СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ Боли в области сердца и за грудиной Одышка Сердцебиение и перебои в работе сердца Кашель Кровохарканье Отеки Тяжесть в области правого подреберья

При наличии болевого синдрома Установить локализацию боли Выяснить характер боли Узнать направление иррадиации боли Установить причину и условия возникновения боли Выяснить продолжительность болевых ощущений Уточнить чем снимаются боли

Виды боли Ангинозные или коронарогеннные боли, связанные с ишемией миокарда Неангинозные, некоронарогенные боли или кардиалгии

Ангинозные боли Ишемическая болезнь сердца: СТЕНОКАРДИЯ ИНФАРКТ МИОКАРДА

КАРДИАЛГИИ ПЕРИКАРДИТ – ХАРАКТЕРНО, БОЛЬ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА ИЛИ ЧУТЬ СЛЕВА ОТ ГРУДИНЫ, УСИЛИВАЕТСЯ ПРИ ГЛУБОКОМ ДЫХАНИИ, КАШЛЕ, НАЖИМЕ СТЕТОСКОПА, ИЗМЕНЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА. МИОКАРДИТ – ПОСТОЯННАЯ, ТУПАЯ, НЕ МЕНЯЕТ ИНТЕНСИВНОСТИ ПРИ НАГРУЗКЕ, ПРИЕМЕ НИТРОГЛИЦЕРИНА

ПРОДОЛЖЕНИЕ МИОКАРДИОДИСТРОФИИ – БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЕТ ТОТ ФОН, НА КОТОРОМ РАЗВИВАЕТСЯ ПОРАЖЕНИЕ МИОКАРДА И СОПУТСТВУЮЩИЕ РАССТРОЙСТВА НЕРВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ

Одышка Повышение гидростатического давления в сосудистом русле. Трансфузия жидкости в интерстициальное пространство. Уменьшение податливости легочной ткани. Утолщение стенки сосудов легких.Пролиферация периваскулярных клеток и фиброзной ткани. Нарушение пространственного соотношения между сосудами и дыхательными путями.

Одышка (продолжение ) Уменьшение диффузии кислорода через альвеолярную мембрану. Накопление углекислого газа в крови. Метаболический ацидоз. Раздражение дыхательного центра.

Одышка (продолжение ) Снижение сердечного выброса. Тканевая гипоксия. Метаболический ацидоз. Стимуляция дыхательного центра.

Запомните ! Одышка у больного с заболеванием сердца, как правило служит признаком сердечной недостаточности, причем по ее выраженности можно судить о степени сердечной недостаточности.

Сердечная астма Это недостаточность левых отделов сердца в результате чего развивается острый интерстициальный отек легких. Причина – внезапное, временное ухудшение работы левого желудочка, который опорожняется недостаточно и во время диастолы не способен принять все количество крови, выбрасываемое нормально работающим правым желудочком. Чаще в ночное время.

Сердцебиение и перебои в работе сердца Ощущение больным биения собственного сердца. Патогенез сложный, чаще оно является отражение компенсаторной реакции на гипоксию и гипоксемию при заболевании сердца. Проявляется в виде мощных толчков в стенку грудной клетки, больной не только ощущает, но и слышит. Пароксизмальная тахикардия, пароксизм фибрилляция предсердий, экстрасистолия

Кашель Застой крови в малом круге кровообращения. Застой крови в бронхиальных венах. Набухание слизистой бронхов. Увеличение секреции бронхиальных желез. Запомните – кашель чаще появляется в лежачем положении и нередко ночью. В большинстве случаев одновременно с одышкой.

Кровохаркание – небольшая примесь крови в мокроте, выделяющейся при кашле Причина – застой крови в малом круге кровообращения, высокое давление в легочных венах, разрыв расширенных бронхиальных вен и коллатералей между бронхиальными и легочными венами. Митральный стеноз. Второй путь – выход эритроцитов через неповрежденную сосудистую стенку (per diapedesim ). Инфаркт легких, перегрузка малого круга кровообращения.

