TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ VE TARİHSEL GELİŞİM Doç Dr. Belgin AKIN

BULGUSAL DÖNEM (İlk çağ -19 yy.) LABORATUVAR DÖNEMİ (19 yy.) KLİNİK DÖNEM (19 yy. – 1950) HALK SAĞLIĞI DÖNEMİ ( 1950 TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ ANLAYIŞININ GELİŞMESİ (1978

DSÖ NÜN KURULMASI (1948) 2000 YILINDA HERKES İÇİN SAĞLIK TOPLANTISI (1977) TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ TOPLANTISI (1978) 21. YÜZYILDA HERKES İÇİN SAĞLIK (1998) TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİNDE GELECEĞE YÖNELİK STRATEJİLER (2003)

DSÖ (1948) Birleşmiş Milletlerin sağlık alanında faaliyet gösteren örgütüdür. 1970li yıllara kadar politik, kültürel her türlü çelişki ve çatışmadan uzak kalma yaklaşımını belirlemiştir.

Sağlık yalnızca hastalık ve sakatlığın olmayışı değil fiziksel, mental ve sosyal tam bir iyilik halidir DSÖ (1948)

Sağlanabilecek en üst düzeyde sağlık her insanın temel haklarından biridir. Hükümetler halkın sağlığından sorumludur. Sağlığın tam anlamıyla gerçekleşebilmesi için bilimlerin sağladığı yararların tüm insanlara yayılması gerekir.

Dünya gelişmiş ve az gelişmiş ülkeler olarak ayrılmaya başlı yor Yoksulluk ciddi bir sorun olarak dünya gündeminde Yoksulluğun NEDENİ; az gelişmiş ülkelerin nüfusunun fazla, buna karşın kaynağının az olmasına bağlan ıyor

F azla olan nüfusun azaltılması

Petrol ve diğer hammadde krizi A z gelişmiş ülkelerin bu kaynaklara çokça sahip ler, Ancak, N eden bu krizin yükünü daha fazla çek iyorlar sorusu gündemde geldi

N üfus kontrolü yeterli değil T eknoloji transferi ye terli değil ÇÖZÜM Dünyadaki kaynakların – azgelişmişler yararına- yeniden dağıtımı

2000 YILINDA HERKES İÇİN SAĞLIK TOPLANTISI (1977) Health for all by the year 2000

DSÖ VE ÜYE ÜLKELER 1977 YILINDA CENEVRE DE TOPLANMIŞ VE TÜM İNSANLARIN ÜRETKEN BİR YAŞAM SÜRMELERİNE İZİN VERECEK SAĞLIK DÜZEYİNE ULAŞMASI GEREKTİĞİNE KARAR VERİLMİŞTİR

EŞİTLİK SAĞLIĞIN GELİŞTİRİLMESİ TOPLUM KATILIMI SEKTÖRLERARASI İŞBİRLİĞİ TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ ULUSLAR ARASI İŞBİRLİĞİ

Alma Ata Bildirgesi (1978) bu istekler sonunda kaleme alınmıştır. Alma Ata bir uzlaşma metnidir. Her uzlaşma metni gibi, hem dayatma hem de tavizleri içerir.

Halkın geneli tarafından tarafından kabul edilecek yollardan, Halkın tam katılımı ile, Ülke tarafından karşılanabilir bir harcama karşılığında götürülen ESAS SAĞLIK HİZMETLERİDİR

BİR DÜNYA GÖRÜŞÜDÜR ÖRGÜTLENME ANAHTARIDIR FAALİYETLER GRUBUDUR BİRİNCİ BASAMAK HİZMETLER

SOSYAL ADALET VE EŞİTLİK ÖZ-SORUMLULUK VE TOPLUM KATILIMI SEKTÖRLER ARASI İŞBİRLİĞİ ULUSLAR ARASI DAYANIŞMA

TOPLUM KATILIMI EKİP ANLAYIŞI İLK BAŞVURU BİRİMLERİ KURMA HASTA SEVK SİSTEMİ ENTEGRE HİZMET SÜREKLİ HİZMET EVLERE, İŞYERLERİNE KADAR HİZMET TOPLUMA UYGUN HİZMET MODELİ

