Клинический разбор больного с врожденным пороком сердца

Пациент П., 57 лет Поступил в 26 т.о. ГКБ в плановом порядке по направлению из поликлиники с диагнозом: Стенокардия. Поступил в 26 т.о. ГКБ в плановом порядке по направлению из поликлиники с диагнозом: Стенокардия. Жалобы на внезапно возникшую одышку, кашель, боли в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, рецидивирующие носовые кровотечения. Жалобы на внезапно возникшую одышку, кашель, боли в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, рецидивирующие носовые кровотечения.

Анамнез заболевания Со слов больного в возрасте 13 лет ему был поставлен диагноз врожденного порока сердца, но у кардиолога не наблюдался, жалоб со стороны сердца не отмечал, занимался спортом, служил в армии. Со слов больного в возрасте 13 лет ему был поставлен диагноз врожденного порока сердца, но у кардиолога не наблюдался, жалоб со стороны сердца не отмечал, занимался спортом, служил в армии.

В 2005 году находился на стационарном лечении по поводу болей в спине, при осмотре терапевт обратил внимание на шумы, выслушиваемые при аускультации сердца, пациент был направлен в ГКБ 1, где ему было проведено ЭХОКГ: В 2005 году находился на стационарном лечении по поводу болей в спине, при осмотре терапевт обратил внимание на шумы, выслушиваемые при аускультации сердца, пациент был направлен в ГКБ 1, где ему было проведено ЭХОКГ: дефект межпредсердной перегородки на уровне овального окна размером 9 мм со сбросом слева направо, аортальный порок(стеноз и недостаточность), недостаточность митрального клапана, расширения полостей сердца выявлено не было. дефект межпредсердной перегородки на уровне овального окна размером 9 мм со сбросом слева направо, аортальный порок(стеноз и недостаточность), недостаточность митрального клапана, расширения полостей сердца выявлено не было. Анамнез заболевания

Однако к кардиологу, кардиохирургу пациент не направлялся, нигде больше не обследовался и не лечился. Однако к кардиологу, кардиохирургу пациент не направлялся, нигде больше не обследовался и не лечился. Настоящее ухудшение произошло 10 октября 2008 г, когда внезапно возникла одышка, кашель. Настоящее ухудшение произошло 10 октября 2008 г, когда внезапно возникла одышка, кашель. Больной обратился в поликлинику, где при снятии ЭКГ было выявлено трепетание предсердий. Больной обратился в поликлинику, где при снятии ЭКГ было выявлено трепетание предсердий. Анамнез заболевания

Было назначено: Было назначено: Предуктал МВ, Эгилок,Кордарон,Кардикет. В связи с неэффективностью проводимой терапии в течение 7 дней больному была рекомендована госпитализация. В связи с неэффективностью проводимой терапии в течение 7 дней больному была рекомендована госпитализация. Анамнез заболевания

Анамнез жизни Высшее образование Высшее образование Сменная работа Сменная работа Проживает в семье Проживает в семье Перенесенные заболевания: С 2005 г страдает болезнью Бехтерева (получал преднизолон, делагил, диклофенак). В 2005 году постепенно уменьшил дозу принимаемых препаратов с последующей отменой. В настоящее время у ревматолога не наблюдается, терапию не получает. Перенесенные заболевания: С 2005 г страдает болезнью Бехтерева (получал преднизолон, делагил, диклофенак). В 2005 году постепенно уменьшил дозу принимаемых препаратов с последующей отменой. В настоящее время у ревматолога не наблюдается, терапию не получает. Ангинами, скарлатиной, рожей не болел, со слов пациента у ревматолога в детстве не наблюдался. Ангинами, скарлатиной, рожей не болел, со слов пациента у ревматолога в детстве не наблюдался. Оперирован по поводу правостороннего спонтанного пневмоторакса. Оперирован по поводу правостороннего спонтанного пневмоторакса.

Анамнез жизни Аллергологический анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко. За границу последние 2 года не выезжал, контакта с инфекционными больными не было. За границу последние 2 года не выезжал, контакта с инфекционными больными не было.