Отеки – это увеличение внесосудистого (интерстициального) компонента внеклеточного объема жидкости. А В ГД – ГД – 170 мм.вд.ст. ОД – 350 мм.вд.ст. ОД –350 ГД > 350

Отеки (продолжение) Уменьшение сердечного выброса приводит к ухудшению почечного кровотока, усиливается конструкция почечных артериол, уменьшается гидростатическое давление и повышается коллоидно-осмотическое давление в околоканальцевых капиллярах, стимулируя тем самым реабсорбцию соли и воды. Вторичный гиперальдостеронизм.

Другие жалобы Тяжесть в области правого подреберья, как результат застойных явлений в печени и ее увеличение. Плохой аппетит, тошнота, рвота, метеоризм, запоры или поносы – эти симптомы связаны с расстройством портального кровообращения. Лихорадка – миокардит, эндокардит. Слабость, утомляемость, расстройство сна – нарушение функционального состояния ЦНС.

История жизни больного Возраст. Врожденные пороки сердца – с момента рождения. Ревматизм – ранняя молодость. Сифилитическое поражение сердечно-сосудистой системы – четвертый десяток жизни. ИБС – мужчины чаще после 45 лет, женщины на 10 лет позже.

История жизни (продолжение) Курение – фактор риска ИБС. Злоупотребление спиртным – нарушение сердечного ритма, сердечная недостаточность. Жиры, углеводы – ожирение – артериальная гипертензия, атеросклероз. Поваренная соль – артериальная гипертензия (солевая теория). Наследственность – артериальная гипертензия, ИБС.

Общий осмотр Вынужденное положение в постели – ортопноэ. Избегают лежать на левом боку. «Поза молящегося мусульманина»

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых Митральные пороки сердца – синюшный румянец щек + акроцианоз - лицо называется facies mitralis. Лицо Гиппократа – кардиогенный шок. Лицо Корвизара – сердечная недостаточность Аортальные пороки «бледные пороки». Митральные пороки «синие пороки».

Продолжение Цианоз – синюшная окраска кожных покровов и слизистых. Восстановленного гемоглобина более 50%. Акроцианоз: 1. Снижение перфузии с замедлением кровотока в дистальных участках тела. Центральный цианоз: 1. Нарушение диффузии кислорода через альвеолярную мембрану. 2. Врожденные пороки сердца и магистральных сосудов 3. Острый застой крови в малом круге кровообращения.

Запомните! Наиболее частой причиной цианоза у больных с заболеванием сердечно- сосудистой системы бывает застойная сердечная недостаточность. В большинстве случаев возникает смешанный тип цианоза.

Отеки (продолжение общего осмотра) Отеки при сердечной недостаточности подчиняются законам силы тяжести и появляются в местах расположенных наиболее низко. Отеки нижних конечностей как правило двусторонние, симметричные и холодные на ощупь.

Форма ногтей и концевых фаланг Увеличение концевых фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стеклышек». Причина – пролиферация мягких тканей ногтевой фаланги, которая возникает при длительной гипоксемической гипоксии ногтевого ложа и подушечек пальцев. Инфекционный эндокардит, врожденные пороки сердца и магистральных сосудов.

Осмотр области сердца и прилежащих к ней областей 1.«Сердечный горб» 2. Верхушечный толчок 3. Отрицательный верхушечный толчок 4. Диффузное выпячивание в предсердечной области – выпотной перикардит 5. Сердечный толчок 6. Пульсация аорты – II межреберье справа у грудины

Продолжение 7. Ретростернальная пульсация 8. Пульсация легочной артерии – II межреберье слева у грудины 9. Пульсация в III-IV межреберьях слева у парастернальной линии – аневризма левого желудочка.

Осмотр области шеи «Пляска каротид» - выраженная пульсация сонных артерий. Набухание шейных вен Пульсация шейных вен – различают отрицательный и положительный венный пульс.

