Conferenţiar universitar, Natalia Corolcova

Cauzele infertilităţii: În funcţie de momentul apariţiei: - infertilitate primară 4-7% - infertilitate secundară 6-13% În funcţie de partener: - cauză numai feminină 30-40% - cauză numai masculină 20-30% - cauză mixtă (feminină şi masculină) 20-30% - cauze neidentificate (de origine neclară) 10-20%

În funcţie de cauzele specifice la femeie: - cauzele tubo-peritoneale 40-50% - cauze endocrine 30-40% - cauze cervicale 5-10% - cauze neidentificate 20-30%. În dependenţă de cauzele specifice la bărbat - Patospermie 2030% - Patologia glandelor accesorii 5-10% - Varicocele 10-15% - Cauze neidentificate 40-50%.

Factorii ce determină fertilitatea feminină Compartimente funcţionale Mecanisme principale Hipotalamus Nivel normal al secreţiei de GnRH Hipofiză Secreţia adecvată a FSH în faza foliculinică ce va asigura o creştere foliculară normală Concentraţia normală (neavansată) a LH-lui în faza foliculinică a ciclului menstrual Amplitudine şi durată suficientă ale peak-ului LH Secreţie normală de prolactină Suprarenale Secreţie normală de hormoni suprarenali Glandă tiroidă Secreţie normală de hormoni tiroidieni Ovare 1. Aspecte anatomice Dimensiuni, structură şi morfologie normală 2. Aspecte funcţionale Eliberarea suficientă de estrogene în timpul dezvoltării foliculare ce asigură o proliferare endometrială adecvată şi un peak ovulator normal al LH-lui Sinteză normală de receptori ovarieni Formarea unui corp galben suficient ce asigură o concentraţie normală de progesteron şi o durată adecvată a fazei luteinice a ciclului menstrual Uter 1. Aspecte anatomice Dimensiuni normale (lungime 5,0-7,0 cm, lăţime 2,0-3,5 cm) Lipsa oricăror patologii congenitale sau dobândite ale uterului 2. Aspecte funcţionale Modificări uterine ciclice ce duc la formarea unui endometru secretor adecvat în faza luteinică a ciclului menstrual. Cervix 1. Aspecte anatomice Lipsa oricăror patologii congenitale sau dobândite ale cervixului 2. Aspecte funcţionale Dezvoltarea adecvată şi penetrabilitatea mucusului cervical pentru spermatozoizi Vagin 1. Aspecte anatomice Prezenţa unui vagin normal, capabil de a menţine un contact sexual şi de a depozita spermatozoizii 2. Aspecte funcţionale Lipsa unei infecţii vaginale

Factorii ce determină fertilitatea masculină Spermatogeneză normală (cantitate, motilitate, structură biologică şi funcţie); Posibilitate normală de a transmite spermatozoizii în vaginul femeii prin contact sexual adecvat: - posibilitatea de a menţine erecţia; - posibilitatea de a ejacula sperma; - posibilitatea de a efectua un coitus şi de a plasa ejaculatul în vagin.

Factorii ce afectează performanţele reproductive Cauzele descreşterii fertilităţii femeii la etapa contemporană Schimvarea rolului şi aspiraţiilor femeii: femeia a devenit mai liberă în decizii, accentele se pun pe facerea unei cariere profesionale. Amânarea timpului căsătoriei: tot mai multe tinere se căsătoresc după 25 ani (deci după perioada de maximă fertilitate). Planificarea sarcinii la o vârstă tot mai avansată (la multe femei după 30 ani). Creşterea folosirii metodelor de contracepţie: contracepţia hormonală şi dispozitivul intrauterin (steriletul sporeşte riscul inflamaţiilor pelvine). Liberalizarea avortului: avortul rămâne o metodă importantă de reglare a fertilităţii (e un factor de risc al infecţiilor pelvine, sinechiilor intrauterine, dereglărilor endocrine). Factorii nefavorabili ai mediului ambiant: poluarea apei şi a aerului, lucrul în condiţii nocive pot afecta fertilitatea femeii şi a bărbatului. Condiţiile socio-economice proaste: alimentarea insuficientă, neraţională poate diminua potenţialul de fertilitate a cuplului.

