Лихорадка неясного генеза Подготовила студентка 6 курса Сорокина К.В. Научный руководитель к.м.н. Былова Н.А. РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И.ПИРОГОВА кафедра Терапии московского факультета

Начало измерения температуры тела – 1868 год (метод изобрел немецкий врач Wunderlich) С этого же времени вводят понятие короткой и длинной лихорадки. Этот диагноз описывал причины смерти вплоть до конца 19 века, когда законодательно было введено описывать причину лихорадки. С 60-ых годов в Index Medicus появляется раздел «Лихорадка неясного генеза».

Почему повышается температура тела? Повышение температуры обусловлено воздействием эндогенных пирогенов на центр терморегуляции, расположенный в переднем гипоталамусе. Эндогенные пирогены представлены в основном интерлейкином, продуцируемым: – Макрофагами – Моноцитами – Нейтрофилами в результате ответа на различные микробные и немикробные антигены, иммунные комплексы, сенсибилизацию Т-лимфоцитов, эндотоксины и продукты клеточного распада. Пирогены продуцируют также клетки лимфопролиферативных опухолей, опухоли почки и печени

Лихорадка продолжительностью менее 1 недели, практически всегда вызвана какой-либо инфекцией Лихорадка, продолжающаяся больше 1 недели, обычно связана с тяжелыми заболеваниями Если лихорадка длится больше 3 недель с ежедневными повышениями температуры выше 38,3°С, а при сборе анамнеза и обычном клиническом обследовании диагноз установить не удается, лихорадку классифицируют как лихорадку неясного генеза (ЛНГ)

Лихорадка неясного генеза Инфекционного генеза Неинфекционного генеза ЛНГ, связанная с ВИЧ- инфекцией ЛНГ на фоне нейтропении Классичес- кий вариант ЛНГ Нозокоми- альные ЛНГ

Классификация ЛНГ по Durack и Street Особенности НозокомиальнаяНейтропеническаяВИЧ- ассоциированная Классическая Группа пациентов Госпитализирован- ные, но не имевшие признаков инфекции при поступлении Пациенты с количеством нейтрофилов 500 в 1 мкл ВИЧ- инфицированные Все остальные при t тела не более 3 недель Продолжительность лихорадки во время проведения обследования 3 дня + 3 дня + или 4 недели при амбулаторном обследовании 3 дня + или 3 амбулаторных визита Наиболее вероятные причины Тромбофлебит (септический), колит (псевдомембранозный), лекарственная болезнь Кандидемия, аспергиллез, перинатальные инфекции Инфекции, вызванные Micobacterium avium, туберкулез, неходжкинская лимфома Инфекции, злокачественные новообразования, воспалительные заболевания

Критерии диагноза: 1. Наличие у больного t тела 38,3 °С 2. Лихорадка длительностью более 3 недель 3. Неясность диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых рутинных методов

Диагностический поиск Этап 1. Изучить особенности лихорадки Выявить дополнительные симптомы и синдромы Этап 2. Cформулировать предварительную диагностическую концепцию Этап 3. Разработать и реализовать рациональный план обследования Этап 4. Сформулировать развернутый клинический диагноз заболевания

При выявлении на 1 этапе дополнительных симптомов и синдромов:

Ведущий дополни- тельный синдром Мышечно - суставной синдром Лимфаде- нопатия Сплено- мегалия Гепато- мегалия Анемия Мочевой синдром Синдромы поражения ДС Синдромы поражения ССС Лейкопе- ния Кожные проявления Боли в животе

Ведущий дополнительный синдром Наиболее вероятный круг заболеваний. 1. Мышечно- суставной (миалгии, миозиты, артралгии, артриты) Ревматизм (ревматическая лихорадка), ревматоидный полиартрит, синдром Стилла взрослых, реактивные артриты, СКВ, дерматомиозит, узелковый периартериит, ревматическая полимиалгия, трихинеллез, бруцеллез.

Ведущий дополнительный синдром Наиболее вероятный круг заболеваний. 2. Лимфаденопатия (увеличение периферических и/или медиастинальных л/у) - Инфекционный мононуклеоз - Острый лейкоз - Хронический лимфолейкоз - Лимфогранулематоз - Лимфосаркома - Саркоидоз - Туберкулезный лимфаденит - Системная красная волчанка - Ревматоидный полиартрит - Синдром Стилла у взрослых

Ведущий дополнительный синдром Наиболее вероятный круг заболеваний. 3. Спленомегалия Сепсис Абсцесс селезенки Туберкулез селезенки Сублейкемический миелоз Метамалярийная спленомегалия Острый лейкоз Хронический лимфолейкоз Инфекционный мононуклеоз Лимфогранулематоз Лимфосаркома Системная красная волчанка

Ведущий дополнительный синдром Наиболее вероятный круг заболеваний. 4. Гепатомегалия Хронический активный гепатит Холангит Абсцесс печени Первичный рак печени Метастатическое поражение печени

Ведущий дополнительный синдром Наиболее вероятный круг заболеваний. 5. Анемия Апластическая анемия Гемолитические анемии (в основном - аутоиммунные) В12-дефицитная анемия Нагноительные процессы (абсцессы, апостематозный нефрит, эмпиема плевры, флегмоны) Сепсис Острый лейкоз Рак желудка или кишечника Гипернефрома

Ведущий дополнительный синдром Наиболее вероятный круг заболеваний. 6. Лейкопения (нейтропения) Иммунный агранулоцитоз Миелотоксический агранулоцитоз Апластическая анемия Острый лейкоз Системная красная волчанка Сепсис В12-дефицитная анемия Периодическая нейтропения