1. Halkın sağlık eğitimi 2. Beslenmeyi geliştirme 3. Temiz su sağlama ve sanitasyon 4. Ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması 5. Başlıca bulaşıcı hastalıklar için bağışıklama 6. Endemik hastalıkların kontrolü 7. Sık görülen hastalık ve yaralanmaların tedavisi 8. Temel ilaçların sağlanması

BİRİNCİ BASAMAK TEDAVİ EDİCİ HİZMETLER İLE KİŞİYE YÖNELİK KORUYUCU HİZMETLERİN BİR ARADA SUNULMASIDIR TÜRKİYE DE BU BİRİM SAĞLIK OCAKLARIDIR

Hastalık tedavisi Hastaya hizmet Belirli konulara ağırlık Hekim ağırlıklı hizmet Uzman kullanımına ağırlık Pasif toplum Yalnızca sağlık sektörü Sağlığı koruma ve geliştirme Herkese sürekli hizmet Geniş boyutlu anlayış Ekip anlayışı Pratisyenlere ağırlık Toplumun katılımı Sektörler arası işbirliği

SAĞLIK KONULARI DEĞİŞMEKTEDİR DEMOGRAFİK DEĞİŞİM SOSYAL VE EKONOMİK DEĞİŞİMLER DEVLETİN ROLLERİNDE DEĞİŞİM ULUSLAR ARASI KOŞULLARDA DEĞİŞİM

TOPLUM KATILIMI VE SEKTÖRLER ARASI İŞBİRLİĞİNİN ÖNEMİ DAHA DA ARTMIŞTIR

BU ÜLKELERDE BÖH AZALMIŞ, BAĞIŞIKLAMA ORANLARI ARTMIŞ VE ANTENATAL BAKIMA İLİŞKİN OLUMLU SONUÇLAR ALINMIŞTIR

KAYNAKTA, KARARLILIKTA, LİDERLİK VE REHBERLİKDE YETERSİZLİK, TOPLUMUN BEKLENTİLERİNİ ELE ALAMAMA

DSÖ VE ÜYE ÜLKELER TARAFINDAN BİR DAYANAK OLARAK ELE ALINMAKTADIR

STANDART BİR UYGULAMASI YOKTUR VE YENİLİKLERE AÇIKTIR

Sağlık hakları gelişmekte olan ülkelerde fakirlik yüzünden gelişmiş olanlarda ise eşitsizlik ve sağlık maliyetinin artışından dolayı her zamanki gibi ulaşılacak bir hedef olarak kaldı

30

Anadolunun da ilk hastanesi (1206 – Kayseri; Gevher Nesibe Sultan Hastanesi) H asta tedavisinin yanı sıra hekim yetiştirilmiştir. Z enginlerin yaptırdığı vakıf hastaneleri, cüzzamlı yurdu, körler yurdu gibi sağlık tesisleri kurulmuştur. 31

Y önetimin tek elde olması sağlık politika ve uygulamalarına da yansımıştır. Devlet eliyle yürütülen sağlık hizmetleri orduya yönelik olarak örgütlenmiş ve yürütülmüştür. S ağlık hizmetleri ücret karşılığı hasta bakan hekimler, cerrahlar ve vakıf hastanelerince yürütülmüştür. 32

Osmanlı İmparatorluğunun son dönemlerinde Enfeksiyon hastalıkları ve salgın hastalıklarla karşı karşıya kalan halk bilim dışı yöntemlerle şifa aramıştır. Sağlık alanında 19.yyın yarısından sonra Batıya yönelme olmuştur. 33

