INSUFICIENA CARDIACĂ ACUTA SI CRONICĂ

-IC acuta versus cronica: termenul de IC acuta descrie fie o IC de novo cu debut acut(in cazul unei boli cardiace acute severe),fie o decompensare a unei IC cornice. IC acuta poate fi caracterizata prin: semne de edem pulmonar acut. soc cardiogen. insuficienta cardiaca cu debit crescut. INSUFICIENA CARDIACĂ ACUTA SI CRONICĂ

Factorii precipitanti ai insuficientei cardiace Factorii precipitanti ai insuficientei cardiace: 1.Tulburari de ritm sau conducere:Fibrilatie/Flutter atrial, tahicardii paroxistice supraventriculare, bloc atrioventricular de grad inalt. 2.Boli infectioase:Sistemice si Cardiace 3.Criza Hipertensiva 4.Ischemie miocardica 5.Tromboembolism pulmonar 6.Anemie 7.Hipoxemii de diverse etiologii(tulburari respiratorii in somn,altitudine >3000 m) 8.Afectiuni endocrine(hipo-/hipertiroidie) 9.Stari hiperkinetice(fistule a-v,beri-beri) 10.Non-complianta la recomandari (Consum excesiv de sare sau alcool, nerespectarea tratamentului farmacologic prescris si Efort excesiv). 11.Consum de medicamente cu efecte defavorabile:Antiinflamatoare nesteroidiene sau staroidiene, inotrop negative,toxicitate digitalica.

Clasificarea functionala NYHA a insuficientei cardiace Clasa Iactivitatea fizica uzuala este efectuata fara limitari(fara dispnee,oboseala sau palpitatii);pacientii prezinta dovada existentei unei disfunctii sistolice. Clasa II limitare moderata a activitatii fizice:fara simptome de repaus,dar simptome la eforturi uzuale Clasa III limitare importanta a activitatii fizice:fara simptome de repaus,dar simptome la eforturi mai mici decat cele uzuale. Clasa IV simptomele apar la orice nivel de activitate si in repaus.

Clasificarea ACC/AHA a IC pe baza anomaliilor de structura cardiaca. Stadiu l A la risc pentru aparitia IC(prezinta factorii de risc de exemplu,HTA,DZ,administrare de droguri cardiotoxice).Fara modificari structurale cardiace ale miocardului,pericardului sau valvelor.Fara semen sau simptome de IC. Stadiu l B prezinta modificari structurale cardiac compatibile cu aparitia IC(de exemplu,HVS,dilatare cardiaca,valvulopatii asimptomatice).Fara semne sau simptome. Stadiu l C IC simptomatica(in present sau anterior)datorata unor modificari structurale cardiace. Stadiu l D modificari structurale cardiace avansate associate cu simptome severe de IC in repaus in pofida tratamentului maximal.

. Etiologii posibile ale insuficientei cardiace si Etiologii posibile ale insuficientei cardiace Suprasolicitarea de presiune: hipertensiune arteriala stenoze valvulare Suprasolicitare de volum: Regurgitari valvulare Sunturi intracardiace Fistule areteriovenoase Scaderea eficientei contractile: Ischemie miocardica Cardiomiopatii primare Miocardite Boli neuromusculare Boli endocrine Boli infiltative Toxice cardiace Deficite nutritionale Scaderea umplerii cardiace: Boli pericardice Obstructii intracardiace Scurtarea diastolei Boli infiltrative cu restrictie cardiaca

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENEI CARDIACE. Mecanisme fiziologice importante in ICC: Anomalii cardiace: Structurale: Miocitare Remodelarea VS Coronariene Functionale: 1.Regurgitare mitrala 2.Miocard hibernant 3.Aritmii atriale si ventriculare 4.Asincronism ventricular Anomalii neuroumorale: Sistemul renina angiotensina aldosteron (SRAA) Sistemul nervos simpatic(SNS) Substane vasodilatatoare (bradikinină, oxid nitric, prostaglandine) Peptide natriuretice (ANP, BNP) Citokine (endotelina, TNF, interleukine) Metaloproteinazele Alti factori: Predispozitia genetica Factori de mediu(fumat,alcool,droguri.) Coexistenta de patologii(diabet zaharat,HTA,boala renala,anemie,obezitate)

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENEI

Mecanisme de adaptare cardiaca in ICC Legea Frank-Starling Activarea sistemului nervos simpatico Activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron Remodelarea ventriculara stanga(VS) Regurgitarea mitrala. Aritmiile si blocul de ramura stanga.