Mecanismele specialeStare patologică 1. Lipsa organelor genitale Cauze genetice (sindromul Terner) Ovariectomia bilaterală 2. Dereglările de formare şi funcţie a oocitelor Hipogonadism hipogonadotropic Anovulaţie cauzată de hiperprolactinemie Sindromul ovarelor polichistice Insuficienţa prematură a funcţiei ovariene Sindromul luteinizării foliculului neovulant Acţiunea factorilor nocivi (medicamente citotoxice, iradiere, fumat) 3. Dereglarea transportului gameţilor Proces aderenţial în bazinul mic Impermeabilitatea trompelor uterine Dereglarea funcţiei de transport a trompelor uterine Endometrioza Dereglarea permeabilităţii glerei cervicale pentru spermatozoizi 4. Dereglările de implantare a zigotului Insuficienţa corpului galben Patologia endometrială (anomalii uterine, endometrită, sinechii intrauterine) Histocompatibilitatea partenerilor după sistemul HLA/TLX 5. Dereglări de fecundabilitate a oocitelor Polichistoză ovariană Stimulaţia ovulaţiei cu clomifen şi gonadotropine Fumatul şi consumul de alcool Anomalia substanţelor de adgezie a zonei pellucide a oocitului: ZP 2 şi ZP 3.

Diagnosticul factorilor feminini ai infertilităţii Metodele de diagnosticSpecificare 1. Anamneza feminină Date generale Anamneza fertilităţii Anamneza familială Anamneza generală Anamneza ginecologică Maladiile iatrogene Anamneza menstruală Habitusul Anamneza sexuală 2. Examenul fizic Examenul general Examenul pelvin 3. Diagnosticul factorilor endocrini Temperatura bazală Glera cervicală şi citologia vaginală Analize hormonale (FSH, LH, E 2, PRL, T, cortizol, DHEAS, TSH, T 3, T 4 ) Foliculometrie ultrasonoră Biopsia endometrului secretor Laparoscopie Testele hormonale cu gestagene, estrogene şi gestagene, clomifen, gonadotropină menopauzală, bromcriptină, corticosteroizi Testele de penetrabilitate a ovulelor Determinarea rezervei ovariene 4. Diagnosticul factorilor tubo-peritoneali Histerosalpingografie Ecohidrotubaţie Laparoscopie Faloscopie 5. Diagnosticul factorilor Uterini Histerosalpingografie Histeroscopie Ultrasunet endovaginal Laparoscopie 6. Diagnosticul factorilor cervicali Glera cervicală Cultura microbiană a mucusului cervical Testul la prezenţa anticorpilor antispermali pH-ul endocervical

PretesticulareTesticularePosttesticulare 1. Cromozomiale Sindromul Klinefelter 2. Hormonale Hipogonadism hipogonadotropic Hiperprolactinemie 3. Dereglări coitale a) Frecvenţa mai rară a coitusului b) Dereglări erectile Psihosexuale Neuroendocrine (neuropatie diabetică, paraplegie) c) Dereglări ejaculatorii Psihosexuale Chirurgie genito-urinară Neurologică 1. Congenitale Criptorhidism 2. Infecţie Orhită 3. Vasculare Torsiune Varicocele 4. Agenţi antispermatici Chimioterapie Iradiere Temperatură scortală înaltă Folosirea de medicamente 5. Cauză imunologică 6. Cauză ideopatică 1. Obstrucţie a) Epididimală Congenitală Cauzată de infecţie b) A duetului sper-matic Congenitală Dobândită 2. Ostilitate epididimală 3. Infecţie a glandelor accesorii 4. Imunologică

