Conferenţiar universitar - Dr. Ana Musteaţă

1. Actualitatea 2. Etapele biologice ale vieţii femeii şi etapele asistenţei medicale 3. Particularităţile examinării în ginecologia infantilă şi a adolescenţei: –examenul special –examenul instrumental 4. Morbiditatea ginecologică 5. Structura morbidităţii ginecologice 6. Simptomatologia maladiilor ginecologice 7. Ginecopatiile inflamatorii la fetiţe 8. Anomaliile de dezvoltare ale OG 9. Tumorile genitaliilor la fetiţe 10. Dereglările dezvoltării sexuale: –lipsa dezvoltării sexual –anomaliile de dezvoltare ale OG cu dereglarea dezvoltării sexuale –maturizarea sexuală prematură –reţinerea dezvoltării sexuale 10a. Traumele organelor genitale 11. Hemoragiile juvenile 12. Scrining-diagnosticul patologiei ginecologice la fetiţe şi adolescente la examinarea profilactică specială 13. Profilaxia maladiilor ginecologice la fetiţe şi adolescente

PerioadaInterval 1. PrenatalăDezvoltarea intrauterină (40 săptămâni) 2.Neonatală Primele 28 zile 3.Neutră Până la 7 ani (linişte hormonală) 4. 4.Prepubertară De la 7 ani până la apariţia menarhei 5. 5.Pubertară De la menarhe până la 16 ani 6.Adolescenţă De la 16 ani până la 18 ani

Aprecierea semnelor sexuale secundare Manifestarea glandei mamare MA - glanda mamară MA0 - glanda mamară nu e mărită, areola mică, nepigmentată MA1 - tumofierea areolei, mărirea în diametru, pigmentaţia areolei nu este pronunţată MA2 - glanda mamară de formă conică, areola nepigmentată, mamelonul nu proiemină MA3 - glandele mamare de formă rotundă, areola pigmentată, mamelonul proiemină MA4 - glandele mamare mature, forma rotungită.

Manifestarea pilozităţii P - pilozitatea Ax - pilozitatea fosa subaxilaris P0Ax0 - pilozitatea pe pubis şi în fosele axilare lipseşte P1Ax1 - fire de păr drepte, rare P2Ax2 - fire de păr mai dese şi mai lungi, localizate pe partea centrală a regiunilor susnumite P3Ax3 - pilozitatea deasă, ondulară, pe tot triunghiul pubian şi labiile genitale mari, fosele axilare în întregime acoperite cu păr ondulat. Manifestarea menarhei ME - menstruaţia ME0 - menarhe lipseşte ME1 - menarhe în perioada examinării ME2 - menstruaţiile neregulate ME3 - menstruaţiile regulate.

Aprecierea semnelor sexuale secundare după sistema de 4 baluri (0, 1, 2, 3) Gm - glanda mamară Pa - pilozitate axială (0, 4) Pp - pilozitate pubiană (0, 3) ME - menarhe (2, 1) Gm0Pa0Pp0Me0 - lipsa pilozităţii axiale şi pubiene, glanda mamară nu este mărită, mamelonul e mic, lipsa menstruaţiei. Gm1Pa1Pp1Me1 - glanda mamară nu-i mărită, umflarea lizereului perimamelonar, mărirea diametrului său, pigmentarea mamelonului nu-i marcată, păr unic şi drept, menarhe în perioada de investigaţie. Gm2Pa2Pp2Me2 - glanda mamară de formă conică, cercul perimamelonar nu-i pigmentat, mamelonul nu-i acuminat, pilozitatea e mai deasă şi mai lungă, dispusă central, menstruaţie neregulată. Gm3Pa3Pp3Me3 - glanda mamară de adolescent de formă rotundă, cercul perimamelonar este pigmentat, mamelonul este acuminat, pilozitatea deasă, crăceiată, menstruaţii regulate.