Настоящее состояние Состояние средней тяжести Состояние средней тяжести Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности Телосложение нормостеническое Телосложение нормостеническое Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные Имеется ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника Имеется ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника Отеков нет Отеков нет

Органы дыхания Границы легких: Границы легких: По срединно-ключичной линии – 6 ребро По срединно-ключичной линии – 6 ребро По передней подмышечной – 7 ребро По задней подмышечной – 9 ребро По лопаточной – 10 ребро Легочный перкуторный звук над всей поверхностью легких Легочный перкуторный звук над всей поверхностью легких Дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=18 в мин. ЧДД=18 в мин.

Органы кровообращения Осмотр: выбухании, пульсаций в области сердца не отмечено. Осмотр: выбухании, пульсаций в области сердца не отмечено. Пальпация: верхушечный толчок разлитой, смещен влево на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Пальпация: верхушечный толчок разлитой, смещен влево на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется.

Границы сердца Верхняя на уровне 3 ребра Верхняя на уровне 3 ребра Правая на 1 см кнаружи от правого края грудины Правая на 1 см кнаружи от правого края грудины Левая на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии- смещена влево. Левая на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии- смещена влево.

Аускультация сердца Ритм неправильный Ритм неправильный Тоны глухие Тоны глухие Выслушивается систолический шум во 2 межреберье справа от грудины, который проводится на сосуды шеи. Выслушивается систолический шум во 2 межреберье справа от грудины, который проводится на сосуды шеи. Также слышен слабый систолический шум по левому краю грудины. Также слышен слабый систолический шум по левому краю грудины.

Сердечно-сосудистая система ЧСС =64/мин ЧСС =64/мин АД=140/100 мм рт. ст. АД=140/100 мм рт. ст. По другим системам и органам без патологии. По другим системам и органам без патологии.

Результаты лабораторного и инструментального обследования

Общий анализ крови Эритроциты-5,89*10 12 /л Эритроциты-5,89*10 12 /л Гемоглобин – 163 г/л Гемоглобин – 163 г/л Гематокрит -46,5% Гематокрит -46,5% Лейкоциты -8,8 *10 9 /л Лейкоциты -8,8 *10 9 /л Палочкоядерные-2 Палочкоядерные-2 Сегментоядерные-73 Сегментоядерные-73 Эозинофилы-2 Эозинофилы-2 Лимфоциты-15 Лимфоциты-15 Моноциты-8 Моноциты-8 Тромбоциты-241*10 9 /л Тромбоциты-241*10 9 /л СОЭ 3 мм/ч СОЭ 3 мм/ч

Общий анализ мочи Цвет светло-желтый Цвет светло-желтый Относительная плотность 1005 Относительная плотность 1005 Реакция кислая Реакция кислая Белок – не выявлено Белок – не выявлено Глюкоза – не выявлено Глюкоза – не выявлено

Биохимический анализ крови Общий белок - 74 г/л Общий белок - 74 г/л Билирубин общий - 21 мкмоль/л Билирубин общий - 21 мкмоль/л Мочевина ммоль/л Мочевина ммоль/л Холестерин - 4,3 ммоль/л Холестерин - 4,3 ммоль/л Глюкоза - 5,9 ммоль/л Глюкоза - 5,9 ммоль/л АЛТ - 29,6 ЕД/л АЛТ - 29,6 ЕД/л АСТ - 27,3 ЕД/л АСТ - 27,3 ЕД/л

УЗИ щитовидной железы Кальцинат правой доли щитовидной железы. Кальцинат правой доли щитовидной железы.

ЭХОКГ (ГКБ 4) ЛЖ: ЛЖ:КДР=4,1 см ТМЖП= 13 мм (в N < 12 мм) КСР=29 мл ЛП: передне-задний размер 40 мм (в N < 40) Объем 60 мл ПП объем 140 мл (41-64) ПЖ: передне-задний размер 36 мм( <30)

ЭХО КГ в ГКБ 4. Аорта: диаметр корня – 25 мм (< 40) Аорта: диаметр корня – 25 мм (< 40) Аортальный клапан : кальциноз с формированием порока, регургитация 1 степени. Аортальный клапан : кальциноз с формированием порока, регургитация 1 степени. Нарушений локальной сократимости нет. Нарушений локальной сократимости нет. Заключение: Дилатация правых отделов сердца, Аортальный порок сердца с преобладанием стеноза. Заключение: Дилатация правых отделов сердца, Аортальный порок сердца с преобладанием стеноза.