Factorii de risc ai infertilităţii masculine MaladieMecanisme Anomalii congenitale 1. DiabetImpotenţă 2. Patologie neurologicăImpotenţă 3. Maladie renalăPierderea libidoului 4.TuberculozăDereglarea transportului spermatozoizilor 5. Infecţie a tractului respiratorDereglări structurale spermatice 6. Maladie pancreaticăCreşte incidenţa absenţei vas deferens Maladii căpătate 1. Infecţie urogenitalăDereglarea funcţiei testiculare. Obstrucţie epididimală 2. VaricoceleDereglarea spermatogenezei Modul de viaţă dăunător 1. Nicotină Reduce cantitatea spermatozoizilor Reduce motilitatea spermatozoizilor Spereşte riscul avortului spontan şi al sterilităţii 2. Alcoolul Cauzează impotenţa Descreşte capacitatea de a produce spermatozoizi (inhibă conversia vitaminei A în reiinol în testicule) Cauzează patologia hepatică care duce la descreşterea producerii androgenilor Scade nivelul de testosteron Căderea părului sexual Genicomastie 3. Toxine la locul de muncă (anestetice, pesticide, erbicide) Acţiune toxică asupra spermatozoizilor 4. Radiaţie Impotenţă 5. Hipertermie Temperatură înaltă scrotală dereglează producerea spermatozoizilor

Cauze iatrogene 1. Steroizii anabolici (aplicaţi de sportivi) Depresia secreţiei de gonadotropine Scăderea funcţiei testiculare 2. Folosirea medicamentelor: Nitrofurane Eritromicină Tetraciclină Gentamicină Antidepresanţi Antidiareici Spirinolactonă Antihipertensive Cimetidină Imunosupresante Au un impact negativ asupra funcţiei testiculare şi pot cauza infertilitatea 3. Chimioterapie Efect toxic asupra testiculelor 4. Intervenţie chirurgicală Scrotală Inghinală Prostatică La vezica urinară Iniţierea producerii anticorpilor antispermali

Biopsia de endometru sau înlăturarea endometrului prin chiuretaj are valoare diagnostică semnificativă în: Diagnosticul unei patologii endometriale hiperplastice Este utilă pentru diagnosticul insuficienţei fazei luteinice a ciclului Poate fi folosită pentru evaluarea răspunsului endometrial la stimularea hormonală Poate depista un proces inflamator intrauterin. Investigaţii genetice Determinarea cromatinei sexuale (Testul Barr) Testul Barr este utilizat în scop diagnostic, în următoarele circumstanţe: disgenezii gonadice sindromul Turner (test negativ) sindromul Klinefelter (test pozitiv) Stările intersexuale. La hermafrodiţii adevăraţi, sexul genetic poate fi masculin sau feminin, testul Barr fiind deci fie pozitiv, fie negativ. La pseudohermafrodiţii feminini prin hiperplazia scoarţei suprarenalelor, testul este pozitiv. La pseudohermafrodiţii masculini, prin testiculul feminizat, testul este negativ. Determinarea formulei cromozomiale (cariotipul) Studiul cariotipului în ginecologie este indicat în: (1) infertilitate (2) amenoree primară (3) disgenezii gonadice (4) stări de intersexualitate

!!! Histerosalpingografia este o investigaţie aplicată pentru evaluarea anatomică a uterului şi trompelor uterine, prin injectarea unei substanţe radiologice de contrast ascendent prin canalul cervical. Indicaţii: Infertilitate primară Infertilitate secundară Avort spontan habitual Contraindicaţii: Infecţie pelvină subacută Alergie la substanţa radiologică de contrast Timpul efectuării: Se efectuează după 2-5 zile de la terminarea sângerării menstruale (a 8-13-a zi a ciclului menstrual)

Histeroscopia e o metodă eficientă de diagnostic şi tratament al unei patologii uterine Are avantajele că permite vizualizarea directă a cavităţii uterine, poate fi efectuată în condiţii de ambulator, sub anestezie locală. Indicaţii pentru histeroscopie în clinica de infertilitate (1)Dereglările menstruale: oligomenoree, amenoree, sângerări intermenstruale sau premenstruale, dismenoree; (2) Suspecţie la patologie intrauterină (conform datelor histerosalpingografiei sau ultrasonografiei): sinechii intrauterine, poliipi endometriali, hiperplazie endometrială, adenomioză, miom uterin) (3) Infertilitate de origine neclară: lipsa unei cauze vizibile a infertilităţii sau ineficienţa metodelor reproducerii asistate (inseminaţia intracervicală sau intrauterină, fertilizarein vitro) (4) Avortul spontan habitual: în special în caz de suspecţie a unei patologii intrauterine. Contraindicaţii (1) Maladii infecţioase acute şi subacute (2) Infecţie vaginală sau cervicală, endometrită cronică netratată (3) Frotiul vaginal cu un grad de puritate 3-4, micoplasmoză, chlamidioză chiar şi în absenţa semnelor clinice ale infecţiei uro-genitale.

