Медикаментозная терапия наджелудочковых тахиаритмии Студентка 6 курса Веселова М.Н.

Классификация наджелудочковых тахиаритмии Пароксизмальная предсердная тахикардия Эктопическая предсердная тахикардия Атриовентрикулярная узловая (реентерантная) тахикардия Реципрокные атриовентрикулярные тахикардии при синдроме Вольфа-Парксинсона-Уайта: ортодромная ("узкая"), антидромная ("широкая"). Трепетание предсердий: тип I тип II Мерцательная аритмия

Общие принципы лечения аритмий Необходимо установить, нуждается ли больной в специальной антиаритмической терапии. Соотнести необходимость лечения и риск побочных реакций. Диагностика заболевания, осложнившегося аритмией Большинство аритмий сопровождается психосоматическими расстройствами, которые требуют проведения психокоррекции.

прогнозирование течения ПНТ с учетом степени гемодинамических нарушений, характеризующихся изменениями АД, появлением или усилением острой или хронической сердечной недостаточности (фракция выброса 40%), симптомами гипоксической энцефалопатии. При выборе тактики купирования нарушений ритма учитывать сопутствующие заболевания(ХСН,СССУ,ХОБЛ и БА, АВ- блокады,ИБС)

Классификация антиаритмических препаратов E.Vaughan-Williams (1969) 1 класс. Блокаторы быстрых натриевых каналов (мембраностабилизирующиесредства). Подкласс IА. Уменьшают максимальную скорость деполяризации (умеренное замедление проведения) и увеличивают продолжительность ПД. Основные представители: хинидин (кинилентин), новокаинамид (прокаинамид), дизопирамид (ритмилен, норпэйс), аймалин (гилуритмал), проаймалин (нео-гилуритмал). Подкласс IВ. Не влияют на скорость деполяризации (скорость проведения импульса) и укорачивают ПД. Основные представители: лидокаин (ксилокаин, ксикаин, ли гном), тримекаин, мексилетин (мекситил, катен), токаинид, дифенилгидантоин (фенитоин). Подкласс IС. Уменьшают максимальную скорость деполяризации (выраженное замедление проведения) и минимально удлиняют ПД. Основные представители: флекаинид, этацизин, морицизин (этмозин), аллапинин, пропафенон (ритмонорм). Примечание: по механизму действия такие препараты, как аймалин (гилуритмал), морицизин (этмозин) и аллапинин обладают двойственным эффектом, поэтому их можно отнести к разным подклассам.

II класс. Блокаторы β-адренорецепторов: β1-кардиоселективные. Основные представители: метопролол (беталок, спесикор, вазокардин), эсмолол, атенолол (тенормин), ацебуталол, бисопролол, небиволол. β1, β2 - неселективные. Основные представители: карведилол, лабеталол, пиндолол, пропранолол (анаприлин, обзидан), тимолол. III класс. Блокаторы калиевых каналов, увеличивающие продолжительность ПД: Основные представители: амиодарон (кордарон), соталол, бретилий, ибутилид. IV класс. Блокаторы медленных кальциевых каналов: Подгруппа верапамила: верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин, верапабене). Подгруппа дилтиазема: дилтиазем (дилзем, кардил), бепридил (кордиум), галлопамил (прокорум). Неклассифицированные антиаритмические препараты. Сердечные гликозиды (дигоксин и др.), аденозин (АТФ), препараты магния (р-р магния сульфата), препараты калия (калия хлорид, панангин, аспаркам, калий-600, калий- нормин).

Сицилианский гамбит

Трепетание предсердий 1 тип - активация предсердий с частотой в 1 мин, одинаковая пилообразная форма волн F, легко купируется электрической стимуляцией. 2 тип - с частотой от 340 до 430 в 1 мин, интервалы F-F изменяются, не прерывается стимуляцией.

Лечение трепетания предсердий Тип IТип II Частота F в минуту Предсердная стимуляция Вызывает аритмию не вызывает аритмию Механизм аритмии Натрийнезависимое реентри с длинным возбудимым участком (гэпом) Натрийнезависимое реентри с (очень) коротким возбудимым участком (гэпом) Ранимый параметр Проводимость, возбудимость (подавление) Рефрактерный период (удлинение) Мишень Ионные натриевые каналы Ионные калиевые каналы Препараты Блокаторы натриевых каналов (кроме IC-класса) Блокаторы калиевых каналов (амиодарон, соталол)

Фибрилляция предсердий Классификация ФП Европейского общества кардиологов (1998) Постоянная (хроническая) ФП - длительностью более 7 суток. Упорствующая (персистирующая) ФП - менее 7, но более 2 суток. Пароксизмальная ФП - длительностью менее 2 суток.

Перед началом лечения необходимо четко определить его основную задачу: полное купирование аритмии; нормализация ЧСС на фоне сохраняющейся аритмии; профилактика возникновения более тяжелых жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости и т.п.

