1 Лекция 4. Методы оплаты медицинской помощи Шейман И.М.

2 Структура Типология методов оплаты медицинской помощи Достоинства и недостатки разных методов Российской опыт использования разных методов оплаты Региональные эксперименты

3 Определения: Финансирование медицинской организации– предоставление средств на ее содержание Оплата медицинской помощи – возмещение затрат, связанных с результатами деятельности медицинской организации -относится к ЛПУ в целом -оплата труда работников должна быть связана с методом оплаты ЛПУ (принцип «сквозных» стимулов)

4 Цели построения методов оплаты Качество Локальная эффективность Структурная эффективность (Россия?!) Питер Друкер: Локальная эффективность – делать вещи правильными методами Структурная эффективность: делать правильные вещи

5 Цели: российский контекст 1. Способствовать реструктуризации здравоохранения - укрепить первичное звено -обеспечить перевод части случаев стационарного лечения на амбулаторный этап -убрать излишние мощности, где они есть 2. Создать стимулы для расширения объемов помощи в тех случаях, когда в этом есть потребность 3. Обеспечить предсказуемость затрат

6 Типология систем оплаты 1. Ретроспективная оплата 2. Предварительная оплата

7 Принцип ретроспективной оплаты ЛПУ самостоятельно определяет объемы оказываемой помощи Финансирующая сторона оплачивает фактические объемы оказанной помощи Все финансовые риски, связанные с оплатой медицинской помощи, несет финансирующая сторона

8 Принцип предварительной оплаты: Финансирующая сторона планирует объемы медицинской помощи в увязке с ожидаемыми финансовыми ресурсами Финансирующая сторона согласовывает планируемые объемы медицинской помощи с ЛПУ Финансовые риски, связанные с отклонениями плановых и фактических объемов медицинской помощи, делятся между финансирующей стороной и ЛПУ

9 Ретроспективные (гонорарные) методы оплаты амбулаторной помощи: за фактическое количество посещений; за фактическое количество простых услуг; за фактическое количество законченных случаев амбулаторной помощи по тарифам, рассчитанным на основе медико-экономических стандартов. Достоинство: позволяют стимулировать объем оказываемых услуг

10 Недостатки: возможность необоснованного расширения объема услуг, превышающего финансовые ресурсы страховщика утрачивается экономическая заинтересованность первичного звена медицинской помощи в улучшении здоровья пациентов утрачивается координирующая функция врачей первичного звена заинтересованность в рациональном выборе места оказания помощи на других этапах, обеспечение преемственности лечения на разных этапах, оценка качества услуг, оказываемых другими медиками.

11 Предварительные методы оплаты амбулаторной помощи 1. Подушевое финансирование на объём собственной деятельности амбулаторно-поликлинического звена 2. Подушевое финансирование поликлиники на общий объём амбулаторной помощи: если не можешь сам оказать амбулаторную услугу, купи ее за свои деньги 3. Подушевое финансирование поликлиники на общий объем медицинской помощи: поликлиника за свои деньги приобретает стационарную помощь (метод фондодержания)

12 Достоинства подушевого финансирования: Заинтересованность в здоровом контингенте населения Больше внимания профилактике Ориентирует на выполнение функции координации помощи на других этапах Предсказуемость затрат

13 Недостатки подушевого финансирования: Риск неоказания услуг Первичное звено несет высокие финансовые риски, особенно при фондодержании

14 Ретроспективные методы оплаты стационарной помощи 1)За фактическое количество койко-дней 2) За фактическое количество законченных случаев – нормированной стоимости лечения

15 Предварительные методы оплаты стационарной помощи: Балльная система при оплате за фактические объемы помощи На основе согласованных объемов помощи – с использованием разных единиц учета (метод глобального бюджета)

16 Важнейшее требование к выбору метода оплаты: Системный подход: методы оплаты каждого вида помощи должны дополнять друг друга и соответствовать задачам построения системы оплаты

17 Типология тарифов: Полный или неполный Индивидуальный или общий За детальные единицу объемов услуг или за агрегированную единицу

18 Полный или неполный? В системе ОМС действует неполный тариф, покрывающий лишь часть статей Фиксированные затраты – бюджет Почему плохо?

