Meningite

Meningita reprezintă o inflamaţie a leptomeningelui şi a lichidului cefalorahidian cauzată de o infecţie bacteriană, virală, micotică sau de alţi agenţi patogeni.

C L A S I F I C A R E A A. Criteriu etiologic: a. meningită bacterină b. meningită virală c. meningită micotică d. meningită protozoică şi al. e. meningită micoplasmică f. meningită amebiană g. meningită helmintică h. meningită richetsioasă

C L A S I F I C A R E A B. Criteriu patogenic: a. meningită primară b. meningită secundară C. Caracterul inflamaţiei: a.meningită purulentă b.meningită seroasă (aseptică)

C L A S I F I C A R E A D. Criteriu evolutiv: a. meningită fulminantă b. meningită acută c. meningită subacută d. meningită cronică E. Gravitatea bolii: a.forma uşoară b.forma de gravitate medie c.forma gravă d.forma extrem de gravă

PATOGENIE ŞI FIZIOPATOLOGIE Majoritatea meningitelor bacteriene sunt de origine hematogenă! Patogenia comportă mai multe etape succesive: –Colonizarea nasofaringiană –Invadarea epiteliului nazofaringian –Invazia sanghină –Descărcarea bacteriemică odată cu apariţia intravasculară –Traversarea barierei hemato-encefalice şi intrarea în LCR –Apariţia şi replicarea în spaţiile subarahnoidiene –Inflamaţie a spaţiilor subarahnoidiene

TRIADA MENINGITELOR I. Sindrom inflamator general (febră, leucocitoză, VSH) II. Sindrom meningial A. semne subiective (cefalee, greţuri, fono- şi fotofobie, vomă) B. semne obiective (meningiene) a. redoarea cefei b. semnul Brudzinskii (superior, mediu, inferior) c. semnul Kernig III. Modificări inflamatorii în LCR

Redoarea cefei

Semnul Kernig

Semnul Brudzinschi

MENINGITĂ MENINGOCOCICĂ (cerebro-spinală epidemică) Agent patogen - meningococ (Neisseria meningitidis), diplococ gram negativ Cale principală de infectare - respiratorie Perioada de incubare - mai frecvent 3-7 zile Sporirea morbidităţii în perioada iarnă - primăvară

MENINGITĂ MENINGOCOCICĂ (cerebro-spinală epidemică) Semne clinice cardinale: febră cefaleea severă greţuri vomă redoarea cefei somnolenţă confuzie

SEMNE DISTINCTIVE ALE MENINGITEI MENINGOCOCICE Afectarea vârstei copilăreşti (1 lună - 15 ani) în 25-40% cazuri Posibilitatea unor mici epidemii (în prezent majoritatea - cazuri sporadice) Prezenţa nazofaringitei (de regulă precede meningită) Erupţii hemoragice cutanate (circa 50% cazuri) Instalarea rapidă a şocului toxico-infecţios (insuficienţă vasculară acută)

Erupţii cutanate (meningită meningococică)

Diagnostic definitiv al meningitei se bazează pe examenul LCR

Puncţia lombară Atenţie! În cazuri în care există edem papilar şi/sau semne neurologice focale, puncţia lombară trebuie amânată până la efectuarea CT sau IRM (excluderea procesului expansiv)

Modificările LCR în meningită meningococică Presiune ridicată, Hiperproteinorahie, Pleocitoză cu neutrofilie Hipoglicorahie

Modificările LCR în meningită meningococică Examenul LCR (meningită meningococică) Culoare: gălbuie-gri Transparenţă: tulbure Presiune: 300 mm.apă Proteine: 6,0 g/L Leucocite: 3600 x 10/L (90% neutrofile) Glucoză: 1,7 mmol/L Microscopia: diplococ extra- şi intracelular Culturile de LCR sunt pozitive circa în 70-80% cazuri

Microscopia (meningită meningococică)

