РНИМУ им. Н.И. Пирогова Кафедра терапии Московского факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Кафедра терапии Московского факультета Особенности течения современного инфекционного эндокардита Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор Г.П. Арутюнов Куратор кружка: к.м.н. ассистент кафедры Н.А. Былова Докладчик: Кудина О.О., 600 гр. Сентябрь 2011

Актуальность темы Настороженность врача в отношении инфекционного эндокардита в основном у пациентов с лихорадкой неясного генеза(ЛНГ) Особенности течения современного эндокардита

Причины гипердиагностики ИЭ(1) Острый: малая продолжительность болезни пристеночная локализация эндокардита без клапанных поражений недостаточная настороженность в отношении ИЭ. Резник И.И., Зайцева Л.Н., Кисляк С.В., 2002.

Причины гипердиагностики ИЭ(2) Подострый(у пожилых): многообразие сопутствующей патологии низкая специфичность аускультативной картины Резник И.И., Зайцева Л.Н., Кисляк С.В., 2002.

Первичный – на неизмененных клапанах 50%! Вторичный – на пораженных клапанах Ревматическое поражение 28.6% Протез клапана 9.5% Ранее перенесенный ИЭ 4.7% Аномалия развития 2.5% В.П. Тюрин «Инфекционные эндокардиты», 2002 г. Инфекционный эндокардит

Учение об ИЭ «медленно подкрадывающееся воспаления сердца» Kreisig (1815 г.) J.B.Bouillan – ввел термин «эндокардит» 1869 – R. Virchow – описание клапанной вегетации 1885 – W.Osler – первый подробный анализ более 200 случаев заболевания «злокачественным эндокардитом»

Сэр Уильям Ослер ( )

Изучение проблемы ИЭ в России Б.А.Черногубов – гипотеза о первичном возникновении эндокардита 1944 – открытие пенициллина Вклад русских врачей: С.С. Зимницкий, Н.Д. Стражеско, Г.Ф. Ланг, Е.И. Тареев, А.А. Демин, М.И. Теодори

Инфекционный эндокардит Воспалительное поражение клапанных структур, пристеночного эндокарда, эндотелия в зоне врожденного порока, магистральных сосудов, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее по типу сепсиса остро или подостро с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями. Гогин Е.Е., Тюрин В.П., 1996

Течение ИЭ Острый - длительностью до 2 месяцев Подострый - более 2 месяцев Хронический рецидивирующий, затяжной - более 6 месяцев.

Этиология понижение роли зеленящего стрептококка учащение роли устойчивых штаммов стафилококка до 56% энтерококк (мочеполовая инфекция, патология желудочно-кишечного тракта – ЖКТ, акушерские операции, внутриматочные контрацептивы) – 10–18% грамотрицательная микрофлора (эшерихии, протей, сальмонеллы, синегнойная палочка, клебсиелла) 3–8,1% грибковый эндокардит – 1,4–5,6% чаще стрептококк + стафилококк – 75–90% М.А. Гуревич, 2009 г.

Демин А.А., Дробышева В.П., 2005

Локализация вегетаций

Морфологическая картина

Кардиогенные факторы риска клапанные протезы перенесенный инфекционный эндокардит врожденные и приобретенные пороки сердца гипертрофическая кардиомиопатия пролапс митрального клапана

Факторы, способствующие возникновению бактериемии Медицинские манипуляции (стоматологические, хирургические, урогинекологические, гастроэнтерологические, катетеры центральных вен) Внутривенное употребление наркотиков Очаговая инфекции Травмы, ранения Микротравмы и порезы

Снижение естественного иммунитета сахарный диабет наркомания, токсикомания ВИЧ-инфекция онкопатология применение иммуносупрессоров дистрофии, переохлаждения пожилой возраст

Анамнез и физикальное исследование Симптомы общей интоксикации: лихорадка, озноб, потливость, миалгии, артралгии, анорексия, похудание, общая слабость, повышение ЧСС, снижение АД Симптомы сердечной недостаточности: одышка, отеки, асцит, увеличение печени, влажные хрипы в легких Впервые появившиеся шумы в сердце