Все обследования до Гликемический профиль: Гликемический профиль: 9:00 – 4,6 ммоль/л 9:00 – 4,6 ммоль/л 13:00 – 5,5 ммоль/л 13:00 – 5,5 ммоль/л 17:00 – 4,8 ммоль/л 17:00 – 4,8 ммоль/л ЭКГ- трепетание предсердий ЭКГ- трепетание предсердий Рентген органов грудной клетки – без патологии Рентген органов грудной клетки – без патологии

Пациент направлен на консультацию кардиохирурга ММА им И.М. Сеченова

ЭХОКГ (ММА ) ЛЖ: ЛЖ:КДР=4,3 смКДО=40 млКСО=20 мл ЛП: КСР=5,3 см(в Nдо 4,5 см) Объем 66 мл ПП объем 91 мл МЖП 1,5 см(до 1,2 см) ПЖ расширен, ПЗР 4,2 см(до 3,8 см) толщина стенки 0,8 см(до 0,5 см)

ЭХОКГ (ММА ) Аорта: синус Вальсальвы 3,4 см(до 3,9 см) синотубулярное сужение 2,9 см(до 3,4 см), восходящий отдел 3,2 см(до 3,6 см) Аорта: синус Вальсальвы 3,4 см(до 3,9 см) синотубулярное сужение 2,9 см(до 3,4 см), восходящий отдел 3,2 см(до 3,6 см) ФВ ЛЖ 51%(>55%) ФВ ЛЖ 51%(>55%)

Аортальный клапан: Амплитуда раскрытия уменьшена 0,8 см(>1,5 см), Амплитуда раскрытия уменьшена 0,8 см(>1,5 см), диаметр фиброзного кольца 2,2 см (до 2,6 см), диаметр фиброзного кольца 2,2 см (до 2,6 см), максимальная скорость кровотока 322 см/сек, максимальная скорость кровотока 322 см/сек, средний градиент давления 24 мм рт ст(незначительный стеноз 50), средний градиент давления 24 мм рт ст(незначительный стеноз 50), площадь клапанного отверстия 0,6 см(>2 см*2) площадь клапанного отверстия 0,6 см(>2 см*2)

Трикуспидальный клапан Створки не уплотнены,подвижность створок не ограничена. Диаметр фиброзного кольца 4,4 см. Регургитация 1-2 ст. Створки не уплотнены,подвижность створок не ограничена. Диаметр фиброзного кольца 4,4 см. Регургитация 1-2 ст. Легочный клапан: СДЛА 35 мм рт ст. Время ускорения потока 89 сек. Легочный клапан: СДЛА 35 мм рт ст. Время ускорения потока 89 сек.

Заключение Гипертрофия, дилатация правых отделов сердца, гипертрофия ЛЖ, аортальный стеноз средней степени выраженности, вторичный дефект межпредсердной перегородки с шунтированием крови слева направо, умеренная легочная гипертензия, двухстворчатый аортальный клапан. Гипертрофия, дилатация правых отделов сердца, гипертрофия ЛЖ, аортальный стеноз средней степени выраженности, вторичный дефект межпредсердной перегородки с шунтированием крови слева направо, умеренная легочная гипертензия, двухстворчатый аортальный клапан.

Заключение кардиохирурга: Пациенту показана хирургическая коррекция врожденного порока сердца (двухстворчатый аортальный клапан с развитием стеноза аортального клапана средней степени, вторичный дефект межпредсердной перегородки с шунтированием крови слева направо) Пациенту показана хирургическая коррекция врожденного порока сердца (двухстворчатый аортальный клапан с развитием стеноза аортального клапана средней степени, вторичный дефект межпредсердной перегородки с шунтированием крови слева направо)

Рекомендовано дообследование RW, ВИЧ,Hbs-АГ, HCV. RW, ВИЧ,Hbs-АГ, HCV. Коагулограмма + определение МНО Коагулограмма + определение МНО ЭКГ ЭКГ Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей Консультация ЛОР-врача Консультация ЛОР-врача Коронароангиография Коронароангиография

Проведенные после консультации обследования RW, ВИЧ,Hbs-АГ, HCV – отрицательно. RW, ВИЧ,Hbs-АГ, HCV – отрицательно. определение МНО – 1,11 определение МНО – 1,11 ЭКГ: трепетание предсердий. ЭКГ: трепетание предсердий. Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей – без патологии. Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей – без патологии. Консультация ЛОР-врача – патологии не выявлено. Консультация ЛОР-врача – патологии не выявлено.