Semne caracteristice insuficientei cardiace stangi si drepte. SimptomeSemene IC stîngă Dispnee(de effort,de repaus,ortopnee,di spnee paroxistica nocturna) Tuse,hemoptizii Respiratie Cheyne-Stokes Astenie,fatigabilit ate Paloare/cianoza,transpiratii Raluri pulmonare subcrepitante simetrice Tahicardie Deplasare laterala soc apexian Cresterea ariei matitatii cardiace Galop protodiastolic de VS(Zg 3) Suflu sistolic apical IC dreaptă Hepatalgii Balonari, greata, anorexie Edeme periferice Edeme periferice/generalizate declive Cianoza Subicter/icter Hepatomegalie dureroasa Turgescenta jugulara Reflux hepato-jugular Revarsate lichidiene(pleural, pericardic, ascitic) Semn Harzer Galop protodiastolic de VD(Zg 3) Suflu sistolic endapexian(regurgitare tricuspidiana secundara)

Simptome caracteristice insuficientei cardiace stangi si drepte Simptome caracteristice insuficientei cardiace stangi si drepte Dispneea: dispneea paroxistica nocturna respiratia Cheyne Stokes. Oboseala si slabiciunea generala. Durerea in hipocondrul drept(hepatalgiile), balonarea abdominala si anorexia. Turgescenta jugulara. Cardiomegalia.

INVESTIGAII PARACLINICE Electrocardiograma : tulburari de ritm largirea complexului QRS (prelungit >130ms) sechele de infarct miocardic

Electrocardiograma in IM Electocardiograma in IM

Testul de effort ECG, preferabil combinat cu masurarea schimburilor gazoase are valoare atat in obiectivarea initiala a simptomelor,diagnosticul etiologic posibil ischemic,cat si in urmarirea periodica a evolutiei pacientului.Un test de effort maximal fara simptome in absenta tratamentului specific infirma IC. Monitorizarea Holter ECG poate identifica prezenta unor aritmii atriale sau ventriculare tranzitorii.Exista studii ce au dovedit o valoare prognostica defavorabila pentru extrasistolele ventriculare si tahiaritmia ventriculara.este inca incert daca ele reprezinta numai un marcher al severitatii disfunctiei VS,sau daca sunt direct responsabile pentru aritmii fatale si riscul de moarte subita al acestor pacienti.

Investigatii imagistice Radiografia toracica este un element important prin definirea formei si a marimii conturului cardiac,precum si prin evaluarea impactului bolii asupra virculatiei pulmonare.Totusi un cord de dimensiuni normale radiologic nu infirma diagnosticul de IC. Masurarea indicelui cardio-toracic ofera un indicator util pentrut prezenta cardiomegaliei (fig. 2). Urmeaza apoi evaluarea arcurilor ce definesc conturul siluetei cardiace,pentru aprecierea cavitatilor marite de volum. Studiul campurilor pulmonare ofera date legate de prezenta congestiei pulmonare si eventual a edemului interstitial i/sau alveolar. Pacienii cu IC severă pot asocial lichid pleural.

Radiografia:

Alte investigatii paraclinice: Cateterismul cardiac. Coronarografia. Angiografia nucleara. Rezonanta magnetica. AngioCT coronarian.

In unele cazuri, pacientii cu IC asociaza: crestere a hematocritului, Hiponatremia hiperkaliemie. hipokaliemie. insuficienta renala, disfunctie hepatica colestaza. niveluri crescute ale peptidelor natriuretice tip A si B. influenta citokinelor inflamatorii

Tratamentul: Masura de modificare a stilului de viata Clasa de indicatie (nivel de evidenta) Aderenta la tratamentI (C) Recunoasterea simptomatologieiI (C) Monitorizarea greutatiiI (C) Restrictia de sodiuIIa (C) Monitorizarea aportului de lichideIIb (C) Limitarea aportului de alcoolIIa (C) Reducerea greutatii < 30kg/m 2 IIa (C) Intreruperea fumatuluiIIa (C) Imunizare antipeumococica si antigripalaI (C) Activitate fizica regulataI (B) Antrenament fizic specificI (A) Consiliere de cuplu activitate sexualaI (C) Screening si tratament al depresieiIIa(C)