Organizarea asistenţei medicale fetiţelor cu boli ginecologice Circa 30 de ani în urmă s-a început a dezvolta ginecologia pediatrică ca o formă a ginecologiei specializate. În timpul de faţă este confirmat faptul că unele maladii organice şi funcţionale ale genitaliilor îşi iau începutul încă în perioada antenatală a ontogenezei. La momentul actual funcţionează sistema de trei etape a organizării profilactice şi tratamentul maladiilor ginecologice la fetiţe: I etapă - include asistenţa medicală nespecializată în creşe, grădiniţe, şcoli, internate, sanatorii, etc. II etapă - include asistenţa de ambulator în cabinetele ginecologice pediatrice. III etapă - include staţionare ginecologică specializată şi cabinete consultative pe lângă ele.

Organizarea lucrului de iluminare sanitară pentru fetiţe, părinţi, pedagogi. Controlul profilactic şi depistarea fetiţelor care au nevoie de o investigaţie mai profundă la medicul ginecolog-pediatru. În discuţiile cu fetiţele medicul le explică particularităţile anatomo-fiziologice corespunzătoare vârstei, regulile igienei specifice, le face cunoştinţă cu simptoamele maladiilor ginecologice şi măsurile de profilaxie ale lor. O atenţie deosebită se acordă educaţiei morale a tinerilor atât din partea părinţilor, pedagogilor, cât şi din partea medicului-ginecolog. Pentru îndeplinirea lucrului de iluminare sanitară sunt derulate filme, radioul, organizate emisiuni televizate, diafilme.

-diagnosticul şi tratamentul maladiilor ginecologice la fetiţe şi adolescente în condiţii de policlinică de către medicul ginecolog. Îndreptarea în staţionar a celor ce necesită tratament în condiţii de spital. Dispensarizarea. Examenele profilactice speciale. -diagnosticul diferenciat cu investigaţii complexe şi tratamentul maladiilor ginecologice (conservator şi chirurgical) cu centru metodic. Pregătirea şi instruirea cadrelor. Activitatea ştiinţifică şi perfecţionarea cu stagiere a cadrelor.

I etapă – nespecializată IDispensarizarea fetelor până la 18 ani după grupe: a)fetiţelor de 1-2 ani b)fetiţelor de vârstă preşcolară (de la 3 până la 7 ani) c)eleve până la 15 ani d)tinere de la 15 la 18 ani Medici de familieLucrul de iluminare sanitară cu părinţii şi personalul instituţiilor de copii. Educaţia sexuală în clasa 5-10 Îndreptare la consultaţia medicului ginecolog-pediatru II etapă – de ambulator IIExamenul profilactic al fetiţelor şi adolescentelor: a)la primirea în clasa I (6 - 7 ani) b)în clasa 5 (la ani) c)la ani (în fiecare an) Ginecologii pentru fetiţe şi adolescente din policlinice (normativ – 1 medic la 3200 fetiţe-adolescente) Depistarea bolnavelor ginecologice şi asigurarea dispensarizării şi tratamentului E necesar de efectuat antropometria clinică şi determinarea gradului de dezvoltare a semnelor sexuale secundare, deasemenea examinarea organelor genitale externe şi interne la fetiţele de ani III etapă – de staţionar IIIAsigurarea asistenţei medicale în staţionar (morbiditatea necesită spitalizarea (25%) Secţii specializate de ginecologie-pediatrică (N – 0,3 paturi la populaţie) Investigaţii complete şi tratamentul în staţionar (conservator şi chirurgical) Trei etape în organizarea asistenţei medicale ginecologice pentru fetiţe şi adolescente

Simptomatologia maladiilor ginecologice la fetiţe şi adolescente Leucoreea – eliminările vulvo-vaginale de caracter diferit. Pruritul. Simptomul dolor caracteristic în hipogastrum de dreapta-stânga cu iradiere în partea lombară şi regiunea genitalelor externe. Meno-metroragii. Dereglarea funcţiei organelor megieşe (vezica urinară, rectul).

