ЛЕПРА (болезнь Ганзена) ВЛАДИСЛАВ ГОГУ ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ ГУМФ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Лепра - хроническое инфекционное заболевание с поражением кожи, периферических нервов, внутренних органов за исключением ЦНС, возбудителем которого является Micobacterum leprae,

ИСТОРИЧEСКИЕ ДАННЫЕ Первые сведения об этом заболевании были зафиксированы ещё задолго до нашей эры в древнеиндийских ведах (XV-X вв), на египетских папирусах (XIII-X вв), в древнекитайских книгах (IX- V вв) В 1847, Denielssen и Boech выделили лепру как нозологическую единицу от других похожих заболеваний

DATE ISTORICE В 1873 норвежский врач и исследователь Armauer Hansen изолировал возбудитель лепры.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Согласно сведениям ВОЗ, в начале 80-х годов на земле было зарегистрировано примерно 14 млн. случаев лепры. Имея в виду эффективность современных методов комбинированной противолепрозной терапии, было решено не учитывать в дальнейшем тех больных которые прошли полный курс лечения в течении 6 – 24 месяцев (в зависимости от клинической формы). Ежегодно около 1.8 млн. человек находятся в процессе лечения и т. новых зарегистрированных случаев.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЛЕПРЫ НА ЗЕМНОМ ШАРЕ (2003) Болезнь имеет эндемический характер распространения, включая примерно 90 стран мира, а именно тропические и субтропические страны, страны Южной Азии, Дальнего Востока, Африки и Латинской Америки.

ЭТИОЛОГИЯ Бацилла Hansen или M. leprae также как и возбудитель туберкулёза относится к семейству Micobacteriaceae, роду Micobacteria. Имеет вид прямой или изогнутой палочки с закруглёнными концами. Длина микобактерии 1-7 mcm, диаметр 0,2-0,5 mcm. Является кислотой-спирто- устойчивой и окрашивается по методу Ziehl- Nielsen в ярко красный цвет. Под действием противолепрозной терапии становится хромофобной, в результате чего может вызвать рецидивы при недостаточно продолжительном лечении.

Имеет сложную антигенную структуру (термолабильный полисахаридный Ag и термостабильный белковый Ag). Также может иметь перекрёстную иммуногенность с другими микобактериями. M. leprae является грамположительным, неподвижным микроорганизмом с необычно длительным для бактерий циклом размножения. (продолжительность одного цикла деления длится примерно 12 дней). M. leprae является облигатным внутриклеточным паразитом что создаёт трудности в его культивировании на искусственных питательных средах. Последние данные свидетельствуют о разработке специальной среды с содержанием гиалуроновой кислоты в которой удалось высеять этот микроорганизм. Устойчивость M. leprae во внешней среде изучена недостаточно, но известно что агент сохраняет свою жизнеспособность в назальном секрете до 9 дней и в лепромах хранившихся в 40% р-ре глицерина при комнатной температуре, до лет..

Dasypus novemcinctus ( девятипоясный броненосец) До недавнего времени считалось что M. leprae паразитирует исключительно на больном человеке, но недавно было установлено что в природе существует, по крайней мере, ещё три разновидности животных которые подвержены инфицированию и могут являться естественными носителями этой инфекции (шимпанзе, мангабеи, девятипоясные броненосцы). Известно что примерно 10% броненосцев обитающих в Луизиане и восточном Техасе являются инфицированными.

Dasypus novemcinctus ( девятипоясный броненосец)

