ГОУ ВПО РГМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА СНК КАФЕДРЫ УРОЛОГИИ И ОПЕРАТИВНОЙ НЕФРОЛОГИИ МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РУКОВОДИТЕЛЬ СНК ПРОФЕССОР, Д.М.Н. А.К.ЧЕПУРОВ ПРОФЕССОР, Д.М.Н. А.К.ЧЕПУРОВДОКЛАДЧИК СТУДЕНТКА 501 Б ГРУППЫ Д.В. ДОЛГАЧЁВА СТУДЕНТКА 501 Б ГРУППЫ Д.В. ДОЛГАЧЁВА МОСКВА, 2010

ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ МКБ НАБЛЮДЕНИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕМЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНЫЕМЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОЕВМЕШАТЕЛЬСТВО

ОПЕРАТИВНОЕЛЕЧЕНИЕОТКРЫТЫЕВМЕШАТЕЛЬСТВАДИСТАНЦИОННАЯЛИТОТРИПСИЯ РЕНТГЕНЭНДОСКОПИЧЕСКИЕВМЕШАТЕЛЬСТВА УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯ СЕКЦИОННАЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯ СЕКЦИОННАЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭНДОХИРУРГИЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ УРЕТЕРОЛИТОТРИПСИЯ И УРЕТЕРОЛИТОЭКСТРАКЦИЯ ЧРЕСКОЖНАЯ НЕФРО- ИЛИ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ ЧРЕСКОЖНАЯ НЕФРО- ИЛИ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ

ЛЮБОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЭТИОТРОПНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ, ЭТИОТРОПНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ, А НАПРАВЛЕНО ТОЛЬКО НА ИЗБАВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА ОТ КАМНЯ!!!

ДИСТАНЦИОННАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ЛИТОТРИПСИЯ В настоящее время "эталоном" является литотриптор фирмы Дорнье - Литотриптор SI

МЕХАНИЗМ ДЛТ три основных принципа генерации ударных волн: три основных принципа генерации ударных волн: 1. Электрогидравлический - межэлектродный разряд приводит к выпариванию какого-то объема воды, локальному повышению давления. 2. Электромагнитный - через катушку пропускается переменный ток, что вызывает возникновение вокруг нее переменного магнитного поля. Под действием этого поля мембрана начинает вибрировать и генерировать ударную волну, которую линза фокусирует на камне. 3. Пьезоэлектрический - часть сферы покрывается большим количеством пьезокерамических кристаллов (4-5 тыс). Ко всем кристаллам одновременно подводится переменный ток высокого напряжения, что вызывает синхронное изменение их формы. Возникающие около каждого кристалла колебания давления суммируются в фокусе сферы на камне. Создаваемые вне организма короткие импульсы энергии в виде ударных волн фокусируются на конкременте. Давление в зоне фокуса достигает 160 м Па (1600 бар), что и приводит к разрушению конкремента.

ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ ПОКАЗАНИЯПРОТИВОПОКАЗАНИЯ - По составу лучше подвергаются дроблению мочекислые камни и камни, содержащие дигидрат оксалата кальция - Диаметр конкремента 10 мм 1.Технические: - вес 100 кг - вес 100 кг - деформации костей - деформации костей 2.Общесоматические: - ГБ, заболевания ССС - Беременность - Обострения хрон.заболеваний - Кожные заболевания 3.Урологические: - ХПН 2-3 степени - Стриктура мочеточников - Аденома простаты 3 степени - Инфекции МПС - Анурия, олигоанурия - Киста почки - Аномалии развития

ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ Манипуляция производится под внутривенным наркозом, не требует специальной подготовки, стационарное наблюдение проводится в течение 1-2 дней. Сеанс длится около 1 час, возможно проведение повторных сеансов ДЛТ. В 92-96% случав после сеанса ДЛТ в 1-3 актах мочеиспускания должна иметь место умеренно розовая моча! Интенсивная гематурия указывает на возможность формирования гематомы почки!!!

ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ «Каменная дорожка – Steinstrasse» - это скопление мелких или крупных фрагментов камня в верхних мочевыводящих путях, которые не отходят в течение длительного времени и затрудняют отток мочи. Может наблюдаться после дробления любого камня Причины: -Разрушение большого камня за один сеанс -Большое количество единовременно отошедших в мочеточник фрагментов -Антомо-функциональное состояние чашечно-лоханочной системы Лечение: -Консервативное – антибактериальная и спазмолитическая терапия -Повторное ДЛТ -Оперативное – установка стента,уретеролитотомия

ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ МНОГОЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДЛТ ДОКАЗАЛ, ЧТО ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ЭФФЕКТИВНЫМ НЕИНВАЗИВНЫМ И НАИМЕНЕЕ ТРАВМАТИЧНЫМ МЕТОДОМ В ЛЕЧЕНИИ МКБ, ПРИ СОБЛЮДЕНИИИ ПОКАЗАНИЙ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ.