Meningism MENINGISMUL - excitarea meningelor prin diverse procese patologice non infalamatorii (hemoragia subarahnoidiană), edem cerebral, septicimii în cadrul proceselor purulente şi al.) LCR - normal

MENINGITE BACTERIENE SECUNDARE Cei mai frecvenţi agenţi patogeni: Haemophilus influenză Pneumococ Streptococ gr. B Meningită purulentă secundară reprezintă o complicaţie diferitor procese supurative. La adulţi cel mai frecvent acestea sunt: sinusite paranazale mezotimpanită fracturi deschise ale bolţii şi bazei craniului

MENINGITE BACTERIENE SECUNDARE Cauzele mai puţin frecvente: patologia infecţioasă a căilor respiratorii superioare pneumonie, empiemă sau abces pulmonar endocardită septică sepsis afecţiunile supurative ale pielei

MENINGITE BACTERIENE SECUNDARE Factorii predispozanţi: alcoolism diabet zaharat stare de subnutriţie stări de imunodeficienţă şi al.

Meningită cauzată de Hemofilus Influenzae În prezent această meningită se întâlneşte cel mai frecvent în cadrul meningitelor bacteriene acute (aproximativ 50% cazuri) Se îmbolnăvesc preponderent nou- născuţi şi copii de vârstă fragedă

Meningită cauzată de Hemofilus Influenzae Se observă caracterul sezonier al bolii cu creşterea morbidităţii în lunile de toamnă şi primăvară. Patomorfologie şi clinica acestei meningite nu se deosebesc de celelalte forme ale meningitelor purulente acute. Durata medie a bolii constituie zile. Uneori pot fi observate formele fulminante sau trenante.

DIAGNOSTIC Toţi pacienţii febrili cu cefalee, letargie sau confuzie brusc instalate, chiar cu febră moderat crescută, trebuie supuşi puncţiei lombare - singură examinare ce permite diagnosticul cert al meningitei bacteriene.

COMPLICAŢIILE MENINGITELOR BACTERINENE PRECOCE: a. Creşterea tensiunii intracraniene b. Crize epileptice c. Tromboze arteriale sau venoase d. Empiem subdural e. Hidrocefalia f. Surditate neurosenzorială

COMPLICAŢII ALE MENINGITELOR BACTERINENE TARDIVE: a. Dereglări cognitive b. Epilepsia c. Deficit neurologic focal constant

TRATAMENT Terapia antibacteriană in funcţie de agent patogen Toate antibiotice trebuie administrate intravenos ! Tratamentul de dezintoxicare Tratament simptomatic (antipiretice, anticonvulsivante, cardiotonice şi al.)

MENINGITĂ TUBERCULOASĂ Meningită cauzată de micobacteria tuberculosis. Bacilul Coh pătrunde în meninge pe cale hematogenă sau licvoriană. FORME CLINICE. I. Forma meningo-bazală (implicarea nn. cranieni) 2. Forma meningo-vasculară (hemipareze, hemianestezii) 3. Forma meningo-medulară (parapareze inferioare)

Particularităţile clinice Debut insidios (rar acut) Evoluţie lent progresivă Debutează prin subfebrilitate, astenie, anorexie, transpiraţii nocturne cu instalarea treptată a cefaleei, greţuri, vome Semne meningiene la debut - discrete Implicarea în procesul patologic al nervilor cranieni Dezvoltarea hidrocefaliei

Modificări sugestive în examenul LCR 1. proteinorahie (1 - 6 g/L) 2. pleocitoză limfocitară relativă ( celule, 70% limfocite) 3. hipoglicorahia 0,1 mg/L (N - 0,5) 4. scăderea concentraţiei cloridelor 2-3 mg/L (N - 7) Culturile LCR sunt pozitive în 80 % cazuri

Tratament şi dozele recomandate: Izoniazid 5 mg/kg max. 300 mg Rifampicin 10 mg/kg max. 600 mg Pirazinamid mg/kg max 2 g Etambutol mg/kg Streptomicin 15 mg/kg max. 1 g Tratament îndelungat, până la 12 luni

