ стимуляция Выполняет различные диагностические функции Выполняет различные диагностические функции 5

Устройства для кардиостимуляции Имплантируемые кардиомониторы (петлевые регистраторы) Имплантируемые кардиомониторы (петлевые регистраторы) Обеспечивают мониторинг сердечного ритма Обеспечивают мониторинг сердечного ритма Частый ритм Частый ритм Медленный ритм Медленный ритм Предоставляет отчетную ЭКГ регистрируемых событий Предоставляет отчетную ЭКГ регистрируемых событий 6

Показания Кардиостимулятор АКА и АКК определили показания для имплантации кардиостимулятора на основании лежащей в основе аритмии АКА и АКК определили показания для имплантации кардиостимулятора на основании лежащей в основе аритмии Показания очень детализированы. Для упрощения приведены следующие: Показания очень детализированы. Для упрощения приведены следующие: Симптомaтическая брадикардия, рефрактерная к любой терапии Симптомaтическая брадикардия, рефрактерная к любой терапии Типичные диагнозы: Типичные диагнозы: Дисфункция синусового узла (ДСУ) или синдром слабости синусового узла Дисфункция синусового узла (ДСУ) или синдром слабости синусового узла Полная АВ-блокада Полная АВ-блокада Хронотропная недостаточность Хронотропная недостаточность Вазовагальный обморок Вазовагальный обморок Гиперчувствтительность каротидного синуса Гиперчувствтительность каротидного синуса В большинстве случаев исключают легкую АВ-блокаду (1 ой степени или Мобитц I) В большинстве случаев исключают легкую АВ-блокаду (1 ой степени или Мобитц I) 7

Показания Кардиовертер-дефибриллятор Первичная и вторичная профилактика ВСС Первичная и вторичная профилактика ВСС Вторичная Вторичная Пациенты перенесшие ранее эпизоды ВСС или желудочковой аритмии (ЖА) Пациенты перенесшие ранее эпизоды ВСС или желудочковой аритмии (ЖА) Результаты исследований AVID 1, CIDS 2, CASH 3 указывают на необходимость использования ИКД в данной популяции Результаты исследований AVID 1, CIDS 2, CASH 3 указывают на необходимость использования ИКД в данной популяции Первичная Первичная Пациенты, у которых ранее не развивалась ВСС/ЖА, но имеющие риск ее развития Пациенты, у которых ранее не развивалась ВСС/ЖА, но имеющие риск ее развития Исследования MADIT II 4 и SCD-HeFT 5 описывают использование ИКД у данных пациентов Исследования MADIT II 4 и SCD-HeFT 5 описывают использование ИКД у данных пациентов 8

Показания Дефибриллятор (продолжение) Показания определены Heart Rhythm Society (HRS) и включают: Остановка сердца Остановка сердца Вследствие ЖТ или ЖФ, не являющихся временными или обратимыми Вследствие ЖТ или ЖФ, не являющихся временными или обратимыми Вследствие спонтанной и устойчивой ЖТ в сочетании со структурным заболеванием сердца Вследствие спонтанной и устойчивой ЖТ в сочетании со структурным заболеванием сердца Обморок неясной этиологии с: Обморок неясной этиологии с: Устойчивой ЖТ или ЖФ, вызванной во время ЭФ исследования Устойчивой ЖТ или ЖФ, вызванной во время ЭФ исследования Неустойчивая ЖТ с: Неустойчивая ЖТ с: ИБС или предшествующим ИМ и дисфункцией ЛЖ ИБС или предшествующим ИМ и дисфункцией ЛЖ Индуцируемой ЖФ или устойчивой ЖТ (без приема антиаритмических препаратов) Индуцируемой ЖФ или устойчивой ЖТ (без приема антиаритмических препаратов) Спонтанная устойчивая ЖТ Спонтанная устойчивая ЖТ Не восприимчивая к другой терапии Не восприимчивая к другой терапии 9

