ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ Лектор: доцент кафедры госпитальной терапии 1 л/ф РГМУ Отарова С. М.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде (реже - на эндотелии аорты и крупных артерий), протекающее с возможной генерализацией септического процесса и развитием иммунопатологических проявлений. заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде (реже - на эндотелии аорты и крупных артерий), протекающее с возможной генерализацией септического процесса и развитием иммунопатологических проявлений.

Этиологические факторы инфекционного эндокардита ( Виноградова Т.Л.,Буткевич О.М.2003 г.) Золотистый стафилококк 28,6 % 28,6 % Зеленящий стрептококк 18,2 % 18,2 % Белый стафилококк 10,8 % 10,8 % Микроорганизмы НАСЕК 11,7 % 11,7 % Энтерококк 12,0 % 12,0 % Кишечная палочка 7,0 % 7,0 % Синегнойная палочка 5,1 % 5,1 % Протей 2,1 % 2,1 % Патогенные грибы 0,3 % 0,3 % Анаэробы 1,7 % 1,7 % Редкие микроорганизмы ( сальмонелла хламидии и др.) 7,3 % 7,3 %

Факторы, предрасполагающие к развитию инфекционного эндокардита (1) Факторы, предрасполагающие к развитию инфекционного эндокардита (1) ( О.М.Буткевич 1988 г., Б.С.Белов 2000 г.) ( О.М.Буткевич 1988 г., Б.С.Белов 2000 г.) наличие явных и скрытых очагов инфекции: кариес, инфицированные ранения,абсцессы, пиелонефрит Заболевания и состояния нарушающие иммунитет: сахарный диабет,опухоли, наркомания, токсикомания, алкоголизм, СПИД. Длительное применение стероидных гормонов и цитостатиков (особенно без прикрытия антибиотиками). Пороки сердца: врожденные, ревматические, атеросклеротические. ИЭ в анамнезе.

Факторы предрасполагающие к развитию ИЭ (2) Наличие дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) и гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Наркомания, внутривенное введение наркотиков. Медицинские манипуляции (стоматологические, хирургические, урогинекологические, гастроэнтерологические и др.) Длительно используемые венозные катетеры, катетеризация сердца.

Высокий риск Умеренный риск Аортальный порок сердца Ассиметричная ГКМП Коарктация аорты Аортальный склероз с обызвествлением Митральная недостаточность Пролапс митрального клапана с регургитацией Открытый артериальный проток ИЭ в анамнезе Искусственный клапан Пороки трехстворчатого клапана Дефект МЖП Пороки клапана легочной артерии Синдром Марфана Внутрисердечные неклапанные протезы Митральный стеноз

Вегетации аортального клапана.

Существование очагов инфекции сопровождается: 1. Деструкция створок клапана и подклапанных структур. Отрыв сухожильных нитей. Прободение створок клапана Развитие недостаточности клапана.

2. Иммунологические изменения в виде нарушений клеточного и гуморального иммунитета: ( М.А.Гуревич и соавт.) Поликлоновая гипер γ – глобулинемия с высокими титрами Ig M b G; Продукция аутоантител: (РФ, крио глобулины,антимиокардиальные антитела) Нарушение в механизме активации комплемента; Образование ЦИК.

3. Иммунопатологические реакции во внутренних органах связанные с отложением иммуноглобулинов и ЦИК на базальных мембранах. Возникновение тромбоэмболий в артериальном сосудистом русле легких, головного мозга, кишечника, селезенки и др. органов.

Патогенез Инфекционного Эндокардита. Инфицирование Организма Бактериемия Гематогенная диссеминация Поражение сосудов почек, головного мозга, печени. Образование ИК Повреждение клапанов Оседание на кла- панах и инфицирование тромботических масс Разрушение клапана Формирование порка Сердечная недостаточность Изменение реактивности организма Воспалительное дистрофическое Поражение миокарда

Инфекционный Эндокардит.

Вегетации на створках митрального клапана.