Terapia farmacologica in IC - clase de medicamente Diuretice Diuretice de ansa (ex. furosemid) Diuretice tiazidice (ex. hidroclorotiazida) Diuretice economisitoare de potasiu (ex. spironolactona) Inhibitori ai enzimei de conversie Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Trandolapril Betablocante Metoprolol succinat Carvedilol Bisoprolol Nebivolol

Digoxin Antialdosteronice Spironolactona Eplerenona Antagonisti ai repectorilor de angiotensina Valsartan Candesartan Inotrop pozitive Digoxin Dobutamina Dopamina Levosimemdan Antiaritmice Amiodarona Anticoagulante Acenocumarol Warfarina

Dozarea medicamentelor. Medicament Doza de initiere (mg/zi)Doza tinta (mg/zi) Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Trandolapril 6,25 x 3/zi 2,5 x 2/zi 2,5 – 5 2,5 0,5 (50-100) x 3/zi (10-20) x 2/zi x 2/zi 4 Diuretice Furosemid Hidroclorotiazida Betablocante Metoprolol succinat (CR/XL) Carvedilol Bisoprolol Nebivolol 12,5/25 3,125 x 2 1, (25-50) x 2 10 Digoxin antialdosteronice Spironolactona Eplerenona Antagonistii receptorilor de angietensina II Valsartan Candesartan 40 x x 2 32

TRATAMENT INTERVENTIONAL Terapia de resincronizare cardiaca (TRC) – este una dintre achizitiile terapeutice recente cele mai importante in tratamentul IC. Defibrilatoarele cardiace implantabile – (DCI) reprezinta optiunea principala de profilaxie secundara la pacientii cu IC care au supravietuit unei morti subite cardiace, sau prezinta tahicardii ventriculare sustinute cu deteriorare hemodinamica (indicatie de clasa IA).

TRATAMENTUL CHIRURGICAL Revascularizarea miocardica, Reconstructia valvulara mitrala. Recontructie ventriculara Ca o punte catre transplantul cardiac, au fost dezvoltate dispozitive de asistare a ventriculului stang, ele fiind actual indicate ca punte catre transplant in miocardita acuta severa si, in cazuri selectionate, ca suport hemodinamic permanent sau temporar (indicatie de clasa IIa). Utilizarea lor este limitata in special de complicatiile infectioase grave, din cauza carora aceste dispozitive pot fi mentinute mai putin de 1 an.

Criterii de selectie a recipientului pentru transplant cardiac. Boala cardiaca avansata refractara la tratament farmacologic sau interventional Absenta urmatoarelor criterii: –afectare vasculara periferica sau cerebrala severa –disfunctie ireversibila a altui organ (rinichi, ficat, plaman), cu exceptia cazurilor evaluate pentru transplant multiorgan –hipertensiune pulmonara severa ireversibila (> 4 U Wood) –istoric de neoplazie cu probabilitate de rrecurenta –non-complianta terapeutica –varsta avansata –infectie sistemica activa

DEFINITIE Insuficienta cardiac acuta (ICA) este definite ca debutul acut de novo sau agravarea progresiva a simptomelor si semnelor de insuficienta cardiac,necesitind interventie terapeutica imediata.

Clasificarea clinicaCaracteristiciHemodinamicTinta terapeutica IC cronica decompensate,agravata Debut gradat,exista istoric de evolutie a unei IC cronice si dovezi de congestive pulmonara si sistemica TA:scazuta,normal,crescuta DC:scazut normal crescut PCB:usor crescut Normovolemie (nitrati,diuretice,ultrafiltrare) Edem pulmonar acutDebut acut,dispnee severa,ortopnee,tahipnee,ralur i subcrepitante,desaturare arterial(SaO2 ˂ 90%) TA:scazuta,normal,crescutaNormovolemie,TA (raspuns bun la nitrati,diuretice,morfina) IC hipertensivaDebut rapid,FE pastrata,congestie pulmonara,fara congestive sistemica TA:crescuta DC:normal PCPB: ˃ 18mmHg Scaderea TA (nitrati,diuretice de ansa,raspuns rapid la terapie) Soc cardiogenHipoperfuzie tisulara,oligo/anurie TA: ˂ 90mmHg sau ˃ 30mmHg sau medie DC:scazut( ˂ l/min/m2 PCPB ˂ 18mmHg Diureza ˂ 0.5ml/kgc/min Normalizare debit cardiac (inotrop, balon de contrapulsatie) IC dreapta izolataCongestie sistemica in absenta congestiei pulmonare si DCscazut TA:scazuta DC:scazut PCPB:scazuta Normalizarea presiunii in artera pulmonara IC asociata SCA15% din pacienti cu SCA prezinta semne de ICA Corectia ischemiei (revascularea farmacologica sau interventionala) IC cu debit cardiac crescutAsociata tireotoxicozei,bolii Paget,fistulelor arteriovenoase,anemiei DC:crescut PCPB:crescuta Corectia cauzei primare

