Артроскопическое лечение патологий плечевого сустава Губарь Е.А. АУ «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН» 2013Г.

Анатомия Плечевой сустав (articulatio humeri) – наиболее подвижный из всех суставов человека. Движения в нем осуществляются в 3-х плоскостях. Плечевой сустав образован суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости. Головка плечевой кости имеет шаровидную форму, гораздо крупнее гленоида, поэтому лишь частично контактирует с ней в любом положении кости.

Конгруэнтность суставных поверхностей увеличивается за счет суставной губы, которая прикрепляется к краю гленоида и формирует замкнутое кольцо по ее периферии. Благодаря суставной губе площадь суставной впадины лопатки увеличивается на 50%.

Стабильность плечевого сустава обеспечивается статическими и динамическими стабилизаторами. К статическим стабилизаторам относят суставную капсулу, 3 плечелопаточных (верхняя, средняя и нижняя) и акромиально – ключичная связки.

Динамическая стабильность обеспечивается глубокими мышцами плеча, образующими ротаторную (вращательную) манжету. Ротаторная манжета обеспечивает позиционный контроль головки плечевой кости в суставной впадине лопатки.

Ротаторная манжета состоит из 4-х мышц: надостная (m. supraspinatus) подостная (m. Infraspinatus) малая круглая (m. teres minor) подлопаточная (m. subscapularis)

Для обозначения поражения периартикулярных тканей в области плечевого сустава на протяжении длительного времени использовался диагноз «плече-лопаточный периартрит». Он указывал на поражение в области плечевого сустава, наличие боли и ограничение движений, не требовал от врача знания конкретной пораженной структуры и был удобен в клинической практике. В тоже время под этим термином скрывались различная патология, требующая разных подходов (от консервативного до хирургического). Поэтому в последнее десятилетие термин «плече-лопаточный периартрит» применяется все реже, в МКБ-10 существуют отдельные нозологические формы (субакромиальный бурсит, тендинит надостной мышцы, синдром сдавления ротаторов плеча). Наиболее частой причиной боли в области плечевого сустава являются тендиниты, разрывы сухожилия мышц вращательной манжеты и длинной головки бицепса, а также бурситы. Спектр данных поражений объединяет концепция импинджмент – синдрома плечевого сустава (ИСПС), или как его еще называют «синдром столкновения плеча», «синдром соударения ротаторов плеча».

Наиболее вероятные причины боли: патология ротаторной манжеты (субакромиальный бурсит, тендинит надостной мышцы, синдром сдавления ротаторов плеча) – ИСПС; нестабильность плечевого сустава (посттравматическая, при гипермобильности); адгезивный капсулит; калькулезный бурсит; артрит плечевого сустава; асептический некроз головки плечевой кости; внутрисуставные переломы; опухоль или костные метастазы; нейрогенная боль (корешковый синдром при шейном остеохондрозе); отраженная боль (при стенокардии, инфаркте миокарда, заболеваниях легких, плевры, диафрагмы).

ИСПС На долю патологии ротаторной манжеты приходится 70-80% всех случаев моноартикулярных поражений плечевого сустава. Чаще патологический процесс локализуется справа. Причины заболеваний вращательной манжеты: Острые макро травматические и хронические кумулирующиеся микро травматические повреждения. Дегенеративные поражения ротаторной манжеты, сухожилия длинной головки бицепса, субакромиальной сумки, акромиально – ключичного сочленения. Аномалия развития клювовидно – акромиальной дуги. Внутрисуставные воспалительные процессы (ревматоидный артрит).

Патогенез Увеличение объема структур, проходящих под клювовидно – акромиальной дугой. Повторная микро травматизация тканей вызывает отек, воспаление и утолщение сухожилия. Уменьшение объема суп акромиального пространства. К уменьшению объема суп акромиального пространства приводят воспаление субакромиальной бурсы, остеофиты нижней и передней поверхности акромиального отростка лопатки. Происходит формирование порочного круга.