Классификация инфекционного эндокардита. Острый ИЭ – Острый ИЭ – длительностью течения до 1 месяца. длительностью течения до 1 месяца. Это сепсис с клапанной локализацией инфекции. Деструкция клапана может развиваться очень быстро – за дней от появления первых признаков болезни. Заболевание вызывается обычно высоковирулентной флорой (золотистый стафилококк, микроорганизмы НАСЕК, синегнойная палочка и т.д.), протекает тяжело, быстро развивается сердечная недостаточность. Это сепсис с клапанной локализацией инфекции. Деструкция клапана может развиваться очень быстро – за дней от появления первых признаков болезни. Заболевание вызывается обычно высоковирулентной флорой (золотистый стафилококк, микроорганизмы НАСЕК, синегнойная палочка и т.д.), протекает тяжело, быстро развивается сердечная недостаточность.

Подострый ИЭ – Подострый ИЭ – разновидность сепсиса, обусловленная наличием внутрисердечного (или внутриартериального) инфекционного очага, приводящего к септицемии, эмболиям, иммунным изменениям с вторичными иммунопатологическими процессами (васкулитом, гломерулонефритом и др.). Подострое течение ИЭ является наиболее распространенным. Порок сердца развивается в течении более 1 месяца, длительность заболевания от 1,5 до 3 – 4 месяцев. Подострое течение ИЭ является наиболее распространенным. Порок сердца развивается в течении более 1 месяца, длительность заболевания от 1,5 до 3 – 4 месяцев.

Основные симптомы ИЭ Лихорадка Ознобы, потливость Симптомы поражения сердца 1. Развитие клапанной недостаточности 2. Симптом сердечной недостаточности « Периферические симптомы ИЭ»: Узелки Ослера Подкожные геморрагии Рецидивирующие мелкоклеточные геморрагии (симметричные на предплечьях, животе, голенях) Припухлость и ограничение движений в суставах Симметричный артрит мелких суставов (реже более крупных)

Симптомы поражения почек: Иммунокомплексный гломерулонефрит Инфаркт почек Амилоидоз Симптомы поражения нервной системы: Головокружение Головные боли Нарушения психики Симптомы поражения органов брюшной полости: Инфаркт печени Инфаркт кишечника Инфаккты и спонтанные разрывы селезенки Симптомы поражения легких: ТЭЛА, септическая пневмония, плеврит

Инфекционный эндокардит: пятна Джейнуэя.

Инфекционный эндокардит: узелки Ослера

Инфекционный эндокардит: кровоизлияние под конъюнктиву.

Инфекционный эндокардит: подногтевое кровоизлияние.

Подногтевое кровоизлияние

Симптомы инфекционного эндокардита Симптомы Частота, % Лихорадка Артралгия и(или) миалгия Шум в сердце Спленомегалия Петехии Подногтевые кровоизлияния Пятна Рота Узелки Ослера Пятна Джейнуэя Эмболии Неврологические симптомы Симптом барабанных палочек >95 > > 85 > <5 < <5 <

Клинические ситуации, при которых у лиц пожилого возраста следует заподозрить наличие ИЭ лихорадка с необъяснимой сердечной или почечной недостаточностью; лихорадка с необъяснимой сердечной или почечной недостаточностью; лихорадка с цереброваскулярными расстройствами или болью в спине; лихорадка с цереброваскулярными расстройствами или болью в спине; анемия неясного генеза и потеря массы тела; анемия неясного генеза и потеря массы тела; вновь появившийся шум над областью сердца; вновь появившийся шум над областью сердца; госпитальная инфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами; госпитальная инфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами; гипотензия; гипотензия; спутанность сознания. спутанность сознания.

Особенности течения ИЭ у наркоманов Особенности течения ИЭ у наркоманов ( Тазина С.Я.) ( Тазина С.Я.) Частое поражение трикуспидального клапана. Заболевание протекает с высокой лихорадкой Выраженная интоксикация Обычно развивается на интактных клапанах Частое осложнение – пневмония (двухсторонняя, рецидивирующего характера). Частое развитие гломерулонефрита Эмболии в разветвлениях легочной артерии. Быстрая генерализация процесса Склонность к рецидивированною Возбудители: St.aureus – 50%, грибы – 20%, грамотрицательные бактерии, преимущественно синегнойная палочка. Малая эффективность терапии