Осмотр эпигастральной области Передаточная пульсация сердца 1. Низкое стояние диафрагмы 2. Эмфизема легких 3. Гипертрофия и дилатация правого желудочка Передаточная пульсация брюшной аорты Пульсация печени 1. Истинная 2. Передаточная

Пальпация области сердца Свойства верхушечного толчка Локализация – в норме верхушечный толчок расположен в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой СКЛ. Наиболее важной причиной перемещение верхушечного толчка является увеличение камер сердца. При дилатации левого желудочка верхушка сердца смещается влево и вниз. При гипертрофии – вниз и влево, а при увеличении правого желудочка – главным образом влево.

Ширина верхушечного толчка Это площадь производимого им сотрясения. В норме она имеет диаметр 1 –2 см. Более 2 см верхушечный толчок называется разлитым, менее 1 см – ограниченный. Разлитой верхушечный толчок обусловлен увеличением размеров левого желудочка. Наблюдается при недостаточности аортального клапана, недостаточности митрального клапана, при гипертонической болезни, при этом он может быть в двух или даже трех м/р – 5 – 7.

Высота верхушечного толчка Это амплитуда колебания грудной стенки, определяется амплитудой поднятия пальпирующих пальцев. Различают высокий и низкий верхушечный толчок. Это свойство изменяется в одном направлении с шириной, кроме того зависит от силы сердечных сокращений. Высокий – при тиреотоксикозе, лихорадке, а также в тех случаях, когда идет увеличение площади. Низкий – уменьшение площади.

Сила верхушечного толчка Измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Зависит от силы сокращения левого желудочка. Различают – сильный и слабый. Сильный в.т. является важным признаком гиперфункции и гипертрофии левого желудочка- аортальный стеноз, ГБ, недостаточность аортального клапана (куполообразный). Слабый в.т. – миокардит, инфаркт миокарда, миокардиодистрофия.

Резистентность верхушечного толчка Это свойство отражает плотность самой сердечной мышцы и вытекает из выше перечисленных свойств. Плотность мышцы левого желудочка увеличивается при гиперфункции и гипертрофии левого желудочка. Таким образом при гиперфункции и гипертрофии в.т.будет разлитой, высокий, сильный, а значит резистентный.

Продолжение Иногда верхушечный толчок расширен, но нет ощущения силы и высота низкая, то говорят о снижении резистентности верхушечного толчка. Такое состояние отражает миогенную дилятацию левого желудочка.

«Кошачье мурлыканье» Это пальпаторный симптом проявляется в виде местного дрожания грудной клетки. Впервые описал Корвизар. Позднее Лаэннек – сравнил с ощущением, получаемым при поглаживании спины мурлыкающей кошки. Кровь проходит через суженное клапанное отверстие турбулентной струей с низкочастотными вибрациями, которые через окружающие ткани проводятся к пальпирующей руке.

Продолжение Этот симптом свидетельствует о клапанном стенозе или врожденном пороке сердца. Стеноз митрального отверстия – в области верхушки сердца, лучше в положении на левом боку, во время диастолической паузы. Стеноз устья аорты – второе межреберье справа от грудины, во время систолы, лучше при задержке дыхания или после физической нагрузке.

Продолжение Стеноз легочной артерии – второе межреберье у левого края грудины, во время систолы, лучше в горизонтальном положении больного. Дефект межжелудочковой перегородки – в третьем или четвертом межреберье слева у самого края грудины, во время систолы. Незаращение артериального протока между аортой и легочной артерией – во втором межреберье слева от грудины, во время систолы, лучше в горизонтальном положении больного.

Пальпаторное ощущение трения перикарда Пальпируемое дрожание листков перикарда при их трении. Прощупывается чаще у левого края грудины в области четвертого-пятого межреберья. Как будто что-то царапает или скребет. Усиливается при надавливании рукой на грудную стенку, при наклоне туловища вперед в сидячем положении. Исчезает при накоплении экссудата в полости перикарда или при сращении листков перикарда.