1871 de çıkarılan tüzükle ilçelerde memleket Tabiplikleri kurularak yaygın örgütlenmenin hukuki yapısı oluşturulmuştur. Bu tüzük, yurt içinde sağlık hizmetlerini hükümet eliyle etkili bir şekilde yürütmek için örgütlenmede ilk adımdır. Bu kanundan sonra tıp fakültesi mezunu olan her kişiye iki yıl memleket tabipliği yapma zorunluluğu getirilmiştir. 34

Memleket hekimlerinin görevleri : B ulaşıcı hastalıklarla savaş, aşı zengin fakir her hasta ya bakmak, hastane ve eczaneleri denetlemek, adli tıp hizmeti vermek yer almıştır. Bu hizmetler ücretsiz sunulmuştur. 35

1871 Genel Sağlık İdaresi Tüzüğü 1920 Sihhat ve İçtimai muavenet vekaleti SSYB 1988-Sağlık bakanlığı TBMM ilk sağlık bakanı- Adnan Adıvar 1937 ye kadar 14 yıl-Refik Saydam – Koruyucu hizmetler gelişiyor SSK Demokrat parti dönemi 1952 – AÇS örgütü 1960 ASKERİ DEVRİM

3 Mayıs 1920de Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı kurulmuştur TBMMnin sağlık bakanı Adnan Adıvardır. 37

Bakanlığın ilk yılları sağlıkla ilgili kayıtlara ulaşmak, karmaşayı düzeltmekle geçmiştir. İllerde hizmeti valiler yürütmüş, illerdeki sağlık müdürlükleri valinin danışmanıdır. İlçelerde ise sorumlu ve yetkili kaymakamdır. 38

39

Dr. Refik Saydam1937 yılma kadar bu görevi yürütmüştür S ağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve koruyucu sağlık hizmetleri ne önem verilmiştir T edavi edici sağlık hizmetleri bir devlet görevi olarak ele alınmamıştır. 40

Tedavi edici hizmetler mahallî idarelere, belediyelere bırakılmıştır. Örnek olmak üzere Ankara, İstanbul, Sivas, Erzurum ve Diyarbakır'da olmak üzere bakanlığa bağlı Numune Hastaneleri kurulmuş tur. 41

S ıtma, trahom, frengi, ve salgın yapan bulaşıcı hastalıklarla savaş için sağlık örgütleri kurulmuştur. 42

Sağlık insan gücü ihtiyacının karşılanması hekim dışı sağlık personelini yetiştiren okullar açılmış tır 1924 yılında tıp fakülteleri mezunların a Mecburi Hizmet Kanunu çıkarılmıştır. 43

Kamu sektöründe çalışan personelin yönetimi bakanlıkta tek elde toplan mış, özel idare ve belediyeler salt finansman kuruluşları olmuştur. 44

K oruyucu hizmetlerde görev alan hekimlere daha yüksek ücret verilmiştir Hekimlere ücretle hasta bakma hakkı verilmiştir O dönemde sıtma ve frengi merkezlerinde çalışan hekimler, serbest olarak çalışan hekimlerden daha fazla para kazanmaktaydı. 45

1928 yılında Refik Saydam Merkez Hıfzı Sıhha Enstitüsü kurulmuştur. Enstitü bakteri tahlil ve kontrol, kimya, aşı, serum, immünoloji, BCG, virüs aşıları gibi hizmetler vermektedir OLUMSUZLUKLAR H izmeti nüfus a göre düzenlememe T edavi edici hizmetlerle koruyucu hizmetlerin bütünleştirilememe 46

nüfusa (40 köylük nüfusa) bir sağlık merkezi kurulacaktı. Koruyucu ve tedavi edici hizmetleri birlikte sunmak ve personelin ülke düzeyinde dağılımını sağlamak hedeflenmiştir 47

40 köy için 10 yataklı bir sağlık merkezi ve burada iki hekim, bir ebe, bir sağlık memuru ve bir ziyaretçi hemşire bulunacak, koruyucu ve tedavi edici hizmetleri birlikte sunulacaktı 48