Лабораторные данные при ИЭ Признак Частота, % Анемия ЛейкоцитозПротеинурия Микрогематурия Повышение уровня креатинина Увеличение СОЭ Ревматоидный фактор Циркулирующие иммунные комплексы Снижение уровня комплемента >90 >

Правила взятия проб крови для исследования на гемокультуру забор крови должен проводиться до начала антибактериальной терапии или (если позволяет состояние больного) после кратковременной отмены антибиотиков; забор крови осуществляют с соблюдением правил асептики и антисептики только путем пункции вены или артерии и с использованием специальных систем; полученный образец крови должен быть немедленно доставлен в лабораторию (либо помещен для кратковременного хранения в термостат при температуре 37 0 С).

Duкe – критерии инфекционного эндокардита (в модификации) Большие критерии Большие критерии 1. Положительные результаты посева крови А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей ИЭ: А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей ИЭ: S. viridans S. bovis Группы НАСЕК S.aureus Энтерококки Б. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая:или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч.или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч. между первой и последней пробами Б. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая:или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч.или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч. между первой и последней пробами

2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда 2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда А. ЭхоКГ-изменения, характерные для инфекционного эндокардита: А. ЭхоКГ-изменения, характерные для инфекционного эндокардита: подвижные вегетации; абсцесс фиброзного кольца; новое повреждение искусственного клапана Б. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ) Б. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ)

Малые критерии Малые критерии Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию ИЭ, или внутривенное введение наркотиков Лихорадка выше 38 С Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в коньюктиву) Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор) Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, ил серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать ИЭ) Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу ИЭ, но не отвечающие основному критерию)

Диагноз ИЭ считается установленным, если присутствуют: Диагноз ИЭ считается установленным, если присутствуют: –2 больших критерия или –1 большой и 3 малых критерия или –5 малых критериев Данные критерии весьма совершенны в смысле специфичности (до 95%).

Диагностические критерии инфекционного эндокардита.( по Т.Л.Виноградовой и соавт.) Клинические признаки Основные: 1. Лихорадка 2. Шум регургитации 3. Спленомегалия 4. Васкулит Дополнительные: 1. Гломерулонефрит 2. Тромбоэмболия Параклинические признаки 1. ЭХОКГ – вегетации, клапанная деструкция регургитация, абсцессы клапанов 2. Лабораторные показатели * положительная гемокультура и/или * положительная гемокультура и/или * ускорение СОЭ * ускорение СОЭ ( больше 30 мм/ч.) ( больше 30 мм/ч.)

Диагностическое правило: к критериям ИЭ ( по Т.Л.Виноградовой) ИЭ достоверный: 2 основных клинических признака плюс 2 параклинических признака при обязательном наличии шума регургитации ИЭ вероятный: более 2 основных клинических признаков или 2 основных клинических признака плюс один дополнительный клинический признак, или 2 основных клинических признака плюс 1 параклинический признак при обязательном наличии шума регургитации во всех вариантах

Дифференциальная диагностика ИЭ Острая ревматическая лихорадка Системная красная волчанка Первичный антифосфолипидный синдром Неспецифический аортоартериит Узелковый полиартериит Лимфопролиферативные болезни Опухоли Хронический пиелонефрит

Принципы лечения больных ИЭ (М.А.Гуревич) Лечение должно быть этиотропным, т.е. направленным на конкретного возбудителя. Для лечения следует применять только такие антибактериальные препараты, которые обладают бактерицидным действием. Терапия ИЭ должна быть непрерывной и продолжительной: –при стрептококковой инфекции – не менее 4-х недель; –при стафилококковой инфекции – не менее 6 недель; –при грамотрицательной флоре – не менее 8 недель. Лечение должно предусматривать создание высокой концентрации антибиотиков в сосудистом русле и вегетациях (предпочтительно внутривенное капельное введение антибиотиков).

Критериями прекращения лечения антибиотиками следует считать сочетание нескольких эффектов: ( М.А.Гуревич) полная нормализация температуры тела; нормализация лабораторных показателей (исчезновение лейкоцитоза, нейтрофилеза, анемии, отчетливая тенденция к снижению СОЭ); отрицательные результаты бактериального исследования крови; исчезновение клинических проявлений активности заболевания.