Показания Дефибриллятор (продолжение) Рекомендации Класса I по имплантации ИКД Рекомендации Класса I по имплантации ИКД Пациенты с перенесенным ИМ более 40 дней назад Пациенты с перенесенным ИМ более 40 дней назад ФВ ЛЖ 30-40% ФВ ЛЖ 30-40% Класс NYHA II или III Класс NYHA II или III Пациенты без ишемических нарушений Пациенты без ишемических нарушений ФВ ЛЖ 30-35% ФВ ЛЖ 30-35% Класс NYHA II или III Класс NYHA II или III Пациенты с риском ВСС вследствие генетических расстройств Пациенты с риском ВСС вследствие генетических расстройств Синдром удлиненного QT Синдром удлиненного QT Синдром Бругада Синдром Бругада Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМ) Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМ) Аритмогенная правожелудочковая дисплазия (АПЖД) Аритмогенная правожелудочковая дисплазия (АПЖД) Примечание: Данный список включает текущие основные показания для ИКД 10

Показания Сердечная ресинхронизирующая терапия Класс сердечной недостаточности по NYHA III или IV Класс сердечной недостаточности по NYHA III или IV Оптимальная медикаментозная терапия Оптимальная медикаментозная терапия Широкий QRS > 120 мс Широкий QRS > 120 мс Или признаки желудочковой диссинхронии по данным ЭхоКГ Или признаки желудочковой диссинхронии по данным ЭхоКГ Фракция выброса < 35% Фракция выброса < 35% Кто является кандидатами на СРТ-Д и СРТ? Кто является кандидатами на СРТ-Д и СРТ? Большинству имплантируется СРТ-Д, так как у пациентов с ЛЖ дисфункцией имеется риск развития ВСС Большинству имплантируется СРТ-Д, так как у пациентов с ЛЖ дисфункцией имеется риск развития ВСС 11

Показания Имплантируемый кардиомонитор Транзиторные, нечастые, рецидивирующие обмороки Транзиторные, нечастые, рецидивирующие обмороки 12

Идентификация систем Кардиостимуляторы 13 Двухкамерный кардиостимулятор Электрод в верхушке правого желудочка Электрод в ушке правого предсердия

Идентификация систем ИКД или высоковольтная терапия 14 Правый предсердный электрод Отмечено ориентировочное расположение Правый желудочковый электрод с катушками ПЖ и ВПВ

Идентификация систем Низковольтная СРТ 15 Электрод правого предсердия Левожелудочковый электрод Размещен на поверхности ЛЖ (через коронарный синус) Правожелудочковый электрод

Идентификация систем СРТ-Д 16 Электрод правого предсердия Левожелудочковый электрод Размещен на поверхности ЛЖ (через коронарный синус) Правожелудочковый электрод Следует отметить 2 высоковольтные катушки дефибрилляции Электроды поверхностной ЭКГ

Кардиостимуляция Воспринимает собственный сердечный ритм Воспринимает собственный сердечный ритм Доставляет низковольтные электрические импульсы, когда ЧСС становится ниже запрограммированного предела Доставляет низковольтные электрические импульсы, когда ЧСС становится ниже запрограммированного предела Низковольтные импульсы производят захват и деполяризацию сердечной мышцы, вызывая сокращение Низковольтные импульсы производят захват и деполяризацию сердечной мышцы, вызывая сокращение Двухкамерный ИКС обеспечивает А-В синхронию Двухкамерный ИКС обеспечивает А-В синхронию 17

Терапия с использованием ИКД Предсердие и желудочек Предсердие и желудочек Восприятие Восприятие Стимуляция Стимуляция Желудочек Желудочек Антитахикардическая стимуляция (АТС) Антитахикардическая стимуляция (АТС) 18 Предсердный электрод Желудочковый электрод

Высоковольтная терапия 19 Кардиоверсия и дефибрилляция проводятся в форме двухфазной волны Например: Изначально от катушки в области верхней полой вены и корпуса к ПЖ катушке и обратно. Устройство должно распознать – зарядить – подтвердить – и доставить разряд. Здесь важна быстрая и точная детекция и малое время зарядки

Терапия с использованием ИКД ИКД электрод разработан для проведения как высоковольтной, так и обычной кардиостимуляции ИКД электрод разработан для проведения как высоковольтной, так и обычной кардиостимуляции Стимуляция при брадикардии Стимуляция при брадикардии АТС АТС Кардиоверсия Кардиоверсия Дефибрилляция Дефибрилляция Обычно около 7F в диаметре Обычно около 7F в диаметре 20 Стимуляция при брадикардии и антитахикарди- ческая стимуляция (АТС)

