ARSURILE Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA

INCIDENŢA ARSURILOR 2,000,000 /an în SUA > 100,000 internări decese / an

ETIOLOGIA ARSURILOR Neglijenţa este factorul major De aceea 75% ar putea fi prevenite

ETIOLOGIA ARSURILOR Flacără - 75% Opărire - 15% Chimice - 5% Electrice - 5% Radiaţii - <1%

INCENDIILE CASNICE ETIOLOGIE Fumatul - 19% Sistemul de încălzire - 14% Incendierea voluntară - 16% Electrică - 12% Gătitul - 7% Aparatura electrică - 4% Copiii (din joacă) - 4% Scântei - 4% Lichide inflamabile - 1% Cauze necunoscute - 19%

FUNCŢIILE FIZIOLOGICE ALE PIELII AFECTATE DE ARSURI Barieră pentru microorganisme Termoreglare Retenţia lichidelor Senzoriale Cosmetice

ARSURILE LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE Explozii Căderi Accidente rutiere cu incendii Electrocutări - curent cu voltaj mare Notă: Trataţi în primul rând leziunile asociate - Nu vă focalizaţi numai asupra arsurii !!!

Trataţi pacientul ars ca pe un traumatizat şi nu ca pe unul cu patologie dermatologică O arsură majoră cauzează disfuncţii multiorganice, nu numai o leziune a pielii! ARSURILE LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE

ARSURILE ANAMNEZA Tipul arsurii flacără, chimică, electrică, scânteie Substanţele implicate Traumatisme asociate Dacă incidentul a avut loc în spaţiu închis Timpul scurs de la producerea incidentului Durata contactului cu fumul Alte date anamnestice: Alergii Medicaţie Antecedente patologice Ultima masă Evenimente deosebite care au precedat incidentul

ARSURILE: INTERVENŢIILE PRIMARE LA LOCUL INCIDENTULUI Aspectul cel mai important: Să nu devii tu însuţi victimă!!!!!!! Se va întrerupe gazul / curentul, etc. dacă este posibil Se va îndepărta pacientul de sursa de caldură (cu un obiect izolant dacă este în contact cu o sursă de curent) Se va îndepărta pacientul din zonă dacă există risc de explozie Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de respiraţie dacă este posibil Se va stinge focul / hainele care ard (H 2 O sau stingător cu CO 2 )

Deschiderea căilor aeriene – se începe O 2 terapia şi/ sau RCP dacă este cazul Se vor îndepărta toate hainele afectate Se vor uda hainele sau zona arsă – se va continua irigarea abundentă dacă este arsură chimică! Se va asigura ventilaţia zonei dacă există fum Se va organiza transportul Se va imobiliza gâtul/spatele, etc. dacă este necesar ARSURILE: INTERVENŢIILE SECUNDARE LA LOCUL INCIDENTULUI

ARSURILE EXAMENUL OBIECTIV ABC ca la orice pacient traumatizat Se apreciază extinderea arsurii Se evaluează profunzimea arsurii Nu se vor curăţa şi nu se vor pansa arsurile pâna la completarea examenului obiectiv Se va determina greutatea pacientului

ARSURILE MANAGEMENTUL CĂILOR RESPIRATORII Dacă detresa respiratorie persistă în pofida administrării de O 2 se va efectua IOT Iniţial se va administra la toţi pacienţii O 2 100% În cazul arsurilor faciale profunde se va plasa precoce o cale aeriană nazală Evaluarea căilor respiratorii se va face ca la orice alt pacient traumatizat (atenţie la imobilizarea coloanei vertebrale cervicale)

ARSURILE INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU 80% din decese la incendii Problemele principale: Intoxicaţia cu CO Traheobronşita chimică Asfixia (conţinutul de O 2 al aerului poate scădea până la 5%, procent incompatibil cu păstrarea stării de conştienţă)

Traheobronşita chimică Nu se datorează transferului direct de căldură (cu exceptia aburilor şi particulelor fierbinţi) Incidenţa : % din arsurile grave ARSURILE INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

