Хронический миелолейкоз

Этиопатогенез

Стадии заболевания Начальная стадия : нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, базофильно-эозинофильная ассоциация, тромбоцитоз. Развернутых проявлений: нормохромная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, лейкоцитоз до 600 * 109/л, единичные эритробласты, увеличение количества базофилов (иногда до %) и уменьшение эозинофилов, увеличение количества тромбоцитов. Терминальная: тромбоцитопения, глубокая лейкопения, в лейкоцитарной формуле уменьшение количества сегменто-ядерных и палочко-ядерных лейкоцитов и увеличение миелоцитов, промиелоцитов, появление единичных бластных клеток, количество которых затем начинает быстро нарастать - бластный криз.

Изменения в костном мозге В 1 стадию: увеличение массы клеток костного мозга преимущественно за счет гранулоцитов, увеличение количества бластных форм - миелобластов, промиелоцитов. Уменьшение количества клеток эритроцитарного ростка Во 2 ст.: + увеличение кол-ва мегакариоцитов В 3 стад.: панцитопения, бластные клетки

Как помочь?

Текущие рекомендации по лечению больных ХМЛ Хроническая фаза Первая линия лечения иматиниб 400 мг / сут. Вторая линия лечения: непереносимость иматиниба: нилотиниб,дазатиниб резистентность к иматинибу: нилотиниб, дазатиниб *при резистентности к ним и у некоторых категорий больных: аллогенная трансплантация; недостаточный ответ на иматиниб: продолжение лечения в той же дозе либо ее повышение или переход на нилотиниб / дазатиниб. Фаза акселерации и бластный криз Нелеченные больные: иматиниб 600 или 800 мг / сут или другие ИТК (если найдены мутации, вызывающие резистентность к иматинибу); далее аллогенная трансплантация. Леченные иматинибом нилотиниб, дазатиниб; далее аллогенная трансплантация.

Ответ на лечение * 1) неэффективность (достижение успеха маловероятно, больной нуждается в переходе на другую терапию) 2) недостаточный или субоптимальный ответ (при продолжении лечения ответ может сохраняться долго, но шансы на достижение успеха снижены, возможен перевод больного на другую терапию) 3) оптимальный ответ (нет указаний на то, что изменение лечения может улучшить его результаты, перевод на другую терапию не показан). Кроме того, введено понятие «настороженности», оно относится к тем изменениям, которые могут быть прогностический неблагоприятны и требуют более пристального контроля со стороны врача. *European LeukemiaNet (ELN)

Месяцы от начала лечения Оптимальный показатель эффективности лечения Необходимые анализы 3 месПГО Кол-во лейкоцитов и тромбоцитов возвращается к N, бластные клетки не определяются, нормализация размеров селезенки. Общий анализ крови (ОАК) мЦГО % клеток, в которых выявляется филадельфийская хромосома (Ph-хромосома), снижается до 65% Цитогенетический анализ 6 месБЦГО % клеток, в которых выявляется Ph-хромосома, снижается до 35% Цитогенетический анализ 12 месПЦГО В крови и костном мозге не определяются клетки с Ph-хромосомой. Цитогенетический анализ 18 месБМО ПЦР-анализ выявляет крайне низкое число копий гена BCR-ABL Молекулярный анализ (ПЦР) В любое время Стабильный или нарастающий БМО ПЦР-анализ выявляет крайне небольшое число копий гена BCR-ABL Молекулярный анализ (ПЦР)

Показания к аллогенной трансплантации: впервые выявленный ХМЛ (при диагностике в ФА или БК); потеря ответа на иматиниб (у больных с предшествующим прогрессированием болезни; желательна предварительная терапия ИТК II поколения); потеря ответа на ИТК II поколения (всем больным)!

Бессобытийная выживаемость: анализ через 12 месяцев

Бессобытийная выживаемость: анализ через 18 месяцев

Уровень молекулярного ответа: исследование IRIS, 7 лет наблюдения

Уровни ответов и соответствующая им масса остаточных лейкозных клеток

Контроль ответа на иматиниб

Ответ на нилотиниб в качестве второй линии терапии (минимальный срок наблюдения 24 мес.; n = 321). II фаза исследования ХМЛ-ХФ

Альтернативные (дополнительные) методы лечения Трансплантация костного мозга. Показания: Аллогенная трансплантация костного мозга: 1) острые лейкозы 2) хронический миелолейкоз !!! 3) тяжелая апластическая анемия 4) гемоглобинопатии 5) врожденные иммунодефициты и нарушения метаболизма Аутологичная трансплантация костного мозга: 1) злокачественные лимфомы 2) некоторые солидные опухоли 3) аутоиммунные заболевания

Трансплантация костного мозга (ТКМ) / стволовых кроветворных клеток периферической крови (ТСКК)!!! метод лечения гематологических, онкологических и аутоиммунных заболеваний, при котором пациенту после проведения интенсивной иммуносупрессивной терапии с применением больших дозы цитостатических препаратов (иммуносупрессантов), вводят предварительно заготовленный костный мозг или стволовые кроветворные клетки периферической крови (СКК). Ежегодно в мире выполняется около ТКМ и ТСКК, причем количество операций постоянно увеличивается.

АллоТКМ (от родственного или неродственного совместимого донора) Разновидностью АллоТКМ является сингенная ТКМ (трансплантация от однояйцевого близнеца)

АутоТКМ (когда реципиент получает предварительно заготовленный собственный костный мозг)

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МИЕЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ При любой методике ТКМ/ТСКК можно выделить следующие этапы: 1) определение показаний и противопоказаний; 2) выбор донора (при аллогенной трансплантации); 3) получение костного мозга/стволовых клеток их обработка, хранение и введение; 4) кондиционирование (иммуносупрессивная терапия); 5) профилактика и лечение осложнений периода цитопении; 6) профилактика и лечение поздних осложнений.

Проведение трансплантации противопоказано при: 1)нарушении функции внутренних органов (почек, печени, легких, сердечно-сосудистой системы); 2) активной инфекции; 3) плохом общесоматическом статусе (индекс ВОЗ > I) 4) резистентном к химиотерапии рецидиве солидной опухоли или онкогематологического заболевания; 5) рефрактерности к трансфузиям тромбоцитов. Сепаратор(центрифугирование)

Этапы Приживление костного мозга или СКК периферической крови констатируют по результатам анализа костного мозга. Вскоре количество нейтрофилов достигает > 0,5*109/л, что означает окончание периода цитопении. При аллогенных тарнсплантациях проводиться профилактика и лечение реакции «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА» (РТПХ). Острая РТПХ развивается в первые 100 дней после трансплантации, хроническая - в более поздние сроки. Для профилактики и лечения РТПХ в большинстве случаев используются иммунодепрессанты - циклоспорин А, метотрексат, преднизолон, моноклональные антитела.

Спасибо за внимание!