Показания к хирургическому лечению аритмий

Единый код ЭКС-номенклатура NBG-NASPE/BPEG(1987 г) Позиция буквы в номенклатуре кода IIIIIIIVV Функциональное значение буквы в номенклатуре кода Камера стимулируемая Камера воспринимающая Ответ на восприятие Программируе мость Антитахи аритмические функции 0-нет A-предсердие V-желудочек D-обе камеры(A+V) 0-нет A-предсердие V-желудочек D-обе камеры(A+V) 0-нет T-триггер I-подавление D-обе функции(T+I) 0-нет P-простое программирование C- коммуникативность R-модуляция частоты 0-нет P- антитахикардит этическая функция S- дефибриляция D-двойная функция(P+S)

Обновленный единый код ЭКС-номенклатура NBG- NASPE/BPEG(2001) Позиция буквы в номенклатуре кода IIIIIIIVV Функциональное значение буквы в номенклатуре кода Камера стимулируемая Камера воспринимающая Ответ на восприятие Модуляция частоты Многокамерная стимуляция 0-нет A-предсердие V-желудочек D-обе камеры(A+V) 0-нет A-предсердие V-желудочек D-обе камеры(A+V) 0-нет T-триггер I-подавление D-обе функции(T+I) 0-нет модуляции R-модуляция частоты 0-нет A- предсердная V-желудочковая D-двойная функция (A+V) S- однокамерная(A илиV)

Рекомендации по выбору ЭКС(1) Дисфункция СПУAB блокада Нейрогенные синкопе или с-м гипречувствитель насти каротидного синуса AAIИнтактность AB соединения и отсутствие риска развития AB блокады в будущем. Поддерэание AB синхронизации во время стимуляции Наличие частотной адаптации Не приемлема

Рекомендации по выбору ЭКС(2) Дисфункция СПУAB блокада Нейрогенные синкопе или с-м гипречувствительнасти каротидного синуса VVIНет необходимости поддержания AB синхронизации во время стимуляции. Наличие частотной адаптации Хронэтическая фибриляция предсердий или другие предсердные тахиаритмии или нет необходимости поддержания AB синхронизацизаци и. Наличие частотной адаптации. Хронэтическая фибрилляция предсердий или другие предсердные тахиаритмии. Наличие частотной адаптации.

Рекомендации по выбору ЭКС(3) Дисфункция СПУAB блокада Нейрогенные синкопе или с-м гипречувствитель насти каротидного синуса DDDПоддержание AB синхронизации. Подозрение на нарушение AB проведения или высокий риск развития AB блокады в будущем. Наличие частотной адаптации. Поддержание AB- синхронизации. Стимуляция предсердий. Наличие синусового ритма. Наличие частотной адаптации.

Принципы выбора кардиостимулятора Стимуляция желудочков необходима, если имеется нарушение проводимости или высока вероятность его возникновения. Если нет противопоказаний следует использовать те виды стимуляции, при которых осуществляется связь с предсердиями или их стимуляция. Частотная адаптация не нужна при нормальной хронотропной реакции больного или если в силу общего состояния пациента ему не нужно учащение ритма.

Показания к неотложной имплантации ЭКС Брадикардия меньше 30 Периоды асистолии более 5 сек. Приступы МЭС или серии синкопальных состояний. Выраженные эквиваленты МЭС на фоне синкопальных состояний.

Приобретенная атриовентрикулярная блокада

Абсолютные показания(1) АВ блокада III или прогрессирующая II в сочетании с: Симптоматэтическая брадикардия обусловленная АВ блокадой. Аритмии и другие медицинские условия требующие медикаментозного лечения при симптоматической брадикардии. Периоды асистолии 3 секунды или более или выскальзывающий ритм менее 40.

Абсолютные показания(2) После катетерной абляции АВ-узла и пучка Гиса Послеоперационная АВ блокада если её разрешение не прогнозируется. Нейромускулярные заболевания с АВ- блокадой: миотонэтическая мускульная дистрофия, синдром Кернс-Сэйра,дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия.

Сомнительные показания(+) Бессимптомная АВ блокада III при средней частоте желудочковых сокращений более 40 в минуту. Бессимптомная АВ блокада II с узким QRS. Бессимптомная блокада II типа один при интра или инфра блокаде пучка Гиса, обнаруженной при ЭФИ, производившемся по другим показаниям. АВ блокада I или II с симптомами, присущим и пейсмейкерному синдрому.