% Maladiile inflamatorii60-70% Dereglările ciclului menstrual10-15% Dereglările dezvoltării sexuale6-12% Anomaliile organelor genitale5-10% Tumorile organelor genitale1-5% Traumele organelor genitale1-3% Diverse10-14%

ANAMNEZA Metode clinice de examinare ale fetiţelor şi adolescentelor Examenul general cu aprecierea dezvoltării fizice şi sexuală Examenul ginecologic 1. Examenul organelor genitale externe 2. Examenul recto-abdominal sau recto-vaginal 3. Examen în valve 4. Vaginoscopia 5.Bacterioscopia şi bacteriologia eliminărilor genitale Metode speciale de investigaţie: 1.Testele funcţionale 2.Dozarea hormonilor 3.Probele hormonale 4.Ultrasonografia organelor bazinului mic 5.Metodele radiologice a) a mâinilor b) craniană şi şeaua turcească c) pneumoperitoneum 6. Sondaj 7. Raclajul diagnostic sau aspirat pentru biopsie 8. Histeroscopia şi colposcopia 9. Laparoscopia (diagnostica şi terapeutica) 10. Investigaţii genetice 11. Hemostaziograma 12. Examenul biochimic al sângelui 13. Consultaţia specialiştilor (ORL, neurolog, endocrinolog, oculist, psihiatru.

(Petricenco, 1998) Cauza – criza hormonală 1) Leucoree fiziologică (nou-născut, perioada maturizării sexuale) a II leucoree patologică. Doar în 30% cazuri eliminările vaginale prezintă simptome afecţiunilor ginecologice. 2) Leucoree patologică. Leucoree graţie cauzelor generale (infantilism, astenie, anemie, infecţii cronice, intoxicaţii ş.a.); Leucoree la infecţii generale ca scarlatina, difteria, ş.a.; Leucoree la infecţii specifice (gn, tbc OG) (contact habitual); Leucoree la infecţii nespecifice (streptococ, cheterococ ş.a.); Leucoree de la invazii cu helminţi; Leucoree cauzată de iritări mecanice (trauma, corp străin în vagin, ananizm).

Vestibulitele Vulvitele Aceste forme sunt caracteristice pentru vârsta 4-7 ani Vaginitele Endometritele Salpingitele forme rar întâlnite caracteristice adolescenţei şi Ooforitele nu se deosebesc cu nimic de cele Pelvioperitonite ale femeilor mature

Cea mai frecventă formă nosologică (85-93%) întâlnită la fetiţele 1-10 ani. –predispunere către reacţii alergice –perioadele antenatală sau postnatală complicate –alimentaţie artificială precoce –helmintozele (enterobioză) –focare de infecţie cronică –imaturitatea barierelor fiziologice

1. Vulvovaginite de etiologie hlamidiană, virotică 2. Vulvovaginite la prezenţa unei patologii a tractului urinar 3. Vulvovaginite ca consecinţă a maladiilor concomitente (diabet zaharat, dermatită alergică ş.a.) 4. Vulvovaginite de etiologie bacteriană 5. Candidomicozele vulvei şi vaginului Vulvovaginita : * acută (până la 1 lună) * subacută (până la 2 luni) * cronică (mai mult de 2 luni) În dependenţă de agentul incriminat vulvovaginitele pot fi de origine: Specifică Nespecifică (mai des) Infecţioase Neinfecţioase - bacteriene - mecanice - virotice - termice - chimice - factori metabolici Deosebim vulvovaginite - primare şi secundare

I etapă (7 zile) – se începe cu examinarea organelor genitale, bacterioscopia şi bacteriologia eliminărilor vulvo-vaginale. Aplicarea locală a antisepticelor spălături ale organelor genitale băiţe pe şezute cu antiseptici instilaţia vaginului cu antiseptici II etapă (7 zile) - aplicarea locală a unguenţilor antiseptici(etiopatogenici, după rezultatele de laborator). III etapă - restabilirea florei vaginale cu scop de profilaxie a disbacteriozei vaginale - aplicarea locală în formă de gel a eurobiotinei, bitidum lactum, lactobacterium etc.