Refik Saydam döneminde yerel yönetimlere bırakılan tedavi edici hizmetler, sağlık Bakanlığınca üstlenilmiş, belediye hastaneleri devletleştirilmiştir. Refik Saydam döneminde yerel yönetimlere bırakılan tedavi edici hizmetler, sağlık Bakanlığınca üstlenilmiş, belediye hastaneleri devletleştirilmiştir. Hastanecilik alanında büyük gelişmeler sağlanırken, koruyucu hizmetler gerilemiştir. Hastanecilik alanında büyük gelişmeler sağlanırken, koruyucu hizmetler gerilemiştir. 49

Y eter sayı ve nitelikte personel, ücret politikası gibi faktörlere önem verilmediğinden, tedavi edici hizmetlerin niteliğinde de iyileşme sağlanamamıştır. İşçi Sigorta Kurumuna sağlık sigortası hizmeti sunma hakkı verilmiştir. İşçi Sigorta Kurumuna sağlık sigortası hizmeti sunma hakkı verilmiştir. Ana ve çocuk sağlığı hizmetleri Dünya Sağlık Örgütü ve UNICEF ile yapılan anlaşmalar la ayrı bir merkez olarak örgütlenmiştir. Ana ve çocuk sağlığı hizmetleri Dünya Sağlık Örgütü ve UNICEF ile yapılan anlaşmalar la ayrı bir merkez olarak örgütlenmiştir. 50

1960lara gelindiğinde özellikle kırsal bölge taleplerini karşılamak olanaksız hale gelmiştir. 60 darbesinin ardından ülkede Devlet Planlama Teşkilatının (DPT) kurulması gibi bazı yeni düzenlemeler yapılmıştır. 51

N üfus artışı kontrol altına alınma sı hedeflenmiş 1965 yılına kadar devlet politikası olarak sürdürülen pro-natalist (nüfus arttırıcı) politikadan vazgeçilerek anti-natalist (nüfusu sınırlayıcı) politika benimsenmiştir Anayasası'nda 48 ve 49. maddeleri ile sağlık ve sosyal güvenlik hizmetleri bir devlet görevi olarak kabul edilmiştir. 52

Hazırlanan I. Beş Yıllık Kalkınma Plânı'nda sağlık hizmetlerine ayrı bir yer verilerek, sağlık idaresinin temel ilkesinin halkın sağlık düzeyini yükseltmek olduğu ve bunun için de, halk sağlığı hizmetlerine öncelik verilmesi gerektiği belirtilmiştir. 53

Hedeflere ulaşmak üzere 5 Ocak 1961 tarihinde, 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi hakkındaki kanun kabul edilmiştir yılından bu yana sosyalleştirme programı uygulamaya başlanarak, tıp tarihimizde sosyalleştirme dönemi dediğimiz döneme geçilmiştir. 54

Temel sağlık hizmetleri anlaşmasının imzalanmasından 17 yıl önce 1961 yılında kabul edilmiştir TSH de yer alan bütün ilke ve önerileri içermektedir

27 Mayıs 1960 askeri devrim ortamında Milli Birlik Komitesi (MBK) tarafından kabul edilmiştir. Kanun taslağı Sağlık Bakanlığı Müsteşarı Dr. Nusret Fişek tarafından hazırlanmıştır. Nusret Fişek yasa taslağının yazımında İngiltere ve İsveç sağlık sistemlerinden önemli derecede etkilenmiştir

1963te Muşta başlatılabilmiştir1983 yılında tamamlanmıştır 1981 yılı sonunda toplam 45 il ve toplam nüfusun %53.2si sosyalleştirilmiştir 1983 yılında hiçbir altyapısal hazırlık gerçekleştirilmeden geriye kalan illerinde sosyalleştirme kapsamına alındığı ilan edilmiştir