GAZELE TOXICE DIN FUM CO Acrolen (EPA la concentraţie mică) Acid clohidric Amoniac Cloruri Aldehide Oxizi de sulf / nitrici Acid cianhidric Fosgen

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU FIZIOPATOLOGIE Edem al mucoasei Dopuri de mucus şi cenuşă Pierderea surfactantului Bronhospasm Transvazare de lichide la nivelul capilarelor pulmonare Paralizia ciliară la nivelul mucoasei Predispoziţie la pneumonie bacteriană

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU Se va suspiciona dacă: Arsurile provin din explozii Arsurile s-au produs în spaţii închise Au fost incendiate hainele Pacientul este inconştient după arsură

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU SIMPTOME Răguşeală - durere/uscăciunea gâtului Tuse Dispnee Hiperventilaţie

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU SEMNE FIZICE Arsuri ale feţei, gurii, regiunii anterioare a gâtului Firele de păr nazal/mustaţa arse Depozite de cărbune pe buze, nas, orofaringe Spută neagră Raluri ronflante / wheezing Stridor

Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloză respiratorie Dacă arată hipoxie sau hipercapnie - IOT precoce RX toracic - adesea normal Poate evidenţia un infiltrat difuz după 24 ore Teste funcţionale pulmonare (nu întotdeauna necesare) - complianţă scăzută şi şunt crescut Examen spută - depozite cărbune + placarde celulare Bronhoscopia - foarte eficace dar invazivă Scanare cu Xenon dacă retenţia de radionuclei > 90 secunde – rezultat anormal; examinare foarte eficace INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU ALTE INVESTIGAŢII

Dispariţia edemului palpebral (de obicei la 2-4 zile după arsură) Lipsa hipersecreţiei bronşice Lipsa insuficienţei respiratorii la analiza gazelor arteriale INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU CRITERII DE DETUBARE

Oxigen umidificat Toaletă pulmonară IOT sau INT în caz de edem al căilor respiratorii superioare sau insuficienţă respiratorie Ventilaţie mecanică - uneori cu PEEP în cazul insuficienţei respiratorii severe Bronhodilatatoare - numai în caz de wheezing Antibiotice - nu se folosesc profilactic Steroizii sau traheostomia - NU !! INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU TRATAMENT

Supravieţuire > 90% dacă nu se asociază cu arsuri Mortalitate dublă faţă de cea aşteptată dacă se asociază arsuri ale tegumentelor Cauză majoră de mortalitate la bătrâni INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

INTOXICAŢIA CU MONOXID DE CARBON Probabil cauza cea mai comună de deces în incendii Interferă cu eliberarea de oxigen prin legarea reversibilă de Hb şi prin devierea la stânga a curbei de disociere a oxihemoglobinei Reduce respiraţia celulară prin legarea de citocromi Necesită determinarea directă a nivelului seric de carboxihemoglobină la toţi pacienţii care au suferit arsuri termice (se preferă determinarea din sângele arterial dar se pot utiliza şi valori obţinute din sânge venos)

Aer atmosferic – 4 ore O 2 100% - 40 de minute O 2 hiperbar cu presiune de 2 atmosfere – 25 de minute NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI : TIMP DE ÎNJUMĂTĂŢIRE

Dacă pacientul necesită măsuri de reanimare pentru arsuri sau alte leziuni, NU se va trimite în camera hiperbară Eventual se va folosi o cameră hiperbară spaţioasă care permite continuarea manevrelor de resuscitare INTOXICAŢIA CU MONOXID DE CARBON

NIVELELE DE CARBOXIHEMOGLOBINĂ Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca la fumători) 10-20% - cefalee, greţuri, iritabilitate, dispnee 20-40% - aritmii, depresie SNC, vărsături 40-50% - convulsii, comă, colaps cardiovascular > 60% - adesea fatal

TRATAMENTUL ÎN CAZUL NIVELELOR CRESCUTE DE CARBOXIHEMOGLOBINĂ Sub 10% Oxigen 100% o oră sau până la dispariţia simptomelor 10-20% Oxigen 100% până la dispariţia simptomelor (de obicei 2 ore) 20-40% Oxigen 100% - se reverifică nivelul; se consideră oxigenul hiperbar >40% Oxigen 100%, cel mai probabil O2 hiperbar Dacă pacienta este gravidă sau prezintă simptome neurologice Tratament hiperbar