19 Общий или индивидуальный тариф? Особенность российской ситуации – многоуровневая система оказания помощи – нужна определенная индивидуализация тарифа Но индивидуальный тариф – опасность консервации неэффективности

20 Необходимо другое основание для дифференциации тарифов Не по типам ЛПУ, а по принципу сложности случая и используемых технологий Удаление аппендицита должно стоить одинаково в ЦРБ и ОКБ! Самарская область: система общих тарифов

21 Детальный или укрупненный тариф? Принцип клинико-статистических групп – оплата по тарифам, рассчитанным для группы заболеваний с одинаковой стоимостью лечения (метод клинически- связанных групп – КСГ)

22 Главные характеристики системы оплаты медицинской помощи в РФ. Федеральный фонд ОМС предлагает набор методов оплаты (1993 г.) Каждый регион строит собственную систему оплаты В последние годы – давление федерального центра Федеральный мониторинг методов оплаты, но без оценки и анализа

23 Методы оплаты амбулаторной помощи (данные НИСП-2006): Посещения – 68 регионов (15 в 2001 г.) За отдельные услуги – 31 Законченный случай – 20 Подушевой – 17 Смета – 10 Балльная гонорарная система – 4 Другие методы - 14

24 Методы оплаты стационарной помощи (данные НИСП-2006): Законченный случай - 48 регионов Фактические койко-дни – 37 Фактические профильные койко-дни -19 Согласованные объемы помощи -10 Смета -9 Другие методы - 13

25 Дифференциация тарифов (на основе данных НИСП) 1)Общие или индивидуальные: По категориям ЛПУ - 64 региона По каждому ЛПУ – 26 По муниципальным образованиям – 1 По другим основаниям – 17 Общие - 0

26 Дифференциация тарифов-2 (на основе данных НИСП) 2) По единице учета объемов: Профиль койки – 61 регионов КСГ – 8 регионов Отдельные заболевания – 9

27 Дифференциация тарифов-3 (данные НИСП) 3) По составу включаемых затрат (полный –неполный тариф): Оплата труда, медикаменты, питание, мягкий инвентарь – 87 регионов Оплата коммунальных услуг – 11 Приобретение оборудования – 23 Капитальный ремонт – 5 Прочие текущие расходы - 19

28 Дифференциация тарифов-4 4) По степени обоснования тарифов: Нет обоснований укрупненных единиц (посещение, койко-день, однородные группы заболеваний). Берутся фактические, а не нормативные затраты. Попытки обоснований – клинико-экономические стандарты в 19 регионах

29 Положительные результаты использования методов оплаты медицинской помощи Принцип содержания ЛПУ постепенно уступает место принципу оплаты реальных объемов медицинской помощи Накоплены большие массивы медико- экономической информации Повысилась роль экономических методов управления медицинскими организациями Созданы условия для выбора медицинской организации

30 Основные недостатки используемых методов оплаты медицинской помощи Не нацеливают на реструктуризацию здравоохранения Недостаточно увязаны с общей системой планирования здравоохранения Действуют в условиях дезинтеграции финансовых потоков (средства ОМС и бюджет) Не предполагают активную роль страховщиков Нет системности в оплате отдельных видов медицинской помощи В результате - усиление структурных диспропорций в здравоохранении

31 Основная идея преобразований: Переход от ретроспективного к предварительному принципу оплаты

32 Оплата ПМСП Нечеткость определения ПМСП Разное назначение и разные функции первичного звена и узких специалистов Разные методы оплаты: -подушевой для первичного звена -за услугу для специалистов (лучше на основе балльной системы)

33 Оплата первичного звена (участковые врачи, ВОПы): 1) Подушевой с элементами фондодержания (как минимум, на комплексную амбулаторно- поликлиническую услугу) 2) Подушевой на собственную деятельность плюс поощрение за достижение показателей деятельности