Muş Merkez Sağlık Ocağı 1963

224 sayılı yasaya dayalı sonraki yıllarda bir çok hukuki metin de yayınlanmıştır Bunlardan birisi 1964 yılında çıkarılan sağlık hizmetlerinin sosyalleştirildiği bölgelerde hizmetin yürütülmesi hakkında yönetmelik (154 sayılı yönerge) Daha sonra 2001 yılında yönerge yeniden düzenlemeler yapılmıştır

EŞİT HİZMET SÜREKLİ HİZMET ENTEGRE HİZMET KADEMELİ HİZMET ÖNCELİKLİ HİZMET KATILIMLI HİZMET EKİP HİZMETİ DENETİM HİZMETİ UYGUN HİZMET NÜFUSA GÖRE HİZMET

Sağlık hizmeti sunulmamaktadır. Sağlık göstergeleri iyi düzeyde değildir. Çağdaş değildir. Sağlık hizmetinden yararlanmada eşitlik yoktur. SAĞLIK HİZMETİNDE REFORM

1.Aile Hekimliği 1.Basamak Sağlık ocağı yerine

Genel Sağlık sigortası Özelleştirilme 2. ve 3. BASAMAK Teminat paketi

Hekim seçme özgürlüğü Kişiye yönelik koruyucu hizmetler Olumlu Rekabet Bölge tabanlı hizmet

Pratisyen hekimliğin karşıtıdır. Tedaviye yöneliktir. Ekip anlayışına karşıdır. Sigorta sistemlerine dayalıdır. Nüfus tabanlı örgütlenme değildir.

GSS uygulaması sosyal güvenlik kuruluşlarının tek çatı altında toplanmasını Prim karşılığı hizmet anlayışı ödeme gücü olmayanların primlerinin hükümet tarafından karşılanmasını içermektedir.

Primle karşılığı hizmet vermek adaletsizliğe yol açabilir. Katkı payı adaletsizliği Bazı hastalıklar kapsam dışı. Bazı yaş grupları (özellikle diş sağlığı) sağlık hizmeti almada kapsam dışı

Hasta Müşteri Hastane Sağlık işletmesi Sağlık ocağı Aile hekimliği işletmesi Kamu güvencesi Sözleşme

1978 yılında yayınlanan ve Temel Sağlık Hizmetleri anlayışının formüle edildiği Alma Ata Bildirgesi, 1984 yılında Avrupa Bölgesi için belirlenen 2000 Yılı Herkes İçin Sağlık Hedefleri ve 1998 yılında oluşturulan Sağlık 21 Hedefleridir

Mali yük getireceği iddiası ile siyasetçiler tarafından yeterli kabul görmemiştir Hekimler tam gün çalışmaya itiraz etmişlerdir Tıp ve hemşirelik eğitimi sosyalleştirmenin gereksindiği insan gücünü yetiştirebilecek şekilde düzenlenmemiştir

Sosyalleştirme uygulaması için gereken alt yapı yatırımları hiç bir zaman gereken şekilde gerçekleştirilmemiştir Sevk sistemini uygulanmamıştır Bugün mevcut sağlık ocağı sayısı 5500 kadarken, gerekli sayının 6500 civarında olduğu bilinmektedir.

işyeri sağlık birimlerinin kurulması ve bunların da birinci basamak sağlık kurumlarıyla aynı yönetsel çatı altında birleştirilmesi Yasanın hizmetin genel bütçeden finanse edileceği konusunda net olması, bütün kurumlardan yararlanmanın parasız olduğunu benimsemesi

Toplum katılımını sağlayacak kurumların halkın ve çalışanların bölgesel temsilini sağlayacak bir meclis şeklinde yeniden düzenlenmesi ve çalıştırılması gerekir Yasada işyerlerini de sağlık sisteminin içine dahil eden bir düzenleme yapılması gerekmektedir

Sorunlar yasanın kendisinden değil, uygulayıcıdan ve Türkiyenin ekonomik siyasal yapısından kaynaklanmaktadır. SOSYALLEŞTİRME YASASI TAM BİR SOSYAL DEVLET ANLAYIŞI NI YANSITMAKTADIR