Laparoscopia este o metodă de bază în evaluarea cuplului infertil. Laparoscopia poate fi folosită atât în scopuri diagnostice cât şi operatorii. Laparoscopia e mult mai informativă decât histerosalpingografia în diagnosticul patologiei tubo- peritoneale. Laparoscopia e net superioară laparotomiei în tratamentul sterilităţii tubo-peritoneale, endometriozei genitale şi polichistozei ovariene, deoarece scurtează mult durata operaţiei, este mai puţin invazivă, reduce considerabil riscul formării aderenţelor peritoneale. Laparoscopia se va efectua în perioada postovulatorie pentru a obţine o informaţie şi despre funcţia ovulatorie (vizualizarea "stigmei" şi excluderea sindromului luteinizării foliculului neovulant).

Indicaţii pentru efectuarea laparoscopiei în clinica de sterilitate: Durata sterilităţii în căsătorie mai mare de 5 ani Vârsta pacientei ce suferă de sterilitate mai mare de 30 ani Impermeabilitatea trompelor uterine diagnosticată prin intermediul histerosalpingografiei sau ecohidrotubatiei Amenoree sau oligomenoree Concretizarea caracterului anomaliilor uterine Suspecţia sindromulului ovarelor polichistice Suspecţia endometriozei Chisturi ovariene Sterilitate de origine neclară Laparoscopie repetată de evaluare după o laparoscopie chirurgicală efectuată anterior.

Avantaje diagnostice. Este o metodă informativă în diagnosticul: Patologiei tubare Patologiei ovariene Patologiei uterine Factorilor peritoneali ai infertilităţii Avantaje operatorii. Este o metodă eficientă de tratament al infertilităţii. În timpul laparoscopiei e posibilă efectuarea următoarelor operaţii: Înlăturarea aderenţelor peritoneale Restabilirea permeabilităţii trompelor uterine în caz de ocluzie distală: salpingolizis, fimbriolizis, salpingostomie Coagularea focarelor de endometrioză Înlăturarea chisturilor ovariene Rezecţia sau endocoagularea ovarelor polichistice

Timpul efectuării Testul se efectuează în perioada preovulatorie (cu1-2 zile înainte de ovulaţie). În ciclul de 28 zile se recomandă efectuarea testului în zilele ale ciclului. Efectuarea testului după ovulaţie nu e raţională din cauza scăderii bruşte a mucusului cervical sub influenţa progesteronului. În ciclurile anovulatorii poate fi neinformativ (din cauza lipsei producerii de mucus cervical).

Metodele de diagnostic al infertilităţii masculine Metodele de diagnosticSpecificate 1. Anamneza masculină Date generale Anamneza fertilităţii Anamneza familială Anamneza pubertală Anamneza generală Anamneza uro-genitală Maladiile iatrogene Habitus Anamneza sexuală 2. Examenul fizic al soţului Examenul general Examenul urogenital Măsurarea temperaturii scrotale 3. Analiza spermei Volumul spermei Cantitatea totală de spermatozoizi pH-ul spermei Concentraţia spermatozoizilor în ejaculat Motilitatea spermatozoizilor Morfologia spermatozoizilor Anticorpii antispermali 4. Testele funcţionale ale spermatozoizilor Testul postcoital Testele de evaluare a capacităţii de fertilizare a oocitelor de către spermatozoizi 5. Controlul hormonal FSH LH Testosteron Prolactin 6. Evaluarea genetică Consultingul medico-genetic Cromatina sexuală Cariotipul sexual 7. Metode instrumentale de diagnostic Biopsia testiculară Ultrasonografia rectală