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ Заражение происходит при длительном прямом контакте между здоровым человеком и источником. Возбудитель выделяется у больного с назальным секретом, слюной, с поверхности открытых ран, молоком, спермой, влагалищным секретом, кровью и мочой. Воротами для проникновения инфекции являются слизистая носа, открытые раны, половые органы, ЖКТ. Контакт должен быть длительным и постоянным, где только незначительное число контактирующих подвергаются заражению, что зависит от реактивности организма и напряженности естественного или искусственного иммунитета против возбудителя. Инкубационный период длится в среднем 3-5 лет, но могут быть колебания от 2-х до 20-ти лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕПРЫ (Ridley & Jopling) ТУБЕРКУЛОИДНАЯ ЛЕПРА субполярная (TTs) ЛЕПРОМАТОЗНАЯ ЛЕПРА субполярная (LLs) ПОГРАНИЧНАЯ ЛЕПРА BORDERLINE (BB) ПОГРАНИЧНАЯ ТУБЕРКУЛОИДНАЯ ЛЕПРА (BT) ПОГРАНИЧНАЯ ЛЕПРОМАТОЗНАЯ ЛЕПРА (BL) НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ЛЕПРА (N) САМО- РАЗРЕШЕНИЕ ЛЕПРОМАТОЗНАЯ ЛЕПРА полярная (LLp) ТУБЕРКУЛОИДНАЯ ЛЕПРА полярная (TTp)

ПОЛЯРНАЯ ЛЕПРОМАТОЗНАЯ ЛЕПРА (LLp) Является самой тяжелой и трудноизлечимой формой лепры, которая без лечения в 8-10 % заканчивается летальным исходом. Характеризуется полиморфизмом кожных проявлений и ранним вовлечением в процесс внутренних органов Поражение периферической нервной системы появляется относительно позже в отличии от других клинических форм В высыпаниях выявляется огромное количество возбудителя, поэтому данная форма лепры считается самой контагиозной Лепроминовая проба (реакция Mitsuda) отрицательная

Кожные проявления Начальные высыпания имеют вид небольших, многочисленных эритематозных или гипопигментированных пятен, без чётких границ

Симметричные высыпания, с преимущественным расположением на лице, в области лба, на ушах, шее, верхних конечностях

Постепенно (через месяцы и годы) пятна трансформируются в инфильтраты с бурым или синюшно-бурым оттенком, которые сопровождаются усилением функции сальных желёз с жирной и блестящей поверхностью кожи

Расширение волосяных фолликулов и выводных протоков потовых желез придаёт коже вид апельсиновой корки. Потоотделение в области инфильтратов со временем снижается а потом полностью исчезает. Также со временем отмечается выпадение бровей, ресниц и пушковых волос на лице

Отмечается утолщение кожи лба с выраженными и глубокими складками, выпячиванием надбровных дуг

Также отмечается деформация ушей

Далее в области инфильтратов появляются одиночные или множественные, безболезненные, плотноэластические бугорки или узлы (лепромы) размером от 1-2 мм. до 2-3 см

Деформация носа, губ ушей придаёт таким больным характерный вид т.н. "львиный лик" /facies leonine/

В дальнейшем «лепромы» становятся более мягкими и как правило изъязвляются, образуя поверхностные язвы, с неровными краями, с вялым и торпидным течением, без выраженных воспалительных проявлений которые разрешаются с образованием небольших слабопигментированных рубцов. Язвы могут сливаться, образуя обширные язвенные поверхности, могут сопровождаться болезненностью (т.н. лепра св. Лазаря)

Поражение слизистых Во всех случаях поражаются слизистые оболочки носа, а в запущенных случаях слизистые оболочки полости рта, гортани, а также спинка языка и красная кайма губ. Ринит, носовые кровотечения нередко отличаются еще до появления кожных поражений. Слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, с небольшими эрозиями; в дальнейшем появляются лепромы, инфильтрация, массивные корки, резко затрудняющие носовое дыхание. Распад лепром, расположенных на хряще перегородки носа, приводит к ее перфорации и деформации носа. В запущенных случаях возможно изъязвление лепром на слизистой оболочке мягкого неба. Поражение области голосовых связок может привести к резкому сужению голосовой щели, афонии