ЧРЕСКОЖНАЯ УРЕТЕРО- И НЕФРОЛИТОТОМИЯ ПОКАЗАНИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ - В случаях неэффективности ДЛТ и при невозможности проведения открытого оперативного вмешательства - Обструктивные камни почек и мочеточников, осложненные острым пиелонефритом - Наличие стриктуры мочеточника, которая может быть устранена данным методом -В комбинации с ДЛТ с больных с крупными либо коралловидными конкрементами почек коралловидными конкрементами почек - Удаленность почки от поверхности кожи (при ожирении и др.) - Нарушения свертывающей системы крови - Гемофилии, коагулопатии - Патологически подвижная почка

МЕТОДИКА ЧПНС По методу Сельдингера: -Предварительно проводится заполнение почечной лоханки контрастным веществом при помощи катетера, введенного до верхней трети мочеточника -Пунктирование почечной лоханки под рентгенологическим (экскреторная урография, ретроградная пиелография), либо ультразвуковым контролем иглой с мандером, который потом удаляется -По просвету иглы в лоханку вводится металлический проводник с гибким концом -Игла извлекается - С помощью пластиковых или металлических дилататоров - Проводится расширение нефростомического канала до нужного диаметра

ЧРЕСКОЖНАЯ УРЕТЕРО- И НЕФРОЛИТОТОМИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ: -Кровотечение -Перфорация стенки лоханки или мочеточника -Обострение пиелонефрита -Образование околопочечных урогематом -Послеоперационные стриктуры мочеточников -Повреждение близлежащих анатомических образований -Миграция осколков конкрементов

ЧРЕСКОЖНАЯ УРЕТЕРО- И НЕФРОЛИТОТОМИЯ ПРИЕМУЩЕСТВА ПЕРЕД ОТКРЫТЫМИ ОПЕРАЦИЯМИ: успешных операций осложнений Отсутствие послеоперационных грыж Стационарное лечение 5 дней

ОТКРЫТЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОКАЗАНИЯ: ГИГАНТСКИЕ КОРАЛЛОВИДНЫЕ КАМНИ ВТОРИЧНЫЕ КАМНИ, ПРИ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМА РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ КАМНИ ПОЧЕК, ОСЛОЖНЕННЫЕ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ КАМНИ ПОЧЕК, ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КАМНИ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ ПРИ НАЛИЧИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ДЛТ ИЛИ ЭНДОСКОПИИ

ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ В зависимости от: -анатомических особенностей -доступа к почке -вскрытия стенки лоханки ЗАДНЯЯ ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ ПИЕЛОЛИТОТОМИЯПЕРЕДНЯЯ НИЖНЯЯ СУБКОРТИКАЛЬНАЯ

ЗАДНЯЯ ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ Проводится в 90% случаев

ПЕРЕДНЯЯ ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ До 7% случаев при торированной почке, переднем расположении лоханки, дистопированной почки дистопированной почки

НИЖНЯЯ ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ До 3%. При наличии по передней и задней поверхности лоханки магистральных сосудов, трудностях подхода к лоханке из-за рубцовых процессов

СУБКОРТИКАЛЬНАЯ ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ Применяется для удаления крупных камней, расположенных в лоханке внутрипочечного типа. Таким образом увеличивается поверхность лоханки для выполнения достаточного разреза, не травмируя лоханочно-мочеточниковый сегмент.

НЕФРОЛИТОТОМИЯ Применяется при разнообразных по размерам камнях почек, когда удаление через лоханку может быть атравматичным Производят разрез паренхимы над чашечкой, в которой находится камень, вскрытие чашечки и удаление камня.

УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ - Применяется редко, при неэффективности или невозможности проведения ДЛТ и эндоскопических операций. -Чаще всего при крупных камнях верхней трети мочеточника, осложнившихся острым гнойным пиелонефритом (дополняется ревизией почки, декапсуляцией и нефростомой) ПОКАЗАНИЯ: После выделения мочеточника и выявления в нем камня производят продольный разрез стенки мочеточника выше места стояния камня. После его удаления и проверки проходимости мочеточника разрез ушивают наглухо.

СЕКЦИОННАЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯ ПОКАЗАНИЯ: -Сложная стереометрическая Конфигурация коралловидного Камня -Затруднен подход к лоханке - При утрате функции почки 50% - Наличие истонченной паренхимы Разрез осуществляется по ребру почки от верхнего до нижнего сегмента со вскрытием всей ЧЛС Операция весьма травматична !!!

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Медикаментозная терапия, направленная на восстановление функции почки (улучшение микроциркуляции, инфузионная терапия) Профилактика воспалительных осложнений (антибактериальная, противовоспалительная терапия) Адекватное функционирование нефростомического или пиелостомического дренажа (удаляют на день, после выполнения контрольной экскреторной урографии) ! !

ЗАКЛЮЧЕНИЕ В настоящее время стало очевидно, что оперативные методы лечения больных мочекаменной болезнью должны применяться крайне ограниченно - в тех случаях, когда, кроме удаления конкремента, необходима и выполнима хирургическая коррекция нарушений уродинамики верхних мочевых путей, при остром деструктивном пиелонефрите, для нефрэктомии. Возможности неоперативного удаления конкрементов при мочекаменной болезни тем выше, а число их осложнений тем меньше, чем раньше такое лечение будет предпринято.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !!!