MENINGITE VIRALE ETIOLOGIE Frecvente Enteroviruşi Arbovirus HIV Virus herpes simplex 2

MENINGITE VIRALE Puţin frecvente Virus herpes simplex 1 Viruscoriomeningitei Oreillons

MENINGITE VIRALE Rare Adenovirus Virus Epstein Barr Virus gripal A, B Virus rujeolei Virus rubeolei V. varicelozosterian

Prevalenţa sezonieră a virusurilor ce cauzează meningite Vara - începutul toamnei: Arbovirus Enterovirus Toamnă şi iarnă: V. coriomeningitei limfocitare Iarnă şi primăvară: Oreillons Non sezonieră: HIV ; Virusul herpes simplex

DIAGNOSTICUL MENINGITELOR VIRALE SE BAZEAZĂ PE triada clinică (cefalee, febră, semne meningiene) modificări inflamatorii ale LCR LCR cu aspect clar (serotic) presiune ridicată proteinorahie discretă pleocitoză limfocitară glicorahie normală Microscopia şi culturile bacteriene sunt negative!

CORIOMENINGITĂ LIMFOCITARĂ ACUTĂ (MENINGITĂ AMSTRONG) Rezervorul infecţiei virale - şoarecii de casă Prevalenţă de îmbolnăvire - sfârşitul toameni sau iarnă Contaminare are loc prin contact cu şoarecii sau cu dejecţiile lor Perioad ă de încubare săptămâni Vârsta preponderent afectată ani Majoritatea cazurilor de îmbolnăvire - sporadice (sunt posibile mici epidemii) Simptome respiratorii (uneori infiltrate pulmonare) preced dezvoltarea meningitei

TABLOUL CLINIC: Debut acut Semne infecţioase generale: febră (39-40 C), astenie, semne catarale şi al. Cefalee progresivă asociată cu greţuri, vomismente Semene meningiene (redoarea cefei, Kernig, Brudzinskii) Dereglări tranzitorii ale funcţiei n. oculomotori, n. facial În 1/4 pacienţi se observă semne de atingere cerebrală: anizoreflexie, semne piramidale, tulburări de coordonare La 2-3 săptămână de îmbolnăvire e posibilă dezvoltarea alopeţiei generalizate şi orhitei. Sunt posibile forme abortive ce se manifestă doar prin semne infecţioase generale!

DIAGNOSTIC Diagnosticul etiologic definitiv se bazează pe: Examenul LCR (LCR cu aspect clar, presiune ridicată, pleocitoză limfocitară absolută până la 1000 şi > celule în ml, proteine şiglucoză de obicei prezintă valori normale Identificarea virusului din sânge şi LCR Reacţie de neutralizare şi fixare a complementului Metoda anticorpilor fluorescenţi (expres diagnostic)

Meningită limfocitară acută cauzată de enteroviruşi Cale principală de infectare - respiratorie, fecal-orală Perioadă de incubare zile Debut - acut Tabloul clinic: cefalee, greţuri, vome, febră, prezenţa semnelor meningiene pozitive

Stigmele infecţiei enterovirale exantemul neurită brahială paloarea triunghiului nazo-labial în cadrul hiperemiei faciale angină herpetică conjuctivită hemoragică pleurodinie miopericardită

LCR presiune crescută proteinorahie discretă pleocitoză limfocitară glicorahie normală Diagnosticul etiologic se bazează pe investigaţii: virusologice serologice

ARAHNOIDITĂ Arahnoidită desemnează o inflamaţie productivă însoţită de reacţia cicatricialăşi ingroşarea fibroasă a arahnoidei encefalului sau a măduvei spinării În funcţie de localizarea procesului inflamator se disting: 1. Arahnoidită cerebrală 2. Arahnoidită spinală

În ultimii ani conceptul clinic al arahnoiditei a fost revizuit,recunoscând această afecţiune drept o raritate în practica neurologică. În urma dezvoltării tehnicilor de neuroimagerie (CT, IRM) tot mai puţin este stabilit diagnostic de arahnoidită. Arahnoidită reprezintă o afecţiune polietiologică ARAHNOIDITĂ