Узелки Ослера

Повреждения Джейнуэя

Пятна Рота

Лабораторные показатели Анемия Лейкоцитоз Протеинурия Микрогематурия Повышение уровня креатинина Увеличение СОЭ Ревматоидный фактор Циркулирующие иммунные комплексы Снижение уровня комплемента

Усовершенствованные DUKE- критерии(1) Большие: 1. Положительная гемокультура из 2-х раздельных проб крови, взятых с интервалом в 12 ч 2. Эхокардиографические признаки (вегетации, абсцесс или дисфункция протеза клапана, появление регургитации). В.П. Тюрин, 1998

Усовершенствованные DUKE- критерии(2) Малые: Поражение клапанов и (или) внутривенная наркомания Лихорадка свыше 38°С Сосудистые симптомы (артериальные эмболии, инфаркты лёгких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния, симптом Лукина) Иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор) Увеличение размеров селезёнки Анемия (снижение гемоглобина менее 120 г/л)

2-х больших критериев 1-го большого и 3-х малых 5-ти малых Диагноз ИЭ является достоверным при определении:

Особенности современного ИЭ Возможность отсутствия лихорадки Возможность дебюта с длительной лихорадкой без явного клапанного поражения Длительное течение с поражением одного органа – почек, печени, миокарда Более частое развитие у пожилых людей, наркоманов, больных с протезированными клапанами сердца Снижение ряда классических признаков ИЭ: узелки Ослера, пятна Лукина– Либмана, «барабанные палочки»

Иструментальная диагностика Золотой стандарт – допплеровская эхокардиография. Чувствительность метода: Трансторакальная - 60% больных с ИЭ нативных клапанов и 20% больных с ИЭ протезированных клапанов Чреспищеводная – %

Чреспищеводное ЭхоКГ(1)

Чреспищеводное ЭхоКГ(2)

Дифференциальная диагностика Острая ревматическая лихорадка Системная красная волчанка Болезнь Кавасаки Болезнь Шенлейна–Геноха Первичный антифосфолипидный синдром Неспецифический аортоартериит Узелковый полиартериит Лимфопролиферативные болезни Опухоли Хронический пиелонефрит

Условия эффективной антибактериальной терапии ИЭ Раннее начало лечения Максимальные дозы, парентеральное введение Проведение антибактериальной терапии не менее 4–6 нед при раннем и 8–10 нед при позднем начале лечения АБ с учетом чувствительности бактерий Эмпирическая АБ терапия цефалоспоринами I–III поколения с аминогликозидами

Схема АБ-терапии при стрептококковом эндокардите(варианты) Бензилпенициллина натриевая соль 18 млн ЕД в/в или в/м равным дозами через 4 часа + гентамицин 1 мг/кг в/в или в/м равными дозами через 12 часов Цефтриаксон 2 г в/в или в/м однократно в сутки Ванкомицин 2 г в/в равными дозами через 12 часов Минимальный курс – 4 недели

Клинические критерии Пенициллин и/или цефалоспорины +гентамицин Оценка эффективности через 3-5 дней Бактериологическо е исследование Посев отрицательный Эффект + Продолжение лечения 4-6 нед Эффект Смена антибиотика Консультация кардиохирурга Ванкомицин и гентамицин Перевод в кардиохирургия. клинику Лечение 4-6 недель Принципы эмпирической АБ- терапии

Другие методы лечения Глюкокортикостероиды - при нарастании признаков иммунного конфликта Иммунотерапия: антистафилококковая плазма антистафилококковый гамма- глобулин нормальный иммуноглобулин Дезинтоксикация: плазмаферез, гемосорбция; внутрисосудистое лазерное и УФ облучение крови Коррекция нарушений системы гемостаза

Основные показания к хирургическому лечению ИЭ Некорригируемая прогрессирующая застойная недостаточность кровообращения Не контролируемый антибиотиками инфекционный процесс Повторные эпизоды тромбоэмболии Грибковый эндокардит Абсцессы миокарда, аневризмы синуса или аорты Ранний эндокардит клапанных протезов

Спасибо за внимание!