Поражения органа зрения Отмечаются специфические поражения органа зрения: поражаются передний отдел глазного яблока и веки, чаше всего встречаются эписклериты, очаговый кератит, иридоциклиты, помутнение хрусталика, а так же коньюктивиты и блефариты. Развитие эписклеритов начинается с появления у лимба роговицы гиперемии, на месте которой образуется диффузный инфильтрат или небольшая (диаметром 24 мм) лепрома. В нелеченных случаях эписклеральные лепромы увеличиваются, могут прорастать в радужку и ресничное тело. Кератиты характеризуются появлением мелких белых (просовидных) лепром на фоне очагового помутнения роговицы. В дальнейшем лепромы увеличиваются, изъязвляются, в роговой оболочке появляются сосуды (лепрозный паннус), кератит становится диффузным, распространяется на всю роговицу. В запущенных случаях возможно поражение радужки (гипертрофия пигментного зрачкового ободка, распад пигмента, явление ирита, с перикорисальной инъекцией сосудов, светобоязнью, болями). Появление мелких лепром и отложение фибринозного экссудата в виде белых хлопьев и нитей на поверхности радужки приводит к деформации зрачка и нарушению аккомодации. На веках могут локализоваться диффузные инфильтраты и лепромы, что приводит к выпадению ресниц. Особенностью лепрозного конъюнктивита является отсутствие отделяемого и слабо выраженного явления раздражения.

Поражение периферических нервов Обычно двустороннее и симметричное, развивается сравнительно поздно. Вначале в зонах поражения ослабевает, а затем исчезает температурная чувствительность, за ней болевая и тактильная. Наиболее часто поражаются локтевой, срединный, малоберцовый, большой ушной нерв, верхняя ветвь лицевого нерва. Нервные стволы утолщены, плотные, гладкие. Постепенно развиваются трофические и двигательные нарушения (лагофтальм, парез жевательной и мимической мускулатуры, амиотрофии, контрактуры, трофические язвы).

ЛЕПРОМАТОЗНАЯ ЛЕПРА (LLp)

Поражение внутренних органов При лепроматозном типе лепры специфический процесс часто поражает периферическую нервную систему, лимфатические узлы, печень, стенки большинства кровеносных сосудов, яички. Бедренные, паховые, поднижнечелюстные, подмышечные и другие лимфатические узлы (кроме грудных и брыжеечных) увеличены, плотной консистенции Хронические гепатиты выявляются довольно рано, они имеют склонность к обострениям, особенно в период реактивных фаз. Печень может быть увеличена, иногда болезненна, отмечаются различные нечетко выраженные функциональные нарушения, обусловленные наличием мелких, просовидных лепром в парааортальных областях и дольках печени. Орхи- и орхоэпидимит характеризуются хроническим течением с последующим нарушением функции яичек (инфантилизм и гинекомастия). Иногда при распространении лепроматозной формы наблюдаются нарушения менструального цикла. Характерны изменения ногтей, они становятся тусклыми, сероватыми, утолщенными и изрезанными продольными бороздками, ломкими, легко отслаиваются, крошатся

ЛЕПРОМАТОЗНАЯ ЛЕПРА (LLp)

ПОГРАНИЧНАЯ ЛЕПРА BORDERLINE (BB)

ТУБЕРКУЛОИДНАЯ ЛЕПРА полярная (TTp) Отличается более легким течением, поражаются обычно кожа и периферические нервы. Микобактерии выявляются в очагах поражения с трудом, в соскобе слизистой оболочки носа обычно отсутствуют. Лепроминовая проба (реакция Mitsuda) резко положительная

Кожные проявления Характеризуются появлением на коже немногочисленных различных по очертаниям и величине эритематозных пятен, а также папулезных элементов, являющихся основным признаком заболевания

Папулы обычно мелкие, плоские, красновато-синюшные, полигональные, склонные к слиянию в бляшки с резко очерченным, валикообразно приподнятым округлым или полициклическим краем

Постепенно центральная часть бляшек атрофируется, гипопигментируется, начинает шелушиться, а по краю их сохраняется эритематозная кайма шириной до 2-3 см и более - фигурный туберкулоид.

ТУБЕРКУЛОИДНАЯ ЛЕПРА (TTp) Бляшки склонны к периферическому росту. Излюбленная локализация высыпаний - лицо, шея, сгибательные поверхности конечностей, спина, ягодицы.

ТУБЕРКУЛОИДНАЯ ЛЕПРА (TTp)

На месте рассосавшихся высыпаний остаются участки гипопигментации или атрофии кожи. В очагах поражения нарушены сало- и потоотделение, выпадают пушковые волосы.

