Тромбоэмболия легочной артерии: клиника, диагностика, лечение и профилактика Лектор: доцент кафедры Госпитальной терапии 1 РГМУ Тебоева Р.Б.

Классификация ТЭЛА I. По течению: 1. Молниеносное (до 30 минут) 2. Острое (до 3-5 суток) 3. Подострое (до нескольких недель) 4. Хроническое рецидивирующее 5. Стертая или малая II. По локализации: А. Проксимальный уровень эмболической окклюзии 1. Сегментарные артерии 2. Долевые и промежуточные артерии 3. Главные легочные артерии и главный легочный ствол Б. Сторона поражения 1. Левая 2. Правая 3.Двухсторонняя

Классификация ТЭЛА III. По степени нарушения перфузии: 1. Легкая – дефицит перфузии менее 30% 2. Средняя - дефицит перфузии менее 30%-40% 3. Тяжелая - дефицит перфузии менее 45-59% 4. Крайне тяжелая - дефицит перфузии более 60% IV. Осложнения: 1. Инфаркт легкого 2. Хроническая легочная гипертензия 3. Пародоксальная эмболия большого круга кровообращения

Факторы риска и заболевания, предрасполагающие к развитию тромбозов -Рак -СН, АГ, миокардиты, ИМ, нарушения ритма, ИЭ, катетеризация правых отделов сердца -Тромбофлебиты, варикозная болезнь, длительно стоящие венозные катетеры -Операции, травмы -Противозачаточные средства, аборты, патологические роды -Заболевания крови, наследственные аномалии гемостаза (недостаточность антитромбина III, белков С и S гепаринувого фактора), повышение уровня гомоцистеина -Обструктивные заболевания легких -Ожирение (ИМТ > 30) -Коллагенозы -Инсульты

Патогенез ТЭЛА Механическая обструкция Легочная вазоконструкция сосудистого русла (рефлекторная) притока к ЛЖ Нарушение диффузии мертвого пространства Артериальная гипотензия Дыхательная недостаточность Шок Артериальная гипоксемия Коронарная недостаточность Легочная гипертензия Бронхо- конструкция Альвеолярная гипоксия Перегрузка правого желудочка (легочное сердце)

Клиническая симптоматика ТЭЛА Симптомы Процент встречаемости, % Боли в грудной клетке 70 Кровохарканье 50 Одышка 50 Сердцебиение, перебои 50 Цианоз 50 Ослабления дыхания 60 Влажные хрипы 80 Шум трения плевры 30 Тахикардия 50 Акцент II тона над ЛА70 Симптомы ПЖ недостаточности (набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки нижних конечностей) 30

ЭКГ изменения при ТЭЛА 1. Острая стадия Синдром S I, Q III, T III Увеличение зубца R III Смещение переходной зоны влево Смещение сегмента ST вверх в III, AVF, AVR и правых грудных отведениях Смещение сегмента ST вниз в I, III, AVF и левых грудных отведениях Расщепление комплекса QRS в правых грудных отведениях Появление зубца P-pulmonale 5 – 7 дней

ЭКГ изменения при ТЭЛА 2. Подострая стадия Отрицательные чаще симметричные зубцы T в отведениях II, III, AVF, правых грудных отведениях Приближение сегмента ST к изоэлектрической линии 3. Стадия обратного развития При благоприятном исходе – в течение месяца до 2 – 3 недель

Рентгенологические признаки ТЭЛА Симптомы% Расширение корня легкого на стороне поражения 50 «Ампутация» корня 20 Обеднение легочного рисунка 20 Обрыв сосудов Симптом увеличения нисходящих ветвей легочной артерии (симптом Neaman) Очаговоподобные тени 15 «Хаотический» легочный рисунок 5-10 Ателектаз Повышение купола диафрагмы 50