Majoritatea arahnoiditelor sunt secundare şi se dezvoltă ca urmare: –a. Intervenţiilor neurochirurgicale –b. Meningitei sai encefalitei suportate –c. Hemoragiei subarahnoidiene –d. Traumatismului cranio-cerebral –e. Injectarea intratecală a substanţelor de contrast, antibioticelor –f. Proceselor infecţios-alergice ? ARAHNOIDITĂ

PATOGENIE Un rol important îi revine proceselor autoimune nespecifice şi a reacţiilor autoalergice de către arahnoida şi pia- mater, plexurilor vasculare şi a ependimei ventricolelor cerebrale cu reacţia inflamatorie proliferativă în rezultatul acţiunii diverşilor factori nocivi.

PATOMORFOLOGIE Se distinge opacierea şi îngroşarea arahnoidei, aderenţe şi uneori chisturi cu un lichid transparent sau tulbure.

CLASIFICAREA A. După localizare: 1. Arahnoidită convexitală 2. Arahnoidită bazală 3. Arahnoidită optico-chiazmatică 4. Arahnoidită unghiului ponto-cerebelos 5. Arahnoidită fosei craniene posterioare 6. Arahnoidită spinală

B. Potrivit criteriului patomorfologic 1. Arahnoidită adezivă 2. Arahnoidită chistoasă 3. Arahnoidită adezivă-chistoasă CLASIFICAREA

ARAHNOIDITĂ CEREBRALĂ Tabloul clinic: a. Semne cerebrale generale b. Semne neurologice de focar Sindromul cerebral general este deseori exprimat prin hipertensiune intracraniană (cefalee, greţuri, vomă, stază papilară şi al.) De asemenea,, semnele cerebrale generale înglobează vertij non-sistemic, tulburări de memorie, iritabilitate, slăbiciune generală şi fatigabilitate, insomnie. Semnele neurologice focale se manifestă în funcţie de localizarea procesului adeziv.

A. Arahnoidită convexitală: cize epileptice parţiale sau generalizate. B. Arahnoidită optico-chiazmatică: ampliopie, scotome, îngustarea concentrică a câmpului vizual, atrofie optică (în stadiile avansate) C. Arahnoidită unghiului ponto-cerebelos: afectarea n. facial (paralizia muşchilor mimici), n. cohleo- vestibular (acufene, vertij, tulburări vestibulare, uneori vomismente) şi mai rar n. trigemen, n. abducens. D. Arahnoidită fosei craniene posterioare: semne de HIC, dereglări cerebeloase, eventuala afectare a n. V, VI, VII şi VIII. E. Arahnoidită spinală: cuprinde semne neurologice de compresie medulară şi a rădăcinelor spinale.

Deseori diagnosticul arahnoiditei cerebrale maschează altele afecţiuni ale sistemului nervos La ora actuală s-a dovedit faptul că, în marea majoritate a cazurilor, diagnostic de arahnoidită optico-chiasmatică este eronat, fiind greşit interpretate debutul sclerozei multiple,, maladia Leber, infiltrare sarcoidă a chiasmei optice şi al. O problemă majoră în practica neurologiă cotidiană reprezintă cefalalgiile sunt interpretate drept o manifestare sugestivă a arahnoiditei cerebrale. Ca regulă, aceste cefalalgii sunt de o altă origine (primare), deseori având fundalul neurotic sau depresiv.

ARAHNOIDITA Diagnosticul diferenţial în primul rând necesită procesele cerebrale expansive (tumori, cisticircoză şi al.)

ARAHNOIDITA Tratamentul conservator este simptomatic (analgezice, diuretice, anticonvulsivante, rezorbtive, anxiolitice) Tratamentul neurochirurgical este indicat în cazurile în care are loc ocluzia căilor licvoriene sau compresia măduvei spinării.