INTOXICAŢIA CU MONOXID DE CARBON COMPLICAŢII Edem cerebral Infarct cerebral IMA Deficit persistent de acumulare a informaţiilor Modificări de personalitate Tulburări de memorie Deces prin encefalopatie progresivă

EXTINDEREA ARSURILOR Se exprimă ca procent din totalul suprafeţei corporale Linii directoare generale: Suprafaţa mâinii pacientului = 1% din suprafaţa corporală Regula lui 9

REGULA LUI 9 Capul - 9% adult (18% copii) Braţ - 9% fiecare Trunchi anterior - 18% Trunchi posterior - 18% Membru inferior - 18% fiecare (14% fiecare la copil) Organe genitale - 1%

PROFUNZIMEA ARSURII Determinarea iniţială a profunzimii nu este de obicei corectă (în special la copii) Pot fi necesare 2 săptămâni de observaţie până când profunzimea leziunii poate fi corect estimată Grad 1 - numai epidermul distrus – stratul extern Grad 2 – afectarea totală a epidermului Grad 2 - arsura se extinde la derm dar se poate vindeca prin refacerea celulelor din glandele sudoripare şi foliculilor firului de păr Grad 3 - derm distrus în întregime; necesită grefă dacă afectarea depăşeşte 4 cm diametru

PROFUNZIMEA ARSURII Grad I - similară arsurii solare Roşeaţă, durere, fără flictene Nu contează când se determină suprafaţa arsă în vederea administrării de lichide Se vindecă în zile fără cicatrici Se internează numai pacienţii: pediatrici, deshidradaţi, hipertermici Tratament: creme, antiinflamatoare nesteroidiene Steroizii nu şi-au dovedit utilitatea

PROFUNZIMEA ARSURII Grad II De obicei tegumente roşii dar pot fi şi albe De obicei apare durere De obicei apar flictene Se vindecă în zile Poate lăsa cicatrici Poate necesita grefe

PROFUNZIMEA ARSURII Grad III De obicei tegumente albe dar pot fi şi roşii Aspect de piele artificială Lipsa sensibilităţii sensibilitate De obicei fără flictene Vase subcutane trombozate Se vindeca dinspre margini dacă < 4 cm diametru (altfel necesită grefă tegumentară)

ŞOCUL COMBUSTIONAL Şocul combustional se datorează pierderii barierei capilare la arsuri > 25% suprafaţă corporală Pierdereă locală a barierei capilare apare în jurul arsurilor mai mici Şocul dureaza ore după care se remite spontan Etiologia şocului combustional neprecizată, probabil cauzat de mediatori vasoactivi

LINIA IV LA ARŞI Liniile periferice recomandate – rareori este nevoie de linii centrale Amplasarea canulei IV prin ţesut ars - permisă Liniile femurale - permise Linia arterială poate facilita monitorizarea Toate cateterele IV se schimbă la ore

ARSURILE REUMPLEREA LICHIDIANĂ Scopul reumplerii volemice precoce este acela de a menţine volumul intravascular în pofida pierderilor rezultate din distrugerea barierei capilare Cristaloidele izotone cele mai bune (coloidele extravazează în plămâni în primele 24 ore) Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprafaţă corporală arsă Există diferite formule de reumplere lichidiană care asigură necesarul de Na +

FORMULA PARKLAND 4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafaţă arsă Prima 1/2 în primele 8 ore (de la incident) A II-a 1/2 în următoarele 16 ore Exemplu : 50% suprafaţă corporală arsă la un bărbat de 70 kg: 4x70x50 = ml, din care: 7000 în primele 8 ore 7000 în următoarele 16 ore

FORMULA PARKLAND PENTRU COPII Se adaugă 4 ml/kg/% suprafaţă corporală arsă, la necesităţile de menţinere fluidică : 100 ml/kg < 10 kgc 1000 ml + 50 ml / kgc – kg 1500 ml + 20 ml / kgc kg