Лечение. Контроль ритма или контроль ЧСС? Цели контроля ритма у больных с ФП уменьшение симптоматики (сердцебиение, слабость, одышка) профилактика тромбоэмболий профилактика ремоделирования миокарда и СН, вызванных тахикардией

Пароксизмальная ФП(<48 ч) Амиодарон в\в ( 300 мг в\в стр мг в\в кап медленно) Ибутилид в\в (1 мг за 10 мин, при неэффективности через 10 мин повторно) Пропафенон или per os или в\в(1.5 – 2.0 мг\кг за мин или per os мг 3 р\день) в\в новокаинамид(15-17 мг\кг медленно в\в кап) ЭИТ

В случаях, когда возникновение ФП сопровождается быстрым прогрессированием гемодинамических нарушений (артериальная гипотензия, острая левожелудочковая недостаточность, повторяющиеся приступы стенокардии, ухудшение церебрального кровообращения и т.п.) показана экстренная электроимпульсная терапия (ЭИТ) дефибрилляция сердца

Постоянная и персистирующая формы ФП Перед восстановление синусового ритма необходимо сделать ЭХО-КГ и 1. Оценить размеры полостей, в особенности ЛП(не >4.0) 2. Выявление тромба ЛП/УЛП (ЧПЭ) Оценить частоту пароксизмов и Возраст пациента

Внимание: если Длительность аритмии >48 ч, использование вмешательств для восстановления синусового ритма в отсутствие адекватной антикоагулянтной терапии опасно из- за возможных эмболических осложнений

При персистирующей форме (до 7 дней) ФП для восстановления синусового ритма отдается предпочтение препаратам III класса (амиодарон) и Ic класса (пропафенон) При постоянной форме ФП отдается предпочтение ЭИТ при условии проведения 2-3 недельного курса предшествующей антикоагулянтной терапии и отсутствия тромбов в ЛП

Постоянная форма ФП Цель: контроль ЧСС при сохранившейся аритмии оптимального ритма желудочков: в покое 60– 80 уд. в мин и при физической нагрузке не более 100–110 в мин. Использовать только 1 из следующих агентов: При ФВ>40% : Антагонисты кальция Бета-блокаторы При ФВ <40%: · Дигоксин · Дилтиазем · амиодарон + антикоагулянтная терапия

АВ-реципрокная пароксизмальная тахикардия РАВТ - узловая тахикардия, при которой циркуляция импульса ("повторный вход") происходит в пределах АВ узла 2. РАВТ с участием дополнительного пути проведения

Препараты выбора: Вагусные приемы АТФ 10 мг в\в быстро, через 2 мин повторно 20 мг АТФ, если не купировалась аритмия Верапамил 5-10 мг или дилтиазем мг в\в в течение 2 мин Возможно использование дигоксина, эсмолола, пропранолола и метопролола, амиодарона.

Пароксизмальная предсердная тахикардия Лечение: вагусные приемы, АТФ, антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил)

Эктопическая предсердная тахикардия ЭКГ во время приступа идентична таковой при реципрокной предсердной тахикардии. Дифференцировать эти два вида аритмии помогает: 1. Наличие периодов "разогрева" (увеличения ЧСС) и "охлаждения" (уменьшения ЧСС) в начале и в конце тахикардии. 2. Идентичность зубца P экстрасистолы, индуцирующей аритмию и всех ее предсердных комплексов. 3. Невозможность индуцировать и купировать тахикардию с помощью программируемой предсердной ЭКС. плохо поддается медикаментозному лечению, некоторые авторы рекомендую соталол и верапамил

Тахикардии при синдроме ВПУ ортодромная ("узкая"), антидромная ("широкая"). Пациентам с WPW противопоказаны дигоксин и блокаторы кальциевых каналов

Антидромная тахикардия у больных с синдромом WPW

Ортодромная тахикардия у больных WPW Для пациентов с WPW препаратами выбора являются: Новокаинамид Амиодарон Ибутилид Или ЭИТ

Сочетание ВПВ и ФП

Особенности купирования наджелудочковых тахиаритмии при некоторых заболеваниях Обструктивные заболевания легких Антагонисты кальция. Противопоказано:б-аб, соталол,пропафенон, АТФ ХСНАмиодарон. дигоксин ИБСB-аб, соталол, амиодарон Гипертрофия ЛЖПропафенон, амиодарон, соталол ГипертиреозБ-аб, антагонисты кальция. Амиодарон противопоказан беременность Баб, соталол, антагонисты кальция ОИМЭИТ, в\в б-аб; кордарон, дигоксин

Клинический случай. По дежурству вас вызывают к пациентке 64 лет. Она предъявляет жалобы на сердцебиение. При аускультации ритм сердца неправильный. ЧСС=150 в мин. Пульс=100 в мин. Снята ЭКГ. Что на ЭКГ? Лечение

«Старая» ЭКГ