Сомнительные показания(-) АВ блокада I степени с интервалом PR>0,30 с. у пациентов с дисфункций левого желудочка и симптомами застойной сердечной недостаточнасти, у которых более короткий интервал A-V приводит к гемодинамическому улучшению. Нейромускулярные заболевания.(?!)

Не показано Бессимптомная АВ блокада I степени. Бессимптомная блокада II степени типа I при блокаде на уровне атриовентрикулярного узла или неясно каком: интра- или инфра- отдела пучка Гиса При ожидаемом разрешении АВ блокады или маловероятном её рецидиве.

Бифасцикуклярная и трифасцикулярная блокада

Абсолютные показания Интермитирующая АВ-блокада III степени. АВ блокада III степени типа 2. Перемежающаяся блокада ножек атриовентрикулярного пучка.

Сомнительные показания(+) Отсутствие видимой связи синкопе с АВ блокадой и при исключение их связи с желудочковой тахикардией.

Не показано Блокада ножек без нарушения АВ проводимости. Бессимптомная блокада ножек при наличие блокады III степени.

Острый инфаркт миокарда

Абсолютные показания AB блокады III степени на уровне пучка Гиса или ниже,а также стойкая АВ блокада II степени ниже пучка Гиса в сочетание с бифасцикулярной блокадой. Приходящая АВ блокада II-III степени с уровнем поражения ниже АВ соединения в сочетание с блокадой ножки пучка Гиса. Стойко сохраняющиеся и сопровождающаяся клинической картиной АВ блокада II-III степени.

Сомнительные показания(-) Стойко сохраняющаяся АВ блокада II-III степени проксимального типа.

Не показано Преходящая АВ блокада при отсутствии нарушение внутрижелудочковой проводимости. Преходящая АВ блокада при наличие изолированной блокады передней ветви левой ножки. Приобретенная блокада передней ветви левой ножки при отсутствие АВ блокады. Стойкая АВ блокада I степени развившееся на фоне ранее существовавшей блокады ножки.

Дисфункция синусо-предсердного узла

Дисфункция СПУ включает: синусовую брадикардию, отказ синусового узла, синоатриальную блокаду, пароксизмальные наджелудочковые аритмии, сменяющиеся периодами брадикардии и/или асистолии.

Абсолютные показания Дисфункция СПУ с документированной брадикардией или паузами сопровождающимися симптоматикой и случаи когда брадикардия является результатом длительной медикаментозной терапии, которая не может быть отменена или заменена. Проявляющаяся клинически хронотропная не компетентность.

Сомнительные показания(+) Спонтанная или медикаментозно обусловленная дисфункция синусового узла с ЧСС<40, сопровождающаяся симптоматикой, но при отсутствие документального подтверждения, что симптоматика обусловлена брадикардией. Синкопе, когда основные отклонения от нормы функции СПУ выявлены при электрофизиологическом исследованием.

Сомнительные показания(-) Минимлаьно выраженная симптоматика при ЧСС в состоянии бодрствования менее 40.

Не показано Дисфункция СПУ у бессимптомных больных, включая и тех, у кого синусовая брадикардия менее 40 является следствием долгосрочной лекарственной терапии. Дисфункция СПУ с симптоматикой, которая могла бы быть обусловлена брадикардией, но имеются документальными свидетельствами, что это не так. Симптоматика на фоне лекарственных препаратов от которых можно отказаться.

Кардиостимуляция при гиперчувствительнасти каротидного синуса и нейрогенное синкопе.

Синдром ГКС проявляется синкопальным и пресинкопальным состояниями в результате повышенного рефлекторного ответа на стимуляцию каротидного синуса. Tilt-тест – используется для подтверждения диагноза.

Компоненты Кардиоингибиторный – вследствие повышения парасимпатического тонуса, приводящего к манифестации синусовой брадикардии или удлинению интервала PR с появлением AB блокады, или к их комбинации. Вазодепрессоорный – в результате снижения симпатической активнасти, проявляющейся снижением тонуса сосудистой стенки и гипотонией. Этот эффект возникает независимо от изменений ритма сердца.