ParametriSpecificare Evaluarea spermatozoizilor 1. Concentraţie 20 mln. spermatozoizi/ml 2. Cantitatea totală în ejaculat 40 mln. spermatozoizi 3. Motilitate 25% spermatozoizi cu mişcări liniare 50% spermatozoizi cu mişcări liniare progresive rapide şi lente 4. Morfologie 50% spermatozoizi cu morfologie normală 5. Viabilitate 75% forme viabile 6. Aglutinare Lipseşte Evaluarea lichidului seminal 1. Volum 2 ml 2. pH 7,2-7,8 3. Lichefiere 30 min 4. Viscozitate Sperma lichifiată cade picătură cu picătură neavând fire de aglutinare 5. Testul MAR la prezenţa anticorpilor antispermali < 10% de spermatozoizi activi acoperiţi cu anticorpi

Sumarul tratamentului diferitelor tipuri de patospermie ProblemăConsiderenteTratament 1. Creşte numărul de leucocite Abstinenţă îndelungată? Infecţie subclinică? Antibioticoterapie empirică 2. Hiperviscozitate Infecţie subclinică? Corelaţie cu testul postcoital Antibioticoterapie empirică Preparate mucolitice Inseminaţie intrauterină 3. Hipovolemie Ejaculare retrogradă? Disfuncţia glandelor accesorii Consultaţia urologistului Inseminaţie intrauterină 4. Hipervolemie Abstinenţă îndelungată? Inseminaţie intrauterină? 5. Oligospermie Maladie somatică Substanţe toxice Perioada de abstinenţă scurtă Evaluarea în conexiune cu volumul şi viscozitatea spermei Folosirea hormonilor sexuali Biopsie testiculară Inseminaţie intrauterină Fertilizare in vitro cu procedee de micromanipulare 6. Astenospermie Analiza întârziată a spermei (> 30 min după ejaculare) Expoziţie la frig sau cald? Absistenţa îndelungată? Hiperviscozitate? Infecţie subclinică? Anticorpi antispermali? Varicocele? Corelare cu testul postcoital Inseminaţie intrauterină Antibioticoterapie empirică Vitaminoterapie

Tratamentul etiopatogenetic al infertilităţii masculine Competenţele tratamentuluiSpecificare 1. Autoimunitate spermatică Folosirea condomului Glucocorticoizi Inseminaţie artificială cu spermatozoizi prealabil eliberaţi de plasma spermatică IVF (microinjectare a spermatozoizilor) 2. Deficienţă gonadotropică Gonadotropine 3. Dereglări coitale Tratamentul psiho-sexual Injecţie intrapenis a vasodilatatorilor Inseminaţie intrauterină cu sperma colectată prin masturbare Electroejaculare 4. Obstrucţie a tractului genital Vasoepididimostomie Aspiraţia spermatozoizilor din spermatocele 5. Oligospermie, astenospermie, teratospermie Modul sănătos de viaţă (alimentaţie corectă, abandonarea fumatului şi consumului de alcool) Polivitamine Gonadotropine Inseminaţia intrauterină cu sperma prelucrată 6. Sterilitate masculină incurabilă Inseminaţie artificială cu sperma donatorului

Clomifen mg în zilele 3-7, 5-9 ale ciclului Clomifen mg în zilele 3-7 sau 5-9 ale ciclului + HCG U (când foliculul dominant e > 18 mm). Clomifen mg în zilele 3-7 ale ciclului + HMG UI din ziua a 3-a a ciclului + HCG U (când foliculul dominant e > 18 mm). Clomifen mg în zilele 5-9 ale ciclului + estrogene (proginova 1 past zi a ciclului) + HCG U (când foliculul dominant e> 18 mm). Clomifen mg în zilele 5-9 ale ciclului + progesteron 1-2,5% după ovulaţie pentru suportul fazei luteinice.