Лечение консервативное: НПВС, физиолечение, массаж, ЛФК, периартикулярные инъекции, при выраженном болевом синдроме 1-2 инъекции глюкокортикоидов. Необходимо помнить, что при хорошем обезболивающем эффекте глюкокортикоиды усиливают дегенеративные изменения сухожилий вращательной манжеты и суставного хряща. оперативное: артроскопическая пластика сухожилий ротаторной манжеты, субакромиальная декомпрессия, акромиопластика.

Субакромиальный бурпсит МРТ: явления суп акромиального бурсита при сохранении целостности сухожилия РМП R- графия: Определяются зоны склероза нижней кортикальной пластинки акромиона и большого бугорка плечевой кости

Субакромиальная бурса

Субакромиальная декомпрессия

Повреждение ротаторной манжеты плеча

R-грамма

Артроскопически

Тендинит сухожилия длиной головки m.biceps

Пластика РМП Установка якоря Нити якоря

Шов

Субакромиальная декомпрессия

R-контроль

PASTA lesion ) Неполные повреждения РМП (PASTA lesion )

Восстановление функции Через 2 месяца

Через 6 месяцев

Адгезивный капсулит (ретрактильный капсулит) – «замороженное плечо» не считается конечной стадией плече-лопаточного периартрита, как считалось ранее. При адгезивном капсулите развивается фиброз и постепенное сморщивание капсулы сустава, что обусловливает боль и нарастающее ограничение движений в суставе. Возникает после травмы, длительной иммобилизации, нарушения мозгового кровообращения, на фоне сахарного диабета и т.д. Ранее считалось, что «замороженное плечо» самоизлечивающееся заболевание, восстановление функции наступает через 1,5-2 года. Однако исследования показали, что восстановление функции может значительно затянуться.

МРТ диагностика мало информативна, но необходима для диф. диагностики с заболеваниями, приводящими к ограничению объема движений в плечевом суставе. Может определяется уменьшение полости сустава (снижение количества синовиальной жидкости), смещение головки плечевой кости вверх. При R-графии костно – деструктивной патологии не выявляется, необходимо также для диф. Диагностики.

Артроскопически визуализируется гипертрофия и гиперемия синовиальной оболочки, значительное уменьшение полости сустава (сокращение капсулы), облитерация подмышечного заворота спайками

Артроскопическая синовэктомия, артролиз, иссечение спаек, рубцов, редрессация плечевого сустава. Через 3 дня, после уменьшения отека и болевого синдрома, назначается курс восстановительного лечения.

РЕЗУЛЬТАТ

За 2 часа до операции

Через 6 дней

Через 2 месяца

По данным ряда авторов в 80% случаев удается добиться полного восстановления функции. В других случаях объем движений восстанавливается не полностью или возникает рецидив, который требует этапных редрессаций и длительного противовоспалительного лечения.

Интересную проблему представляет калькулезный бурсит. У пациента с болью в области плечевого сустава при рентгенографии выявляют обызвествления по ходу сухожилий вращательной манжеты, которое ошибочно принимают за перелом большого бугорка плечевой кости. Причиной может служить гидроксиапатитная артропатия (синдром Милуоки).

Оссификаты в толще сухожилия, как правило не являются истинными и представляют собой мягкие структуры, легко удаляемые в процессе артроскопии плечевого сустава.

Нестабильность Нестабильность плечевого сустава может встречаться у молодых людей с гипермобильным синдромом, но чаще имеет посттравматический генез.

При травме происходит частичный или полный отрыв хрящевой суставной губы с капсульно – связочным комплексом от переднего края суставного отростка лопатки, который называется «повреждение Банкарта». Иногда при такой травме происходит повреждение ротаторной манжеты и сухожилия длинной головки бицепса, а у пожилых людей и перелом большого бугорка плечевой кости, усиливая болевой синдром.

Лечение оперативное: артроскопическая пластика суставной губы.

Артроскопически

Шов

В связи с вышеизложенным становится понятной необходимость точной диагностики причин болевого синдрома в области плечевого сустава. В частности, при ИСПС отсутствие своевременной постановки диагноза и начала своевременных лечебных мероприятий приводит к прогрессированию поражения сухожилий мышц ротаторов, требующим хирургического лечения которое в конечной фазе может быть недостаточно эффективно.

Спасибо за внимание!