ETIOLOGIE SI FACTORI PRECIPITANTI FACTORI PRECIPITANTI: FACTORI CARDIACI: -Ischemia miocardului(sindroame coronariene acute) -tulburari de ritm si conducere (tahi sau bradi aritmii) -leziuni mecanice(valvulare) acute (endocardita,ruptura de muschi papilar mitral, disectie de aorta etc.) -inflamatie(endocardita, miocardita) -toxice si medicamente inotrop negative -cresteri ale TA sistemice si pulmonare ( criza hipertensiv, embolie pulmonara) FACTORI EXTRA CARDIACI: -hipervolemia -disfunctie renala -sindroame hiperkinetice (anemie,febra,hipertiroidie) -noncomplianta(regim igienodietetic si/sau medicatie) Abuz de alcool, medicatie

FIZIOPATOLOGIE Pentru a intelege mecanismul patogenetic din ICA, aceasta trebuie privita din cel putin doua perspective:incapacitatea de a asigura functia de pompa (disfunctie sistolica) si incapacitatea de a asigura umplerea ventriculara (disfunctia diastolica). Din punct de vedere fiziopatologic trebuie avuti in vedere trei factori care influenteaza volumul bataie/debit cardiac: presarcina, postsarcina si contractilitatea.

DIAGNOSTIC SimptomeSemne Congestive: -dispnee (de effort,de repaos, ortopnee, dispnee paroxistica nocturna) tuse -raluri pulmonare subcrepitante, colectie pleural (de obicei bilateral) nu tolereaza decubitul dorsal -discomfort member inferioare (edeme)-edeme periferice member inferioare, pe parcursul spitalizarii pot aparea edeme pe regiunea sacrata -dicomfort abdominal, meteorism, satietate precoce, anorexie -ascita, hepatalgie, hepato- /splenomegalie, icter sclera, crestere in greutate, turgescenta jugulara, reflux hepatojugular Hipoperfuzie: -fatigabilitate -status mental alterat,confuzie, dificultati de concentrare, somnolent diurnal -extremitati reci, paloarea tegumentelor, hipotensiune(poate fid oar ortostatica ), puls slab palpabil, oligo-/anurie -ameteala, presincopa sau sincopa

RADIOGRAFIA TORACICA: Utilitatea clinica este de a identifica modificari cardiovasculare de tipul cardiomegaliei si congestiei pulmonare, dar si de a diagnostic patologii asociate de tipul pneumoniei sau colectiilor pleurale importante ca si acuza alternative de dispnee. Multi pacienti cu ICC acutizata au foarte putin sau deloc edem interstitial evidentiabil pe radiografia toracica.

INVESTIGATII PARACLINICE Electrocardiograma: hipertrofie ventriculara. prezenta undei Q indica sechela de infarct miocardic. blocul major de ramura stinga.

TESTE DE LABORATOR: ELECTROLITI. FUNCTIA RENALA. FUNCTIA HEPATICA. HEMOLEUCOGRAMA. PEPTIDELE NATRIURETICE MARKERII DE INJURIE MIOCARDICA.

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI CLASAAMELIORAREA SIMPTOMATICA REMODELAREASUPRAVETUIRE digoxin+00 Diuretic de ansa+00 antialdosteronice+++ IECA+++ Blocanti ai rec angiotensinici +++ nitrat+00 betablocant+++ inotrop+00

TEHNICI DE VENTILAIE Oxigenoterapia trebuie recomandată cît mai rapid pacienilor cu hipoxie în scopul meninerii unei saturaii arteriale de oxigen >i/sau= 95% - indicaie de clasă I (nivel de evidenă C). Ventilaia non-invazivă (VNI) reprezintă metodele de ventilaie pe masca facială, fără intubare orotrahială. Intubarea orotraheală i venticaia mecanică se vor utilize la pacienii la care nu se poate obine o oxigenare adecvată prin VNI, sau care prezintă epuizarea muchilor respiratori.