Развитие имплантируемых устройств Кардиостимуляторы в прошлом Первые имплантаты в 1960 ых Первые имплантаты в 1960 ых Однокамерные, непрограммируемые кардиостимуляторы Однокамерные, непрограммируемые кардиостимуляторы Срок службы около 2 лет Срок службы около 2 лет Около 200 см 3 Около 200 см 3 Абдоминальные имплантаты, стернотомия для постановки эпикардиальных электродов Абдоминальные имплантаты, стернотомия для постановки эпикардиальных электродов 21

Развитие имплантируемых устройств Кардиостимуляторы сегодня Грудные имплантаты Грудные имплантаты Трансвенозное размещение электрода 6-7 F в диаметре Трансвенозное размещение электрода 6-7 F в диаметре Амбулаторная процедура/суточное пребывание Амбулаторная процедура/суточное пребывание < 30 см 3 < 30 см 3 Срок службы 8-10 лет Срок службы 8-10 лет Двухкамерные, широко программируемые Двухкамерные, широко программируемые Усовершенствованные функции диагностики и сохранения трендовой информации Усовершенствованные функции диагностики и сохранения трендовой информации 22

Развитие имплантируемых устройств Прошлое ИКД : ~10-12 лет назад Требовалась большая операция Требовалась большая операция Абдоминальные имплантаты Абдоминальные имплантаты Срединная стернотомия для подшивания пластин дефибрилляции на сердце Срединная стернотомия для подшивания пластин дефибрилляции на сердце Продолжительность пребывания в стационаре > 1 недели Продолжительность пребывания в стационаре > 1 недели Непрограммируемые Непрограммируемые Доставлялся только мощный разряд Доставлялся только мощный разряд Показаны пациентам, которые дважды перенесли остановку сердца Показаны пациентам, которые дважды перенесли остановку сердца Срок службы 1 ½ года Срок службы 1 ½ года 209 см см 3 < 1,000 имплантаций в год < 1,000 имплантаций в год 23 Во время первых имплантаций в конце 80-ых устройства ИКД были достаточно большими, для имплантации требовалось проведение операции (торакотомия под общей анестезией), длительное пребывание в стационаре. Длительность работы устройства составляло в среднем около 18 месяцев. Тем не менее, ИКД имплантировались только пациентам с высоким риском: выжившим после 2 или более событий ВСС. Послеоперационный период пребывания в стационаре составил около недели. Терапия проводилась через большие пластины дефибрилляции, которые подшивались напрямую к эпикарду.

24 Развитие имплантируемых устройств Прошлое ИКД : ~10-12 лет назад Требовалась большая операция Требовалась большая операция Абдоминальные имплантаты Абдоминальные имплантаты Срединная стернотомия для подшивания пластин дефибрилляции на сердце Срединная стернотомия для подшивания пластин дефибрилляции на сердце Продолжительность пребывания в стационаре > 1 недели Продолжительность пребывания в стационаре > 1 недели Непрограммируемые Непрограммируемые Доставлялся только мощный разряд Доставлялся только мощный разряд Показаны пациентам, которые дважды перенесли остановку сердца Показаны пациентам, которые дважды перенесли остановку сердца Срок службы 1 ½ года Срок службы 1 ½ года 209 см см 3 < 1,000 имплантаций в год < 1,000 имплантаций в год Сегодня устройства имплантируются в области грудной мышцы, подкожно или подмышечно, под местной анестезией и седацией у большиства пациентов. В большинстве случаев используется трансвенозный доступ с малым количеством осложнений (периоперативная смертность <1%). В отличие от практики прошлых лет ИКД сегодня являются терапией первой линии у пациентов с ЖТ/ЖФ. Современные ИКД располагают множеством программируемых опций терапии при доступности одно- или двухкамерной стимуляции. Срок службы батареи составляет до 9 лет.