FORMULA SHRINER (MAI EXACTĂ PENTRU COPII) 2000 ml / m 2 suprafaţă corporală arsă pentru întreţinere plus 5000 ml / m 2 suprafaţă corporală arsă / 24 ore Necesită acces la o nomogramă a suprafeţei corporale

MONITORIZAREA REUMPLERII LICHIDIENE Debitul urinar este criteriul cheie 30 ml/oră la adulti 1 ml/kg/oră la copii 2 ml/kg/oră pentru arsurile electrice Starea de conştienţă / senzoriul Puls / TA (mai puţin utile) Perfuzia periferică în zonele indemne Formula se foloseşte doar pentru ghidare >> trebuie ajustată la nevoie

ARSURILE Dacă pacientul necesită o reumplere lichidiană mai mare decât cea preconizată iniţial: căutaţi leziuni suplimentare nedepistate se evaluează electroliţii serici şi hematocritul consideraţi folosirea bicarbonatului consideraţi utilizarea soluţiilor hipertone consideraţi administrarea de masă eritrocitară consideraţi plasmafereza

ARSURILE CRITERII DE INTERNARE Arsuri severe - transfer la un centru de arşi Arsuri medii - internare în spitalul local Arsuri minore - tratament ambulator

ARSURILE MINORE Gradul II < 15% la adulţi Gradul II < 10% la copii Gradul III < 2 % Fără afectarea feţei, mâinilor, picioarelor şi a regiunii genitale Fără leziuni produse de inhalare de fum Fără factori care ar putea determina complicaţii Fără situaţii de maltratare a copiilor

ARSURILE MODERATE Gradul II între 15-25% la adulţi Gradul II între 10-20% la copii Gradul III între 2-10% (cu excepţia mâinilor, picioarelor, feţei şi organelor genitale) Arsurile circumferenţiale ale extremităţilor Arsurile electrice cu curent alternativ (110 V sau 220 V) Arsurile minore (<2%) asociate cu inhalare de fum Posibil caz de maltratare a copiilor Pacient incapabil să îşi trateze arsurile în ambulator

ARSURILE SEVERE Gradul II > 25% la adult Gradul II > 25% la copii Gradul III >10% Arsurile cu curent electric de mare voltaj Arsurile de gradul II sau III ale feţei, mâinilor, picioarelor, genitale Inhalare de fum cu arsuri >2% Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului, capului sau leziuni ortopedice Arsuri la pacienţi cu factori de risc (bătrâni, diabetici, BPOC, etc.)

ARSURILE MANEVRE SUPLIMENTARE NPO ? până la evaluarea completă Sondă nasogastrică (arsurile >25% pot cauza ileus) Sondă Foley Hipnoanalgezie IV - doze mici (nu administraţi narcotice IM) Profilaxia antitetanică Antibiotice -de obicei nu sunt necesare

ARSURILE ÎNGRIJIREA PLĂGILOR Flictenele -A debrida sau a nu debrida o flictena, aceasta este întrebarea? Probabil trebuie debridate: flictenele extinse flictenele deja infectate flictenele deja sparte flictenele care nu permit aprecierea profunzimii arsurii Nu se vor debrida flictenele palmare sau plantare

DEBRIDAREA FLICTENELOR Avantaje: elimină ţesuturile moarte scade riscul de infecţie permite o mai bună apreciere a profunzimii arsurii poate permite o mai bună mobilitate a extremităţilor Dezavantaje dureroasă ? întârzie vindecarea plăgii

ARSURILE PREVENIRE Menţineţi temperatura fierbătoarelor de apă electrice la temperaturi sub 50 – 55 0 C Nu lăsaţi neacoperite vasele cu ulei încins în prezenţa copiilor mici Îmbracaţi copiii cu haine greu inflamabile Folosiţi sisteme de detectare a fumului Educaţi copiii în ceea ce priveşte focul şi chibriturile Staţi întinşi la podea în cazul unui incendiu dintr-o clădire pentru a evita inhalarea fumului Familiarizaţi-vă cu poziţia ieşirilor de incendiu într-o cladire nouă