Ведущий дополнительный синдром Наиболее вероятный круг заболеваний. 7. Синдромы поражения легких, плевры и средостения Пневмонии, вызванные микоплазмами, легионеллами, риккетсиями, йерсиниями Туберкулез легких Бронхогенный рак Абсцесс легкого Эмпиема плевры Пневмомикозы (бронхолегочный аспергиллез) Периодическая болезнь Лимфогранулематоз Лимфосаркома Саркоидоз легких

Ведущий дополнительный синдром Наиболее вероятный круг заболеваний. 8. Синдромы поражения сердечно- сосудистой системы Инфекционный эндокардит Ревмокардит (первичный или возвратный) Миокардиты Перикардиты Синдром Дресслера Миксома сердца (предсердий) Рецидивирующая тромбоэмболия ветвей легочной артерии Неспецифический аорто-артериит различной локализации Височный артериит (болезнь Хортона)

Ведущий дополнительный синдром Наиболее вероятный круг заболеваний. 9. Мочевой синдром Пиелонефрит Апостематозный нефрит Туберкулез почек Сепсис Инфекционный эндокардит Системная красная волчанка Узелковый периартериит Гипернефрома Ревматоидный артрит Саркоидоз

Ведущий дополнительный синдром Наиболее вероятный круг заболеваний. 10. Боли в животе Нагноительные процессы в брюшной полости (абсцессы) Регионарный илеит (болезнь Крона) Неспецифический язвенный колит Опухоли различной локализации (ЖКТ, печень, поджелудочная железа). Туберкулез (мезентериальных л/у, брюшины) Периодическая болезнь Узелковый периартериит Лимфогранулематоз Лимфосаркома с поражением забрюшинных л/у

Ведущий дополнительный синдром Наиболее вероятный круг заболеваний. 11. Кожные проявления Лекарственная аллергическая реакция Рожистое воспаление Узловатая эритема (требует исключения туберкулеза саркоидоза, ревматизма и онкологического заболевания у пожилых) Опухоли (паранеопластические кожные синдромы - черный акантоз, кольцевая эритема, пруриго, герпетиформный дерматит) Панникулит (болезнь Вебер-Крисчена) Дерматомиозит Узелковый артериит Системная красная волчанка Ревматоидный артрит

Если у больного с ЛНГ не выявлено иных (кроме лихорадки) диагностический значимых признаков какого-либо заболевания: «Изолированная» лихорадка Диагностический поиск основывается на наличии или отсутствии увеличения СОЭ и «воспалительных» сдвигов в белковых фракциях сыворотки крови (повышение фибриногена, ЦРБ, серомукоида, альфа-2- глобулинов)

Редкие инфекционные причины ЛНГ: Холангит в отсутствие t и желтухи Локализация инфекции в чашечно-лоханочной системе при минимальных изменениях в моче – нет клинических данных за пиелонефрит Раздельный сбор мочи катетером и много- кратные посевы мочи Определение активности ЩФ. При её повышении диагноз вероятен. Гепатиты В и С ВИЧ инфекция Инфекционный мононуклеоз Полимеразная цепная реакция

Периодические лихорадки ( Редкие причины ЛНГ ) Периоды повышения температуры чередуются с безлихорадочными промежутками. Наиболее частые причины: – Лимфогранулематоз – Саркоидоз – Системная красная волчанка

тяжелые инфекции злокачественные новообразования коллагенозы не выявленная ранее инфекция ЛНГ

Причину установить не удаётся Диагноз в конечном счете устанавливают Диагноз не устанавливают Лихорадка исчезает спонтанно Лихорадка исчезает после приема жаропонижающих и противовоспалительных средств

Типичные врачебные ошибки у пациента с ЛНГ Наиболее часто встречающимися ошибками в трактовке получаемых данных дополнительного обследования у пациентов с ЛНГ являются: 1. Неадекватность методики бактериологического исследования (нарушения техники забора крови и биологических жидкостей, неправильно выполненный посев, несвоевременный забор материала) 2. Переоценка результатов бактериологического исследования: отрицательных (следует помнить, что даже при сепсисе в 10-20% случаев возбудитель не высевается) и положительных (при неадекватности методики забора материала возможен рост «посторонней» флоры). 3.«Повальное» назначение антибиотиков широкого спектра всем больным с лихорадкой. Следует помнить, что ЛНГ может быть связана не только с инфекционным процессом, но и с другими причинами, при которых антибиотики могут принести вред (например, при СКВ назначение антибиотиков может вызвать ухудшение состояния больного). 4. Назначение глюкокортикостероидов (ГКС). ГКС угнетают лихорадку любого происхождения (за счет подавления иммунного ответа и выделения интерлейкина-1), что затрудняет диагностику. Кроме того ГКС могут способствовать генерализации первичного очага инфекции.

Типичные врачебные ошибки у пациента с ЛНГ (продолжение) 5. Неадекватность методики и/или переоценка результатов биопсии л/у. Для биопсии следует выбирать наиболее плотный л/у (а не наиболее большой или доступный). Наиболее точной методикой изучения л/у является его резекция с последующим гистологическим изучением. 6. Переоценка значения мнения консультантов (инфекционистов, фтизиатров), которые, не наблюдая у больного типичной клинической картины «своего» заболевания, отвергают данную патологию, забывая о том, что перед ними - пациент с ЛНГ, у которого заболевание имеет атипичное течение. 7. Переоценка важности выраженности и стойкости лихорадки. Характер самой лихорадки зависит не от размеров патологического очага, а от реакции на него клеточногуморального иммунитета и выработки лимфоцитами лимфокинов. Поэтому снижение лихорадки отнюдь не свидетельствует об элиминации процесса, приведшего к ее возникновению.