Короткие заявления Показания Имплантируемый кардиостимулятор (импульсный генератор, электрокардиостимулятор, ЭКС) показан для проведения частотно-адаптивной кардиостимуляции у пациентов, которым необходимо увеличение частоты стимуляции одновременно с повышением активности и/или минутной вентиляции. Двухкамерные кардиостимуляторы и предсердно-синхронизированные режимы показаны пациентам, которым необходимо поддержание АВ синхронии. Двухкамерные режимы специально разработаны для лечения нарушений проводимости, требующих восстановления ритма и АВ синхронии (включает АВ блокаду различной степени) с целью сохранения роли предсердий в формировании сердечного выброса, а также при непереносимости VVI (например, синдроме кардиостимулятора) на фоне стабильного синусового ритма. Имплантируемый кардиостимулятор (импульсный генератор, электрокардиостимулятор, ЭКС) показан для проведения частотно-адаптивной кардиостимуляции у пациентов, которым необходимо увеличение частоты стимуляции одновременно с повышением активности и/или минутной вентиляции. Двухкамерные кардиостимуляторы и предсердно-синхронизированные режимы показаны пациентам, которым необходимо поддержание АВ синхронии. Двухкамерные режимы специально разработаны для лечения нарушений проводимости, требующих восстановления ритма и АВ синхронии (включает АВ блокаду различной степени) с целью сохранения роли предсердий в формировании сердечного выброса, а также при непереносимости VVI (например, синдроме кардиостимулятора) на фоне стабильного синусового ритма. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) показаны для проведения желудочковой антитахикардической стимуляции и желудочковой дефибрилляции при угрожающих жизни желудочковых аритмях. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) показаны для проведения желудочковой антитахикардической стимуляции и желудочковой дефибрилляции при угрожающих жизни желудочковых аритмях. Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) с ИКД показана для желудочковой антитахикардической стимуляции, автоматической терапии угрожающих жизни желудочковых аритмий (желудочковой фибрилляции) и снижения симптомов умеренной или тяжелой сердечной недостаточности (функциональный класс по NYHA III или IV) у пациентов, у которых сохраняется симптоматика несмотря на стабильную, оптимальную медикаментозную терапию, имеющих фракцию выброса левого желудочка меньше или равную 35% и длительность QRS 130 мс. Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) с ИКД показана для желудочковой антитахикардической стимуляции, автоматической терапии угрожающих жизни желудочковых аритмий (желудочковой фибрилляции) и снижения симптомов умеренной или тяжелой сердечной недостаточности (функциональный класс по NYHA III или IV) у пациентов, у которых сохраняется симптоматика несмотря на стабильную, оптимальную медикаментозную терапию, имеющих фракцию выброса левого желудочка меньше или равную 35% и длительность QRS 130 мс. ЭКС для СРТ показаны для уменьшения тяжести сердечной недостаточности (функциональный класс по NYHA III или IV) у пациентов, у которых сохраняется симптоматика несмотря на стабильную, оптимальную медикаментозную терапию, фракция выброса левого желудочка меньше или равна 35% и длительность QRS 130 мс. ЭКС для СРТ показаны для уменьшения тяжести сердечной недостаточности (функциональный класс по NYHA III или IV) у пациентов, у которых сохраняется симптоматика несмотря на стабильную, оптимальную медикаментозную терапию, фракция выброса левого желудочка меньше или равна 35% и длительность QRS 130 мс.Противопоказания ЭКС и ЭКС с СРТ противопоказаны для двухкамерной предсердной кардиостимуляции у пациентов с хронической рефрактерной предсердной тахиаритмией; асинхронная кардиостимуляция при наличии (или вероятности) конурентных импульсов кардиостимулятора и собственного ритма; монополярная кардиостимуляция для пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором вследствие того, что это может вызвать нежелательную доставку или сдерживание терапии ИКД; и определенные ИКС противопоказаны для использования с эпикардиальными электродами и для абдоминальной имплантация. ЭКС и ЭКС с СРТ противопоказаны для двухкамерной предсердной кардиостимуляции у пациентов с хронической рефрактерной предсердной тахиаритмией; асинхронная кардиостимуляция при наличии (или вероятности) конурентных импульсов кардиостимулятора и собственного ритма; монополярная кардиостимуляция для пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором вследствие того, что это может вызвать нежелательную доставку или сдерживание терапии ИКД; и определенные ИКС противопоказаны для использования с эпикардиальными электродами и для абдоминальной имплантация. ИКД и СРТ-Д противопоказаны пациентам, чья желудочковая аритмия может иметь временную или обратимую причину, пациентам с непрекращающейся ЖТ или ЖФ, и для пациентам, у которых установлен монополярный кардиостимулятор. ИКД также противопоказаны пациентам, у который первичным нарушением является брадиаритмия. ИКД и СРТ-Д противопоказаны пациентам, чья желудочковая аритмия может иметь временную или обратимую причину, пациентам с непрекращающейся ЖТ или ЖФ, и для пациентам, у которых установлен монополярный кардиостимулятор. ИКД также противопоказаны пациентам, у который первичным нарушением является брадиаритмия. 25