ТУБЕРКУЛОИДНАЯ ЛЕПРА (TTp)

ТУБЕРКУЛОИДНАЯ ЛЕПРА (TTp) (неврологические нарушения) Поражения периферических нервных стволов, кожных веточек нервов, вазомоторные нарушения выявляются очень рано (иногда до кожных проявлений). Отмечаются расстройства температурной, болевой и тактильной чувствительности, нередко выходящие за пределы высыпаний (за исключением тактильной чувствительности). Наиболее часто поражаются локтевой, лучевой и малоберцовый нервы, что проявляется в их диффузном или четкообразном утолщении и болезненности.

Постепенно это приводит к развитию парезов, параличей, контрактур пальцев, атрофии мелких мышц, кожи, ногтей, мутиляции кистей и стоп (тюленья лапа, свисающая кисть, обезьянья лапа, падающая стопа и др.). Снижаются сухожильные рефлексы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Саркоидоз, Сифилис, Витилиго, Туберкулезная волчанка

ДИАГНОСТИКА ЛЕПРЫ ЭНДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ МЕТОД – ВЫЯВЛЕНИЕ Б.ГАНЗЕНА ЛЕПРОМИНОВЫЕ ПРОБЫ (Р-ЦИЯ МИТСУДА, ФЕРНАНДЕС) КОЖНАЯ БИОПСИЯ ПИЛОКАРПИНОВЫЙ ТЕСТ - ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТООТДЕЛЕНИЯ В ЛЕПРОЗНЫХ ВЫСЫПАНИЯХ (O,2 MЛ В/КОЖНО) TEСТ НА ГИСТАМИН (0,1 MЛ В/КОЖНО) ПРОБА МИНОРА (НАКОЖНО 5% Р-Р ЙОДА + КРАХМАЛЛ)

ЛЕПРОМИНОВЫЙ ТЕСТ 1. Реакция Fernandes, через 48 часов 2. Реакция Mitsuda через 3-4 недели

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕПРЫ Возможность полного излечения лепры появилась только с внедрением сульфоновых препаратов в 1941, американским учённым Faget Длительная монотерапия сульфоновыми препаратами привела к появлению резистентных штаммов, что продиктовало разработку терапевтических методов предусматривающих комбинированную полихимиотерапию

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕПРЫ Сульфоновые препараты (DDS, или диаминодифенилсульфон) -DDS (по mg/день) -рифампицин (по mg/день) -клофазимин (по 100 mg/день). -фторхинолоны и макролиды последнего поколения (в стадии клинического эксперимента) Основной курс лечения лепроматозной лепры длится в течении 2-4 лет, и предполагает длительное, иногда пожизненное противорецидивное лечение Курс лечения туберкулоидой лепры намного короче и длится в среднем 6 месяцев, плюс противорецидивное поддерживающее лечение в течении 1-2

ПРОФИЛАКТИКА ЛЕПРЫ Раннее выявление больных Рациональное лечение больных Обследование групп населения в эпидемических очагах Превентивное лечение лиц, находящихся в тесном контакте с больным

REACŢII LEPROASE În timpul tratamentului cu antibiotice la 50% din pacienţi apar reacţii de acutizare, care se numesc reacţii leproase. Reacţia tip I- apare în timpul tratamentului bolnavilor cu lepra borderline (BB) şi se manifestă prin accentuarea manifestărilor inflamatorii: edem şi nevrita acută în zonele afectate. Se indică prednisolon mg/zi. Reacţia tip II- care se mai numeşte Eritema nodosum leprosum, se întâlneşte la bolnavii cu lepra lepromatoasă (LL) şi se manifestă prin apariţia papulelor, preponderent pe membre, de culoare roşie, însoţite de dureri. La fel se notează. Frisoane, limfadenită, artralgii şi nevrite. Formele uşoare se tratează cu aspirină şi alte antiinflamatoare nesteroide. Formele grave se cuplează cu talidomidă 400mg/zi pe noapte, sau prednisolon mg/zi.