Клинический разбор больного Кузина В.И., 70 лет

Жалобы при поступлении : отёки и онемение обеих ног боли в левой ноге общая слабость одышка в покое и при малейшей физической нагрузке

Анамнез заболевания: В начале февраля 2010 года пациентка упала, в связи с чем была доставлена в ГКБ 1, где был поставлен диагноз закрытый чрезвертельный перелом правого бедра. При проведении УЗДГ выявлен флотирующий тромб правой подкожной вены Для предотвращения ТЭЛА 11 февраля произведена имплантация кава-фильтра типа «Песочные часы»

Находилась на стационарном лечении в ГКБ марта выписана из травматического отделения Амбулаторно принимала Тромбо АСС 5 марта произведена операция по поводу перелома правого бедра: репозиция костного отломка

Ухудшение состояния 23 марта, когда появились выраженные отёки обеих ног, онемение конечностей, сильная боль в левой ноге, а также выраженная одышка 24 марта по скорой помощи была госпитализирована в ГКБ 4 При осмотре хирурга острой хирургической патологии не выявлено, в связи с чем пациентка переведена в 26 терапевтическое отделение для обследования и лечения

Анамнез жизни: Пенсионерка. До выхода на пенсию работала медицинской сестрой Вредные привычки: отрицает В молодости занималась спортом (мастер спорта по велоспорту) Аллергоанамнез: не отягощён Семейный анамнез: не отягощён

В анамнезе: артериальная гипертензия с максимальным повышением артериального давления до 200/100 мм.рт.ст., адаптирована к 150/80 мм.рт.ст.. узловой зоб (УЗИ, гормоны щитовидной железы не контролирует) анемия постоянная форма мерцательной аритмии Регулярно принимает Дигоксин, Метопролол, Тромобо Асс, Пирацетам, Мерказолил.

Состояние при поступлении в 26 т/о: Состояние средней тяжести. Постинъекционные гематомы передней брюшной стенки. Отёки нижних конечностей. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет, ЧДД = 20 в мин.

АД = 100/70 мм.рт.ст.. Тоны сердца приглушены, неритмичные. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание свободное безболезненное. Стул регулярный, 1 раз в 1-2 дня.

Осмотр (третьи сутки пребывания в стационаре) Жалобы: те же, что при поступлении (отёки и онемение обеих ног, боли в левой ноге, общая слабость, одышка в покое и при малейшей физической нагрузке ) + отсутствие мочеиспускания в течение двух дней

При осмотре обращают на себя внимания: выраженные тёплые отёки нижних конечностей ограниченный цианоз нижних конечностей расширение венозной сети на нижних конечностях, паховых областях, передней брюшной стенке

Общее состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные. Экхимозы рук. Дыхание жёсткое, хрипов нет. ЧДД = 18 в минуту. АД = 60/40 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, неритмичные. ЧСС = ударов в минуту.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования Общий анализ крови Эритроциты 3,4 * /л () Гемоглобин 102 г/л () ЦП = 0,9 Лейкоциты 14,5 * 10 9 /л () эозинофилы 1% палочкоядерные 1% сегментоядерные 75% лимфоциты 17% моноциты 6% Тромбоциты 232 * 10 9 /л СОЭ 21 мм/ч ()

Биохимический анализ крови Общий белок - 83 г/л (верхняя границы нормы) Билирубин общий - 6,56 мкмоль/л Холестерин - 5,9 ммоль/л (верхняя границы нормы) Мочевина -19,6 ммоль/л () Креатинин мкмоль/л ( ) СКФ = 15 мл/мин ( ) Глюкоза - 7,3 ммоль/л () АЛТ - 10 Ед/л АСТ - 22 Ед/л КФК – 307 Ед/л () КФК-MB -1,5% ЛДГ – 241 Ед/л (верхняя граница нормы)

Общий анализ мочи Реакция – кислая Белок – 0,066 г/л Глюкоза – не выявлено Лейкоциты – в поле зрения Эритроциты – 3-5 в поле зрения

Рентгенография органов грудной клетки: Очаговых и инфильтративных теней нет ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 70 ударов в минуту. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада левой ножки пучка Гиса. Данных за острую коронарную патологию не выявлено

Эхокардиография: Снижения глобальной сократимости ЛЖ, зон асинергии миокарда не выявлено. Увеличение объёма ЛП. Митральная, трикуспидальная регургитация. Аортальная регургитация 1 ст. ФВ = 48%. Давление в ЛА = 35 мм.рт.ст. Консультация кардио реаниматолога: Гипертоническая болезнь, постоянная форма мерцательной аритмии. НК 2 ст. Данных за острую коронарную патологию нет

Клинический диагноз Основное заболевание: Закрытый чрезвертельный перелом правого бедра с репозицией от Флоттирующий тромб правой подколенной вены. Имплантация кава-фильтра типа «Песочные часы» от Тромбоэмболия в кава-фильтр от , антеградный рост тромба с окклюзией почечных вен, анурия. Рецидивирующая ТЭ мелких ветвей ЛА

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 стадии 3 степени. Постоянная форма мерцательной аритмии. Нормохромная анемия (?). Диффузно-узловой токсический зоб, медикаментозная компенсация (?) Необходима срочная консультация сосудистого хирурга!

Для подтверждения диагноза пациентке не обходимо было провести следующие исследования: Для подтверждения основного диагноза: Коагулограмма, определение D-димера, газового состава крови Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей Ретроградная илиокаваграфия Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких или ангиопульмонография

Для подтверждения диагноза сопутствующих заболеваний: УЗИ и исследование крови на гормоны щитовидной железы Определение уровня железа сыворотки, ферритина и трансферрина, общей железосвязывающей способности сыворотки, определение уровня витамина В12 и фолиевой кислоты в крови Биопсия костного мозга

Медикаментозное лечение, проводимое в стационаре: Аспирин (антиагрегант) Эгилок (β 1 -адреноблокатор) Гипотиазид (тиазидный диуретик) Нифекард XL (антагонист кальция) Моночинкве (нитрат)

Нефракционированный гепарин либо низкомолекулярные его формы: клексан, фрагмин, фраксипарин и др. (антикоагулянт прямого действия) Варфарин (антикоагулянт непрямого действия) Необходимое медикаментозное лечение:

Диагноз тромбоэмболии в кава-фильтра подтверждён сосудистым хирургом Пациентка переведена в ГКБ 1, где произведено удаление кава-фильтра и пликация нижней полой вены (разделение швами просвета сосуда на несколько узких каналов)

Спасибо за внимание!