34 Условия реализации системы фондодержания: Крупные практики или поликлиники как фондодержатели Страховщики делят финансовые риски с первичным звеном Наличие хорошо развитой системы учета объемов услуг на всех этапах

35 Риски фондодержания: 1)Участковый врач не будет направлять 2)Слишком много экономики

36 Как управлять этими рисками? Фондодержание на небольшую часть внешних услуг Страховщик несет часть финансовых рисков Страховщик контролирует обоснованность направлений Система показателей качества и результатов деятельности поликлиники

37 Система поощрения первичного звена 3 группы показателей: текущей деятельности конечных результатов вклада в реструктуризацию

38 Показатели деятельности-1 Определяются самим регионами Устанавливаются целевые значения по каждому показателю Не очень детальные ( В Англии – 225?) Возможно два списка показателей – для поощрения и для мониторинга Сочетание годовых, квартальных и месячных показателей

39 Показатели деятельности-2 Платить не только за достижение целевых показателей, но и за приближение к ним Общие показатели сочетать с индивидуальными (пример Малоярославецкого района) Фонд поощрения должен быть ощутимым

40 Модель оценки деятельности первичного звена: Набор показателей оценки Плановый норматив показателя оценки Значение или «вес» показателя деятельности в общей системе оценки Оценка отклонения фактического показателя от планового – шкала в баллах Правило формирования комплексного показателя оценки – коэффициента достижения результата Правило выплаты бонусов

41 Стратегии оплаты первичного звена Платить участковому врачу больше, пока он не станет основой системы («пока последний профессор не станет участковым врачом»)? Неверно: -платить за результаты, расширяя переменную часть оплаты труда -вытеснять неэффективные звенья -добиваться расширения функций -добиваться повышения ответственности

42 Оплата стационарной помощи: новые тенденции КСГ для отражения структуры случаев Обоснованные затраты по однородным группам – требуется переход к нормативному ценообразованию Принцип оплаты (предварительный или ретроспективный) определяет результаты использования метода КСГ Негативный опыт Венгрии, Чехии

43 Метод оплаты на основе согласованных объемов стационарной помощи (метод глобального бюджета) размер оплаты определяется соглашением финансирующей стороны и больницей до момента оказания помощи обязательства финансирующей стороны ограничиваются определенным периодом времени больница сохраняет часть экономии, возникающей в результате оптимизации структуры помощи устанавливаются возможные отклонения фактических объемов от плановых объемы, выходящие за рамки допустимых отклонений, оплачиваются по более низким ставкам

44 Глобальный бюджет - метод согласования экономических интересов стационара и финансирующей стороны ТТактика больницы - максимизировать финансово обеспеченные объемы ТТактика страховщика - минимизировать обязательства ККомпромисс: гарантировать по минимуму, но платить за сверхплановые объемы при: жестком контроле за их обоснованностью согласовании допустимых отклонений от планов вариации ставок оплаты плановых и сверхплановых случаев

45 Метод глобального бюджета Не сводится к установлению финансового лимита Планирование и согласование объемов Более сложная форма договоров

46 Параметры глобального бюджета 1. Объемы стационарной помощи по отдельным нозологиям: варианты: стоимость профильного койко-дня стоимость законченного случая в разрезе КСГ 2. Требования к качеству 3. Ставки оплаты (больница не должна проигрывать от усложнения структуры случаев) Д

47 Условия реализации предварительных методов оплаты медицинской помощи: 1 Максимально возможная интеграция средств в ТФОМС 2Координация действий органов управления и ТФОМС в планировании и оплате объемов медицинской помощи 3Активизация роли СМО 4Сочетание текущего и стратегического планирования. Нужен стратегический план реструктуризации 5Адекватное информационное обеспечение 6Финансирующая сторона должна иметь средства на поощрение структурных преобразований 7Поликлиника должна быть вовлечена в процесс планирования медицинской помощи на всех этапах

48 Сочетание предварительных и ретроспективных методов В зависимости от приоритетов и ситуации нажимать на тормоз или на акселератор

49 Региональные эксперименты по использованию предварительных методов оплаты медицинской помощи.