Schema examinării pacientei cu anomalii de dezvoltare a organelor genitale 1. Examen clinic general 2. Aprecierea gradului maturizării sexuale 3. Antropometria 4. Aprecierea hromatinei sexuale, cariotipului 5. USG organelor bazinului mic a rinichilor, ficatului şi vezicii biliare, glandei mamare şi glandei tiroide 6. Examenul organelor genitale externe, sondajul vaginului 7. Sondajul uterului, histeroscopia (după indicaţii) 8. Urografia excretorie 9. Vaginoscopia 10. Laparoscopia (după indicaţii)

Etiologia – eriditară, cauze endo – şi etiogene. În 50% se asociază cu anomalii a sistemului urinar. Depistarea: - la naştere - în perioada peripubertară - începerea vieţii sexuale şi funcţiei reproductive Atrezia himenului – se depistează la examinarea profilactică. Complicaţiile hematocolpos hematometru hematosalpint peritonita laparatomie urgentă Indicaţii: Metode de corecţie a anomaliilor.

Particularităţile clinice ale tumorilor genitaliilor la fetiţe sunt: Evoluţie rapidă Metastazare precoce şi de proporţii care poate fi explicată prin imaturitatea sistemului imunitar celular şi, probabil, ţine şi de creşterea somatică intensă a celulelor în normă. Factorii de risc: Iminenţă de avort în I trimestru de sarcină, tratată cu estrogeni (dietilstilbestrol); Complicaţii ale sarcinii (gestozele tardive cu evoluţie rapidă). Tratamentul chirurgical paliativ în caz de tumoare benignă şi radical în caz de tumoare malignă. Reţinem – ovarul drept funcţional e mai activ comparativ cu cel stâng.

Clasificarea dereglărilor dezvoltării sexuale I. Lipsa dezvoltării sexuale: Disgenezia gonadelor –formă tipică (Şerşevski – Turner) –lentă –pură –Mixtă II. Anomaliile de dezvoltare a organelor genitale cu dereglarea dezvoltării sexuale: a) hermafroditismul pur pseudo Pseudohermafroditism Masculin Feminin 1. Feminizare testiculară 1. Hiperplazie congenitală a) completă cortexului suprarenal b) incompletă 2. Insuficienţa ovariană 2. Formă eunucoidă 3. Masculinizarea organelor 3. Formă virală externe cauzată de hormonii 4. Formă mix steroizi consumate de mamă 5. Anorhidie 6. Sindromul Klinefelter b) Sindroamele disgeneziei ovariene: 1. Agonadism feminin pur 2. Aplazia germinală a ovarelor 3. Sindromul de trizomie X (superfemee) 4. Formă pură a disgeneziei gonadelor III. Maturizarea sexuală prematură: izosexuală heterosexuală IV. Reţinerea dezvoltării sexuale

Hermafroditism pur (bisexualism) – se subânţelege prezenţa la un individ a gonadelor feminine (ovare) şi masculine (testicule) sau a ovotesticulului (structură mixtă). Pseudohermafroditism – se caracterizează prin necorespunderea dintre organele genitale externe şi cele interne. În dependenţă de structura organelor genitale interne deosebim pseudohermafroditism – masculin - feminin Perioada maturizării sexuală - de la 9 la 16 ani. Perioada pubertară – strict individuală. Apariţia semnelor sexuale secundare (sau unul dintre ele) până la 8 ani – constituie pubertatea precoce cu frecvenţa 2,5%. Geneza: - centrală (dereglarea diencefalică); - tumori hormonoactive ale ovarelor - dereglarea funcţiei suprarenalelor Tratamentul etiopatogenic. În caz de tumoare hormonactivă a ovarului – tratament chirurgical.

I etapă – aprecierea gradului de dezvoltare ale semnelor sexuale secundare; II etapă - aprecierea dezvoltării fizice; Aceste 2 etape ne permit să presupunem forma, geneza şi tipul pubertăţii precoce. Următoarele etape ne vor ajuta să confirmăm sau să negăm presupunerea. III etapă – metode instrumentale Rd – grafia mâinilor, craniului, USG suprarenalelor. IV etapă – examenul ginecologic - examen recto-abdominal (sau rectovaginal) - vaginoscopia - USG. V etapă – examen de laborator teste funcţionale (probe hormonale) VI etapă – consultaţia specialiştilor: neurolog, oftalmolog, endocrinolog.

Reţinerea dezvoltării sexuale – pubertate tardivă Definiţie: Lipsa sau dezvoltarea insuficientă a semnelor secundare sexuale la fetiţele de ani şi lipsa menstruaţiei la vârsta de ani. Factorii extragenitali ce determină pubertatea tardivă sunt: obezitatea boli organice şi de sistem endocrinipatiile stresul cronic reducerea raţiei alimentare cu scop de slăbire efortul fizic prelungit (sport de performanţă în copilărie). Geneza: centrală, ovariană, genetică.

