ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ - первичное опухолевое заболевание лимфатической системы. Характеризуется злокачественной гиперплазией лимфоидной ткани с образованием в них лимфогранулем. Протекает в локализованной и диссеминированной формах

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ В мире: 0,5 - 3,1 / 100 тыс. нас. В России: 2,3 /100 тыс. нас. В Японии меньше чем в Европе Негры болеют реже, чем белые В любом возрасте лет старше 50 лет 60-70% 60-70%мужчины 30-40% 30-40%женщины до 10 лет в основном болеют мальчики

ЭТИОЛОГИЯ неизвестна теории Доброкачест- венное заболевание Инфекционная природа Вирусная природа Опухолевая природа

Патогенез (опухолевая теория) гематогенно Лимфоузел л/у лимфогенное Лимфоидная ткань Нелимфоидные органы Селезёнка в 25% случаев

Патогенез – утратил способность к апоптозу и синтезу Ig клетка Б-Ш (Ходжкина) B- лимфоцит зародышевого центра л/у Опухолевые свойства: - анеуплоидия - клональность генетически измененный В - лимфоцит Иммунная атака Т-лимфоцитов (основная клеточная популяция пораженных л/у) Истощение пула Т-лимф клеточного иммун. ответа Прогрессирующий рост опухоли

Патологическая анатомия СУБСТРАТ ЛГМ: - лимфоциты - гистиоциты - нейтрофилы - эозинофилы - плазматические клетки - фиброзная ткань -гигантские клетки Б-ш и Х Полиморфно- клеточная гранулёма

Диагностические клетки Березовского-Штернберга (Рид-Штернберга) «глаза совы» Ходжкина - рак молочной железы - рак лёгких - меланома - миозит - инф мононуклеоз – малая диагностическая ценность Вывод: Гистологическая структура Л/У + клетки Б-Ш Достоверность ЛГМ

Гистологическая классификация ЛГМ Гистол. вариант % Патологическая анатомия возр лет Особенности течения стад 1. Лимфоидное преобладание (LP) 5%- пролиферация зрелых лимфоцитов, - клетки Штернберга-Рида встречаются редко, - трудности цитологической диагностики + СД15, СД30 маркеры чаще у мужчин - преобладают локализ. формы, - м.б. поздние рецидивы I-II А 2. Нодулярный Склероз (NS) % - правильные тяжи коллагена, делящие опухолевую ткань на участки округлой формы - опухолевая ткань состоит из лимфоцитов, встречаются кл. Рид-Штернберга чаще у женщин, хар-но поражен. л/у средостения и надключичной области I-III А или В 3. Смешанно – клеточный (MS) % - клеточный состав полиморфен, - Ш-Р встречаются часто, - присутствуют очаги некроза, возможно частичное поражение л/у часто встречается ретро перитонеальное поражение, сопровождается В симптомами II-IV А или В 4. Миелоидное истощение(LD) а) диффузный склероз б)ретикулярной. вариант <5%Редкая форма, для этого варианта характерно почти полное отсутствие лимфоцитов, что обусловлено резким преобладанием ретикулярнойых клеток или разрастанием грубых тяжей коллагена 40-80Субфибрилитет, общая слабость, поражение печени и костного мозга III-IV B

Лимфогранулематоз интоксикация лихорадка похудание л/органы селезенка л/уминдалины Э/лимфатическая система Легкие (56% аут, 20% R) Костная система (56% аут, 20% R) Костный мозг (панцитопения) печень ЖКТ почки кожа

Клиническая картина I. Интоксикация а ) Лихорадка а ) Лихорадка температуры озноб проливной пот температуры озноб проливной пот б ) Потливость (проливной ночной пот смена белья) б ) Потливость (проливной ночной пот смена белья) в)Похудание в)Похудание - терминальные стадии - терминальные стадии - тяжелые обострения - тяжелые обострения

Клиническая картина (поражение лимфатических органов) 1. Шейно-надключичная группа 60-75% (чаще справа): - подвижные - плотно эластичные - не спаянные с кожей - безболезненные (редко болезненные, после приема алкоголя) - сливаются в конгломераты 2. Л/У средостения % (типично для нодулярного склероза) - кашель - одышка - боли за грудиной 3. Забрюшинные Л/У 1-2% - боли в области поясницы (ночью) 4. Мезентериальные л/у 5-10% (лимфоидное истощение) 5. Селезенка 25%

Клиническая картина (экстра лимфатическая локализация) 1. Легкие: R гр – 20%, аутопсия – 45-54% - возможен инфильтративный рост из л/у - возможен инфильтративный рост из л/у - самостоятельное появление очагов или диффузных инфильтратов - самостоятельное появление очагов или диффузных инфильтратов 2. Плевриты экссудативные : - в пунктате клетки Березовского - Штернберга - сочетается с ув. л/у средостения и очагами в легочной ткани 3. Костная система : R гр – 14-20%, аутопсия – 41-56% - позвонки - грудина - кости таза - ребра - трубчатые кости - редко 4. Костный мозг: 12% - может бессимптомно - панцитопения