При нарастании признаков иммунопатологических реакций (гломерулонефрит, артриты, миокардит, васкулит) целесообразно применение: глюкокортикоидов (преднизалон не более 15 – 20 мг в сутки); антиагрегантов; гипериммунной плазмы; иммуноглобулина человека; плазмофереза и т. д. При неэффективности консервативного лечения в течение 4-х недель и/ или наличия соответствующих показаний - показано хирургическое лечение. показано хирургическое лечение.

Возбудитель Используемые препараты и дозы Длитель ность лечения Str. Viridans и др.стептококки: а) высокочувствитель ные к пенициллину (МПК<0,1 мкг/мл) б) умеренно чувствительные к пенициллину Бензилпенициллин млн. ед/сут в/в или цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м Бензилпенициллин млн. ЕД/сут в/в или цефазолин 8-10 г/сут в/в плюс гентамицин мг/сут в/в или в/м 4 недели 14 дней * Энтерококки Ампициллин 12 г сут в/в +гентамицин мг/сут в/в или в/м 4-6 недель 4-6 недель *

Стафилококки: а) чувствительные к метициллину б) резистентные к метициллину: в том числе при ИЭ клапанных протезов Нафциллин или оксациллин 8-12 г/сут/в/ плюс гентамицин – см. выше Ванкомицин 30 мг/кг/в/сут(но не более 2 г/с) в/в медленно! Ванкомицин- см.выше+рифампицин 300 мг/сут внутрь плюс гентамицин – см. выше 4-6 недель 3-5 дней 4-6 недель 6 и > недель НАСЕК-группа ** Цефтриаксон 2 г/сут в/в или цефотаксим 6-8 г/сут в/в 4-6 недель

Pseudomonas spp.Пиперациллин 18 г/сут в/в или цефтазидим 6-8 г/сут в/в или имипенем 2-4 г/сут в/в + тобрамицин 5-8 мг/кг в сут в/в 2 недели * 4-6 недель Enterobacteraceae Цефотаксим 6-8 г/сут в/в или имипенем 2-4 г/сут в/в плюс гентамицин-см. выше 4-6 недель 4-6 недель * Грибы Амфотерицин В 1 мг/кг в сут в/в+ флуцитозин 150 мг/кг в сут внутрь 6-8 недель ***

Показания к хирургическому лечению Показания к хирургическому лечению ( Тазина С.Я. 1999) ( Тазина С.Я. 1999) Прогрессирующая застойная сердечная недостаточность, обусловленная клапанной деструкцией Резистентность к антибактериальной терапии в течение 1-1,5 месяцев адекватного комплексного антибактериального лечения Гнойные осложнения в структурах сердца: абсцессы миокарда, внутрисердечные фистулы, гнойный перикардит Ранний (до 2 мес. от момента операции) эндокардит клапанных протезов Грибковый эндокардит Наличие крупных подвижных вегетаций, обнаруженных при ЭхоКГ, особенно, если уже имелись тромбоэмболические осложнения.

Схемы профилактики ИЭ (Американская кардиологическая ассоциация, 1997) Схемы профилактики ИЭ (Американская кардиологическая ассоциация, 1997) Область манипуляции Исходные условия Антибиотики Стандартная схема Амоксициллин (2 г внутрь) за 1 ч. До процедуры Невозможность перорального приема Амоксициллин 2 г в/в или в/м за 30 мин до процедуры Аллергия к пенициллинам Клиндомицин 600 мг или цефалексин 2 г за 1 ч до процедуры

Желудочно- кишечный или урогенитальный тракт 1. Группа высокого риска. 2. Группа умеренного риска Ампициллин (2 г в/в или в/м) в сочетании с гентамицином 1,5 мг/кг но не более 120 мг( в/в или в/м) за 30 мин до процедуры. Через 6 ч – ампициллин (1 г в/в или в/м) или амоксициллин (1 г внутрь) Амоксициллин (2 г внутрь) за 1 ч до прцедуры или ампициллин (2 г в/в или в/м) за 30 мин до процедуры.