1. Фаза формирования инфаркта – усиление легочного рисунка, понижение пневматизации легкого, исчезающая через 2-5 дней 2. Фаза полного инфаркта легкого -Тип очаговоподобной пневмонии (65%) На фоне усиления легочного рисунка очаги средней интенсивности и величины неправильной формы -Тип клина (25%) Интенсивная однородная тень клиновидной формы с четкими контурами, вершиной, обращенной к корню легкого -Тип опухоли (5%) Напоминает опухолевый узел -Тип сегментарной пневмонии (ателектаз) (5%) Интенсивное уплотнение легочной ткани, повторяющее топографию легочного сегмента, с четкими ровными контурами и вершиной, обращенной к корню легкого 3. Фаза обратного развития - через 2-4 недели тень инфаркта уменьшается, делается неоднородной, контуры становятся вогнутыми. Рентгенологические признаки инфаркта легкого

Ангиографические признаки ТЭЛА Полное отсутствие контрастирования сосудов легкого Дефекты наполнения при наличии единичных пристеночных тромбов Медленное вымывание контрастного вещества Деформация легочного рисунка

Дифференциальная диагностика ТЭЛА Инфаркт миокарда и его осложнения Пневмонии Рак легкого Туберкулез легких Пневмоторакс Острый холецистит Острый панкреатит

Лечение ТЭЛА Результаты лечения ТЭЛА зависят от успешного решения следующих задач: 1. Устранение угрозы гибели больного от острой сердечной недостаточности 2. Нормализации (улучшения) перфузии легких и предотвращения тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии 3. Надежной профилактики повторных эмболий

Лечение ТЭЛА Общие мероприятия при подозрении на ТЭЛА: -Соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива эмболии -Катетеризацию центральной вены для измерения ЦВД, проведения инфузионной терапии -в\в струйное введение 10 тыс. ЕД гепарина, которое приостанавливает тромботический процесс и ослабляет сосудосуживающее и бронхоспастическое действие брадикинина -Введение вазодилататоров легочного русла (нитроглицерин в\в, орципренолин в\в) -Ингаляция кислорода через носовой катетер -Для борьбы с коллапсом или шоком введение прессорных аминов

Способы введения гепарина Начало антикоагулянтной терапии – в\в струйное введение 10 тыс. ЕД гепарина. 1. Далее 7-10 дней непрерывная инфузия 1 – 2 тыс. ЕД\час 2.5 тыс. ЕД каждые 4 часа или 7,5 тыс. ЕД каждые 6 часов в\в 3.5 тыс. ЕД каждые 4 часа или 10 тыс. ед каждые 8 часов п\к

Независимо от способа и кратности введения гепарина суммарная доза должна составлять 30 тыс. ЕД Способы введения гепарина

Формула расчета МНО протромбиновое время больного протромбиновое время нормальной плазмы (МИЧ) Нормальное значение МНО 2,0 – 3,0 МНО =

Фибринолитическая терапия тыс. ЕД стрептокиназы + 50 мл 5% раствора глюкозы в\в за 30 мин. Далее инфузия со скоростью 100 тыс. ЕД\час в течение 12 – 24 часов 2. Инактивирующая доза, далее 1,5 млн. ЕД в 20 мл 5% раствора глюкозы в\в за 60 мин. Перед введением стрептокиназы вводится 30 мг преднизолона в\в мг ТАП мл растворителя. 10 мг (10 мл) раствора в\в за 2 мин. Далее 50 мг за 60 мин, 40 мг за 2 часа со скоростью 20 мг\час. Суммарная доза составляет 100 мг.

Показания для хирургической профилактики ТЭЛА 1. Проксимальное распространение флеботромбоза 2. Рецидив ТЭЛА, массивная ТЭЛА 3. Наличие противопоказаний к гепарину- и тромболитической терапии. 4. Эмболэктомия из легочной артерии

Алгоритм диагностики ТЭЛА Факторы риска Клиническая симптоматика ЭКГ ЭХОКГ Перфузионная сцинтиграфия легких Результат сомнителен Ангиография + давление в ПЖ и ЛА Установление источника эмболии Имплантация кава-фильтра ТЭЛА ? Rg-графия ОГК ТЭЛА вероятна ТЭЛА доказана Норма

Алгоритм лечения ТЭЛА ТЭЛА доказана Эмболия мелких ветвей Эмболия долевых и сегментарных ветвей Эмболия ствола и главных ветвей Гепарин Тромболизис Эмболэктомия