Клиническая картина (экстра лимфатическая локализация) 5. Печень (поздно): - Гепатомегалия - ЩФ - ЩФ - билирубина - билирубина - альбумина - альбумина - протромбина - протромбина - холестерина - холестерина 6. ЖКТ: - первичное поражение редко (желудок и тонкая кишка –подслизистый слой. Язвы не образуются) (желудок и тонкая кишка –подслизистый слой. Язвы не образуются) - вторичное поражение (сдавление или прорастание из л/у) - вторичное поражение (сдавление или прорастание из л/у) 7. ЦНС: - мозговые оболочки спинного мозга 8. Кожа: кожный зуд у % дерматит психические расстройства

Клиническая картина (экстра лимфатическая локализация) Лимфогранулематозные очаги могут быть: - Почки - Молочные железы - Яичники - Тимус - Щитовидная железа

Причины смерти 1. Кахексия 2.Сердечно-лёгочная недостаточность 3. Печеночная недостаточность 4.Печеночно-почечная недостаточность 5. Амилоидоз 6. Осложнения лечения (25%) - инфекции (вирусы, бакт., грибы) - гипоплазия кроветворения - кровотечения - вторичные злокачественные новообразования

Международная клиническая классификация (Ann Arbor1971 ) Стадия Признаки I Вовлечение одной области лимфоузлов (I) или одного нелимфоидного органа или области (IЕ) II Вовлечение двух или более областей лимфоузлов по одну сторону диафрагмы (II) или одной или более областей лимфоузлов с нелимфоидной областью (IIE) III Вовлечение областей лимфоузлов по обе стороны диафрагмы (III), иногда с одновременным вовлечением нелимфоидного органа или области (IIIЕ), селезёнки (IIIs) или обоих (III SE) IV Диффузное или диссеминированное поражение одного или более нелимфоидных органов с сочетанным поражением лимфатических узлов или без него Е – распространение из пораженного л/у А – бессимптомные В - интоксикация

Лабораторные показатели Патогномоничных признаков нет - 50% - умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (не более 10 тыс) - Лимфоцитопения (поздние стадии) - 0,5-3% - высокая эозинофилия (до 80%) % - тромбоцитоз (600 – 1000 х 10 9) - Панцитопения ( поздние стадии, после ХТ, миелограмма N) - СОЭ

Биологические признаки активности СОЭ – отражает активность процесса фибриногена 5,0 г/л и выше Альфа - 2 глобулинов свыше 10 г/л Гаптоглобин свыше 1,5 мг% Церулоплазмин 0,4 ЕД

Течение ЛГМ I и II стадии – течение благоприятное (10 летняя выживаемость – 80%) Ухудшают течение: - инсоляция - физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ, гальванизация, грязи и т.д.) - беременность

Факторы неблагоприятного прогноза 1. B-симптомы: - ночной проливной пот - до 38 не менее 3 х дней - похудание на 10% и за полгода 2.II-III стадии заболевания 3. Возраст более 50 лет 4. МТИ > 0,35 (расширение тени средостения за счёт л/у более чем на 1/3 грудной клетки) 5. Поражение 4 и более зон л/у 6. СОЭ более 50 мм/ч или СОЭ более 30 + B-симптомы

Лечение Лучевая терапия Химиотерапия Комбинированная терапия Трансплантация костного мозга ЛЕЧЕНИЕ

Лечение. Современные рекомендации 1. IA / IIA – субтотальное облучение Л/У 2. IB / IIB – комбинированная терапия 3. III A –полихимиотерапия 4. опухоль средостения большой массы – комбинированная терапия 5. IIIB / IV - полихимиотерапия

Режимы химиотерапии Режим Рекомендуемы дозы (мг/м 2)Способ введения Дни цикла 1. Морр Мустарген Винкистин Натулан Преднизолон 6 1, в/в внутрь 1 и – ABVD Доксорубицин Блеомицин Винбластин Дакарбазин в/в 1 и 15 3.MOPP-ABVD Чередуя каждый месяц КАК МОРР И ABVD см. выше 4. Гибрид MOPP-ABV Мустарген Винкистин Натулан Преднизолон Доксорубицин Блеомицин Винбластин 6 1,4(максимум 2,0) в/в внутрь в/в ChIVPP Хлорамбуцил Винбластин Натулан Преднизолон внутрь в/в внутрь и

Осложнения лечения -Гипотиреоидизм 10-20% (после облучения коррекция заместительной терапией) - Стерильность у женщин (облучение таза) - Стерильность у мужчин (химиотерапия по схеме МОРР) - Пневмонии (лучевые) - Кардиотоксичность (химиотерапия – адриамицин + лучевая терапия) - Асептический некроз головки бедренной кости (преднизолон в МОРР) - Вторичные опухоли –острая не лимфобластная лейкемия (2-10% б-х через 3-10 лет после лечения МОРР+облучение) -НХЛ (В-клеточного происхождения) -Саркомы и эпителиальные опухоли -Неврологические расстройства: - нейропатии (винкристин)

ЛИМФОПЕНИИ МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СТАДИИ) ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИИ СКВ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ИММУНОДЕФИЦИТЫ ЛИМФОПЕНИЯ БРУТОНА

И.В.Давыдовский Если главная масса ошибок патологоанатомов по биопсированному материалу приходится вообще на лимфатические узлы, то среди заболеваний последних на первом месте стоят ошибки именно в отношении лимфогранулематоза