За время наблюдения в 26 терапевтическом отделении: АД =140/100 мм рт. ст. АД =140/100 мм рт. ст. ЧСС= 110/мин. ЧСС= 110/мин. Ритм неправильный. Ритм неправильный.

Проводимая терапия: Аспирин (антиагрегант – ингибитор циклооксигеназы, показания: наличие расширения полостей сердца и трепетания предсердий в качестве профилактики развития нежелательных тромбозов и тромбоэмболий. При назначении обязательный контроль уровня тромбоцитов и нейтрофилов) Аспирин (антиагрегант – ингибитор циклооксигеназы, показания: наличие расширения полостей сердца и трепетания предсердий в качестве профилактики развития нежелательных тромбозов и тромбоэмболий. При назначении обязательный контроль уровня тромбоцитов и нейтрофилов)

Проводимая терапия: Предуктал МБ (Триметазидин- метаболический препарат, показания: предупреждение ишемии миокарда, улучшение метаболических процессов в кардиомиоцитах. Принимают по 35 мг 2 раза в сутки) Предуктал МБ (Триметазидин- метаболический препарат, показания: предупреждение ишемии миокарда, улучшение метаболических процессов в кардиомиоцитах. Принимают по 35 мг 2 раза в сутки) Ионик (тиазидоподобный диуретик, показания: артериальная гипертензия) Ионик (тиазидоподобный диуретик, показания: артериальная гипертензия)

Терапия, от которой пришлось отказаться

Препарат Показания Почему не применялся иАПФ Артериальная гипертензия Стеноз аортального клапана – абсолютное противопоказание Бетаадреноблокаторы Артериальная гипертензия, антиаритмичекая терапия Аортальный стеноз ( так как Бетаадреноблокаторы снижают силу и частоту сердечных сокращений, уменьшают сердечный выброс, который итак фиксирован при аортальном стенозе – усугубление состояния. Кордарон Антиаритмическая терапия, попытка купировать пароксизм трепетания предсердий Сроки от начала пароксизма ( ), отсутствие данных о функции щитовидной железы, нарушения ритма вероятнее всего связаны с декомпенсацией ВПС, расширением полостей сердца Дигоксин Контроль ЧСС Аортальный стеноз Анатгонисты Са Артериальная гипертензия Периферические вазодилататоры противопоказаны при аортальном стенозе, они также снижают силу сокращений. Пролонгированные нитраты Легочная гипертензия Периферические вазодилятаторы противопоказаны при аортальном стенозе, так как уменьшают возврат крови к сердцу, уменьшают сердечный выброс.

Терапия, которая была необходима пациенту: Варфарин (непрямой антикоагулянт, показание: профилактика развития тромбозов, при обязательном контроле МНО) Варфарин (непрямой антикоагулянт, показание: профилактика развития тромбозов, при обязательном контроле МНО)НО: 1. МНО (контроль) 2. Рецидивирующие носовые кровотечения (консультация ЛОР- врача)

пациент был выписан из 26 терапевтического отделения ГКБ4 с диагнозом: Основной диагноз: ВПС: двухстворчатый аортальный клапан с развитием стеноза аортального клапана средней степени выраженности, вторичный дефект межпредсердной перегородки с шунтированием крови слева направо. Осложнения: Пароксизм трепетания предсердий от НК I. NYHA I. Сопутствующий: Болезнь Бехтерева (ризомиелическая форма, дорсопатия поясничного отдела позвоночника с правосторонней радикулопатией L4-5. Артроз правого тазобедренного сустава )

пациенту была проведена коронароангиография Патологии коронарных артерий не выявлено Патологии коронарных артерий не выявлено

пациент был госпитализирован в клинику неотложной сердечно-сосудистой и общей хирургии ММА им И.М. Сеченова для проведения оперативного лечения.