Абсолютные показания Рецидивирующие синкопе, вызванные стимуляцией каротидного синуса, минимальное давление каротидного синуса индуцирует желудочковую асистолию длительностью более 3 секунд при отсутствии медикаментозного подавления СПУ или предсердно- желудочковой проводимости.

Сомнительные показания(+) Рецидивирующие синкопе без четких провоцирующих действий и с гиперчувствительной кардиоингибирующей реакцией. Синкопе по необъясненным причинам, где основные отклонения функции СПУ или предсердно-желудочковая проводимость обнаружены или спровоцированы или обнаружены при электрофизиологическом обследовании.

Не показано Гиперактивная кардиоингибиторная реакция на стимуляцию каротидного синуса при отсутствие симптоматики или при странных симптомах, таких как головокружение, легкая дезориентация, или и то и другое. Рецидивирующая потеря сознания, головокружение или легкая дезориентация при отсутствии гиперактивной кардиоингибиторной реакции. Ситуативный вазовагальный обморок, при котором эффективны, предотвращающие меры.

Сердечная недостаточность. Ресинхронизирующая терапия.

Последствия желудочковой десинхронизации(1) Электрические Увеличенное время пред изгнания Межжелудочковая задержка Увеличенное время сокращения Увеличенное время расслабления Сниженное время заполнения ЛЖ

Последствия желудочковой десинхронизации(2) Механические Задержка сокращения ЛЖ. Ненормальное движение МЖП. Дискоординацинированное сокращение ЛЖ. Позднее сегментарное сокращение ЛЖ. Увеличение продолжительнасти МР.

Механизмы улучшения состояния Улучшение систолической функции – Координация сокращения ЛЖ – Укорочение времени сокращения ЛЖ. Диастолической функции – Удлинение времени заполнения ЛЖ. Уменьшение митральной регургитации. Возможное моделирование желудочков сердца

Признаки указывающие на необходимость СРТ ХСН ФК II-IV NYHA, устойчивая к оптимальной стандартной медикаментозной терапии ФВ ЛЖ< 35% КДД ЛЖ > 55 мм Длительность QRS > 130 мс Наличие или отсутствие показаний к ИКД.

Абсолютные показания Дилятационная кардиомиопатия: ФВ 55 мм. ХСН ФК II-IV NYHA При неэффективнасти оптимальной фармакотерапии: иАПФ, дигиталис, диуретики, спиронолактон Наличие желудочковой десинхронизации: QRS мс. Задержка пред изгнания в аорте > 140 мс. Механэтическая межжелудочковая задержка > 40 мс. ЛЖ сегментарное постсистолэтическая сокращение.

Имплантируемые кардиовертер- дефибрилляторы

Внезапная сердечная смерть Естественная смерть вследствие сердечной патологии, которой предшествовала внезапная потеря сознания в течение часа после возникновения острой симптоматики, когда может быть известно о предществующем заболевании сердца, но время и способ наступления смерти неожиданны.

Варианты проводимой терапии Терапия антиаритмическими препаратами III класса. Радиочастотная абляция. Вживление ИКД.

Абсолютные показания(1) Остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, причина которой не является приходящей или обратимой. Спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия в сочетании с структурной патологией сердца. Синкопе с неустановленной причиной, но клинически соответствующей, гемодинамически значимой устойчивой тахикардией или фибрилляцией желудочков, вызываемой в электрофизиологическом исследовании, если медикаментозная терапия неэффективна, непереносима или предпочтительнее обойтись без неё.

Абсолютные показания(2) Неустойчивая желудочковая тахикардия в сочетании с ИБС, предшествующим ИМ, дисфункцией ЛЖ и вызываемой фибрилляцией желудочков или устойчивой желудочковой тахикардией при электрофизиологическом исследовании, при невозможнасти подавления её антиаритмическим препаратом класса I. Спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия у пациентов, которые не имеют структурной патологии сердца, которая не устраняется другими методами лечения.

Сомнительные показания(+) Пациенты с ФВ ЛЖ< 30%, как минимум по прошествии 1 месяца после ИМ и 3 месяцев после операции реваскуляризации коронарных артерий.