MODULATOARE DE PRE-/POST-SARCINA Diureticele Diuretice de ansa (ex. furosemid) Diuretice tiazidice (ex. hidroclorotiazida) Diuretice economisitoare de potasiu (ex. spironolactona) Vasodilatatoare. Nitrai. Nitroprusiat de sodium. Neseritide.

Dozajul principalelor terapii farmacologice utilizate în ICA ClasaDoza iniialăDoza intăDoza maximăT1/2Clasă indicaie Efecte adverse Diuretice Furosemid20-40 mg iveuvolemie240mg/zi6hIBHipopota semie pihonatre mie Vasodilatatoare Morfină Nitroglicerină Neseritide 2-5mg iv bolus la min 5 mg 2mg/kg bolus, 0,01 mg/kg - Variabilă 0,03mg/kg - 200mg 2-4h 3minIB Depresie respirator y hTA Hta INOTROPE Dobutamina Dopamine Levosimendan Milrinonă 1-2 mg/kg 0,05-0,1mg/kg 50mg/kg bolus 0,2-0,3mg/kg 5-15mg/kg 0,1-0,2 mg/kg 0,375-0,75 mg/kg 15 mg/kg 0,4-0,6 mg/kg 0,75 mg/kg 2min 80h 2-4h IIa, B IIb, C IIa, B IIb, B Ischemie, aritmie hTA, tahicardie hTA, aritmie

TERAPIA NON-FARMACOLOGICA Terapia non-farmacologica- se refera la dispozitivele de tipul balonului de contrapulsatie intraaortic si dispozitivele de asistare ventriculara, aplicabila in cazul tabloului unei IC cu soc cardiogen. Balonul de contrapulsatie intraaortic- poate fi montat in laboratorul de cateterism cardiac si are avantajul de a creste fluxul coronarian scade post- sarcina si creste perfuzia renala fara a creste consumul miocardic de oxigen. Dispozitivele de asistare ventriculara- sunt destinate pacientilor cu IC severa, ca puncte in asteptarea transplantului pacientilor care nu sunt aligibili pentru transplant.

TERAPIA DE LUNGA DURATA Educatia pacientilor, modificarea silului de viata,tratare cauzelor reversibile, optimizarea tratamentului farmacologic trebuie sa aiba loc inainte de externare. Inainte de externare se recomanda ca pacientii sa aiba cel putin 24h de medicatie administrate oral, fara diuretic sau inotrop i/v. Dupa stabilizare initiala trebuie initiat si titrat tratamentul cu impact asupra mortalitatii: beta- blocant, IECA, BRA(blocantii receptorilor angiotensinici) antagonisti ai aldosteronului.

SITUATII SPECIALE DE INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA. EDEM PULMONAR ACUT CARDIOGEN Exista doua tipuri de edem pulmonary acut(EPA) in practica clinica: 1) EPA cardiogen determina cresterea presiunii in capilarul pulmonary. 2)EPA non-cardiogen. SOCUL CARDIOGEN- Soc cardiogen reprezinta situatia clinica de hipoperfuzie tisulara inadecvata datorata disfunctiei cardiac descrisa de urmatorii parametric: hipotensiune persistent si reducerea severa a debitului cardiac in prezenta unor presiuni de umplere a VS normale sau crescute.

Cauze posibile de oc în IMA. oc hipovolemic - hemoragie acută post-fibrinoliză/anticuagulante - administrare de diuretice în cantităi excesive oc septic - infecii cauzate de catetere sau sonde a demeure oc cardiogen - complicaii mecanice ale IMA, ruptură de perete liber, sept intraventricular, muchi papilar - infarct de ventricul drept - bradicardie severă - aritmii severe (fibrilaie atrială, tahicardie ventriculară) - IMA asociat diseciei de aortă: ocul poate fi cauzat de infarct, insuficienă aortică acută, hemoragie, tamponadă - Utilizarea excesivă de medicaii vasodilatatoare

EVOLUIE I PROGNOSTIC Datele din registrele de insuficientă cardiacă au indicat ca principal factor de prognostic negativ în ICA prezentarea cu soc cardiogen. De asemenea, în EuroHeart Failure Survey asociati cu prognostic defavorabil: valori tensionale scăzute la prezentare, nivel crescut de troponină si peptide natriuretice, prezena congestiei sistemice la examinarea de la episodul acut. Interesant fractia de ejectie a VS nu s-a corelat cu prognosticul de termen scurt, acesta fiind similar cu ICA cu FE păstrată si scăzută.