Clinic se manifestă prin semne sexuale insuficient dezvoltate, hipoplazia organelor genitale externe şi interne în asociere cu maladii somatice fiind de geneză cromozomială. Diagnostic: se bazează pe datele anamnestice, clinice şi de laborator (hormonii, cromatina sexuală, cariotipul). Laparoscopie – hipoplazia ovarelor şi uterului. Se recomandă tomografia computerizată pentru a exclude tumorile creerului. Tratamentul etiopatogenic: În caz de formă centrală se administrează terapie orientată spre normalizarea funcţiei diencefale (GnRM sau agoniştri lui – buserilină, zoladex ş.a) + estrogene, (relizing – hormoni, gonadotropine), în formă ovariană – terapia hormonală de substituţie de lungă durată.

Dereglarea ciclului menstrual la fetiţe Forma: de hiper – şi polimenoree, mai rar – sindromul hipomenstrual. Hemoragiile juvenile. Meno-metroragii în perioada de maturizare sexuală. Factorii etiologici: predispozanţi condiţionali declanşatori Hemoragii: - ovulatorii - anovulatorii Hemoragiile juvenile necesită asistenţă de urgenţă obligatorie consultaţia hematologului, neurologului, endocrinologului, oftalmolog, ORL.

Tratamentul conservator şi chirurgical Hemostaza nehormonală şi hormonală. Contraindicaţii sunt androgenii. În lipsa efectului de la hemostaza medicamentoasă, se recurge la tratament chirurgical: - raclajul cavităţii uterine - histerectomia subtotală Prognosticul este pozitiv. În 38% - recidivă. La 15% paciente pe viitor sunt posibile dereglări a funcţiei menstruale şi reproductive. Dispensarizarea. Profilaxia. Traumele organelor genitale provocate de : –căderea pe obiecte ascuţite sau boante –masturbaţie –viol

Particularităţile asistenţei medicale În caz de traume: condiţii aseptice sub anestezie hemostaza În caz de viol: bacterioscopia şi bacteriologia eliminărilor vulvo- vaginale colectarea materialului (eliminări, spermă, bucăţi de haine) pentru medicul legal sanarea plăgii profilaxia sarcinii (postinor, escapel) informaţia poliţiei

Scrining – diagnosticul patologiei ginecologice la fetiţe prin examinarea profilactică medicală: înregistrarea gradului de dezvoltare a semnelor sexuale secundare (după tabel) antropometria, dezvoltarea fizică caracterul funcţiei menstruale: la care vârstă a apărut menarhe, durata hemoragiei, durata ciclului menstrual, caracterul (dolor, indolor). Profilaxia maladiilor ginecologice la fetiţe şi adolescente: sarcina cu risc major examenele profilactice speciale la naştere ani ani ani şi anual de la 15 ani.

Indicaţii pentru îndreptarea fetiţei la consultaţia ginecologului La începutul şcolii – vârsta 6-7 ani, la ani şi anual de la 15 ani. Începutul funcţiei menstruale şi în lipsa acuzelor. Dureri în abdomen la orice vârstă. Modificarea formei abdomenului. Apariţia semnelor de maturizare sexuală (creşterea glandelor mamare, pilozitate pubiană) până la 8 ani. Lipsa semnelor secundare sexuale la ani. Lipsa menstruaţiei la 15 ani. Dereglarea ciclului menstrual. Prezenţa eliminărilor din căile genitale. Analiza patologică a urinei. Dereglarea formei organelor genitale externe. Obezitate de gr.II- III, deficit de masă corporală mai mult de 10% în perioada maturizării sexuale. Stare după intervenţii chirurgicale în cavitatea peritoneală: apendicită, peritonită primară, criptogenă sau de altă geneză. Forma decompensată a tonzilitei cronice, tonzilectomia în vârsta pubertară, reumocardita. Tuberculoza (orice localizare) Fetiţele cu procese cronice recidivante.