Сомнительные показания(-)1 Остановка сердца, считающаяся результатом ФЖ, когда электрофизиологическое исследование противопоказано в связи с сопутствующей патологией. Выраженная симптоматика(например, синкопе), связанная с устойчивой ЖТ, на период ожидания трансплантации сердца. Семейные или наследственные состояния с высоким риском угрожающих жизни ТА, таких как синдром удлиненного QT или гипертрофэтическая кардиомиопатия

Сомнительные показания(-)2 Неустойчивая желедочковая тахикардия в сочетании с ИБС, предшествующим ИМ, дисфункцией ЛЖ и вызываемой при электрофизиологическом исследовании ЖТ или ФЖ. Повторяющиеся синкопе неустановленной этиологии при наличии дисфункции желудочков и вызываемых при электрофизиологическом исследовании ЖА, после исключения всех остальных возможных причин синкоп. Синкопе необъяснимой этиологии или семейный анамнез необъяснимой сердечной смерти в сочетании с типичной или атипичной блокадой правой ножки и подъемом сегмента ST(синдром Бругада). Синкопе у пациентов с распространенной структурной патологией сердца, у которых инвазивные и неинвазивные исследования не дали результата в установлении причины.

Не показано Синкопе неустановленной этиологии у пациентов без индуцируемых ЖТА и без структурной патологии сердца. Некупирумая ЖТ или ФЖ. ФЖ или ЖТ, являющаяся результатом аритмий, поддающихся хирургической или катетерной абляции. ЖТА вследствие преходящих или обратимых расстройств,когда коррекция возможна и вероятно значительно снизит риск повторного развития аритмии. Выраженные психические заболевания, которые могут быть усугублены имплантацией прибора или препятствовать систематическому наблюдению. Терминальные состояния с прогнозом 6 мес. Пациенты с ИБС с дис-й ЛЖ и р-м QRS при отсутствие спонтанных или вызываемых устойчивых или не устойчивых ЖТ, которые подвергаются коронарному шунтированию. СН IV ФК NYHA, которые не могут быть кандидатами на пересадку сердца

Возможные осложнения Дислокация электродов. Повышение порога стимуляции. Пневмоторакс. Гематома ложа ЭКС. Нагноение ложа ЭКС. Перфорация миокарда. Повреждение изоляции электрода. Пролежень кожи под ЭКС или электродом. Тромбофлебит.

Пейсмейкерный синдром Симптомокомплекс развивающийся у пациентов на фоне постоянной электрокардиостимуляции, обусловленный неадекватной синхронизацией предсердного и желудочкового сокращений. Симптомы:обмороки и предобморочные состояния, головокружение, быстрая утомляемость,общая слабость, одышка при незначительной физической нагрузке и в покое, чувстводискомфорта в груди,пульсация шейных вен. Частота: на фоне VVI от 20% до 65% у пациентов с AB-блокадами и от 29% до 89% с СССУ.

Послеоперационный режим и последующее наблюдение Оценка величины порога стимуляции. Оценка чувствительнасти электродов. Активация функции автоматического определения порога стимуляции. Активация функции автоматического переключения режимов стимуляции. Оценка трендов спонтанного и навязанного ритмов, работы функции переключения режимов стимуляции.

Первичный консультативный прием в поликлинике 4 Запись по телефону: Запись осуществляется по вторникам, средам и пятницам с 10 до 14 часов. Прием проводится по адресу: ул.Павловская 25 (ГКБ 4), корпус 20 (поликлиника) кабинет 20.

Направление на консультацию Синдром слабости синусового узла AB блокада II-III степени Пациенты с постоянной фибрилляцией предсердий с нарушением AB- проводимости.

Кабинет амбулаторного контроля импортных ЭКС Запись на прием по телефону: Ежедневно с 12 до 15 часов. Прием проводится по адресу: ул.Павловская 25 (ГКБ 4), корпус 20 (поликлиника) кабинет 15. Плановый контроль через 3-4 месяца после имплантации, затем раз в год.

Кабинет амбулаторного контроля отечественных ЭКС Запись на прием по телефонам: , (72) ежедневно. Прием проводится по адресу: ул. Академика Анохина 22/1 (МГКД) Плановый контрль через 3-4 месяца после имплантации, затем раз в год.

Телефон горячей линии московского центра кардиостимуляции: Прием первичных пациентов:

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!