50 Кемеровская область Первый этап: введение ОМС ( гг): Оплата фактических объемов стационарной помощи в сочетании с подушевым финансированием поликлиник Результат: интенсивный рост объемов стационарной помощи

51 Второй этап: гг. Программа государственных гарантий Муниципальный заказ Результат: резкое снижение объемов стационарной помощи в 1997 г. – сильное управленческое воздействие Третий этап: 1999 –2004 гг Преимущественно предварительные методы оплаты Позитивная динамика сохранилась

52 Показатели стационарной помощи в Кемеровской области Уровень госпитализ.на 1000 нас , Средняя длит. госпитализ. 16,215,916,0 16,316,6 15,615,114,914,1 Число дней госпитализ. на 1000 нас , Число коек на 1000 нас. 140,5121,9118,2117,9119,2116,5107,498,295,693,388,9

53 Оплата амбулаторно-поликлинической помощи Подушевой на комплексную амбулаторно- поликлиническую услугу (частичное фондодержание) Оплата за фактическое число случаев лечения в дневных стационарах при соблюдении установленных показателей объемов стационарной помощи Коэффициент ответственности поликлиник за достижение плановых объемов стационарной помощи Стимулирование на основе модели оценки эффективности

54 Примерная модель оценки эффективности для поликлиники Наименование показателей Единица измерения Норматив Оценка в баллах Норматив Отклонение Знак На ед. измерения 1. Уровень госпитализации Число госпитализаций на 1000 прикрепив- шихся 176 5_0,03 2. Число койко-дней на 1000 прикрепившегося населения Число койко-дней на 1000 прикрепившихся _0, Отношение количества пролеченных в дневном стационаре к количеству пролеченных в стационаре Процент 20 1_0,05

55 Оплата стационарной помощи Итоги подводят по профилям Возможно обоснование недовыполнения

56 Некоторые показатели по Кемеровской области Число койко-дней на 1 жителя на 15% ниже, чем в Новосибирской области и на 20%, чем в Томской области Стоимость койко-дня на 30% выше Доля стационарной помощи в общем объеме расходов уменьшилась с 63,9% в 1998 году до 54,1% в 2003 году

57 Самарская область Первый этап: гг. Подушевой норматив на комплексную медицинскую помощь (полное фондодержание) Оплата фактических объемов стационарной и других видов помощи по тарифам Остаточный доход поликлиники

58 Второй этап: гг Подушевой норматив на комплексную медицинскую помощь Отказ от остаточного принципа формирования дохода поликлиник. Авансирование затрат поликлиник в размере минимальных затрат по отдельным статьям. СМО и поликлиники планируют объемы стационарной помощи, базируясь на показателя ТПГГ. Планирование сверху в сочетании с планированием снизу. Мониторинг за выполнением плановых объемов Оплата согласованных объемов стационарной помощи по тарифам Более жесткие требования к объемам СМП Поликлиника получает дополнительный доход по итогам взаиморасчетов

59 Самарская область Средний по РФ Уровень госпитализации на 100 жителей 18,821,0 Средняя длительность госпитализации 13,615,8 Число вызовов СМП на 1000 жителей Коечный фонд на жителей 81110

60 Самарская область Средняя по РФ Детская смертность на ,116,9 Материнская смертность на Частота абортов на

61 Выводы 1. Методы оплаты медицинской помощи должны быть увязаны с целями и приоритетами политики здравоохранения. 2 В процессе перехода от сметного принципа финансирования к оплате результатов оказания медицинской помощи неизбежен этап доминирования ретроспективных методов оплаты. Но этот этап не должен быть слишком длинным. Нужен переход к предварительным методам 3. Первый опыт использования предварительных методов дал позитивные результаты. Необходимо расширение их использования в масштабах страны