Insuficienţa corpului galben Hiperstimulare ovariană Sindromul luteinizării foliculilor neovulanţi Gametopatie Persistenţa foliculului, chisturi ovariene Avorturi spontane Sarcină ectopică Sarcină multiplă Bufeuri -11% din cazuri (efect antiestrogenic) Dereglări de vedere Cancer ovarian

TRATAMENTUL CU GONADOTROPINE Tipuri comerciale: Humegon (75U FSH, 75 U LH) (Organon-Olanda) Pergonal (75U FSH, 75 U LH) (Ares-Serono-Elveţia) Menogon (75U FSH, 75 U LH) (Ferring-Germania) Metrodin (75U FSH) (Ares-Serono-Elveţia) Puregon (100U FSH)) (Organon-Olanda) Gonal F (75U FSH) (Ares-Serono-Elveţia) Indicaţii Anovulaţie persistentă cauzată de hipogonadism hipogonadotropic Disfuncţie hipotalamo-hipofizară (polichistoza ovariană) Lipsa efectului de la tratamentul cu clomifen Reproducerea asistată (ISS, ISD, IVF)

Controlul înainte de tratament Excluderea factorilor infecţioşi, anatomici, andrologici Controlul hormonal (FSH, LH, 12, PRL, testosteron, cortizol, TSH, T3.T4) Ecografie (excluderea chisturilor ovariene, foliculilor restanţi) Contraindicaţii Chisturi ovariene Infecţie urogenitală Tumori hipofizare prolactinsecretante Disgenezie ovariană Tumori maligne ale organelor genitale Sindromul ovarelor rezistente sau epuizate FSH > U

INSEMINAŢIA CU SPERMA SOŢULUI (ISS) Indicaţii (1)Patospermie moderată (e necesar de avut cel puţin 1 milion de spermatozoizi motili). - Oligospermie (descreşterea numărului de spermatozoizi în ejaculat); - Astenospermie (descreşterea motilităţii spermatozoizilor); - Morfologie proastă a spermatozoizilor (teratospermie). (2)Ejaculare retrogradă (sperma e obţinută din urină). (3) Probleme de depozitare a spermei (impotenţă, hipospadie). (4) Cancerul prostatei (înainte de tratamentul radical sperma e congelată şi păstrată până la solicitarea sarcinii). (5) Factor cervical al infertilităţii, inclusiv anticorpii antispermali. (6) Sterilitate de origine neclară.

Selecţia cuplului pentru ISS Evaluarea femeii Evaluarea funcţiei tubare (histerosalpingografie, laparoscopie); Excluderea infecţiei urogenitale (frotiul vaginal, testul la chiamidie, micoplasmă); Evaluarea funcţiei ovulatorii (temperatura bazală, foliculometrie, controlul hormonal). Evaluarea partenerului Evaluarea spermogramei; Excluderea unei infecţii urogenitale.

IMSEMINAŢIA ARTIFICIALĂ CU SPERMA DONATORULUI Indicaţii: (1) Azoospermie ireversibilă; (2) Oligoastenoteratospermie severă; (3) Anticorpi antispermali în lipsa efectului tratamentului aplicat; (4) Soţul are o patologie genetică; (5) Femeia cu rezus factor negativ şi izoimunizare severă, partenerul e rezus pozitiv; (6) Infertilitate masculină în cazul lipsei efectului de la injectarea intracitoplasmatică a spermatozoizilor. Selectarea pacientelor: Anamneză generală şi reproductivă; Excluderea unei infecţii urogenitale; Evaluarea funcţiei ovulatorii (temperatura bazală, foliculometrie ultrasonoră); Evaluarea permeabilităţii trompelor uterine (histerosalpingografie, laparoscopie).

Selectarea donatorilor: Donatori pot fi persoane tinere (18-40 ani), care nu au în anamneză maladii genetice, patologii somatice şi urogenitale şi la care funcţia reproductivă e neafectată. Controlul iniţial include: - colectarea anamnezei familiale, reproductive, sexuale, somatice; - examenul fizic şi androiogic; - controlul la o infecţie urogenitală (gonoree, chlamidie); - testele serologice la HIV, sifilis, hepatita B, citomegalovirus; - controlul genetic (cariotipul se efectuează la indicaţii); - grupa de sânge şi factorul Rh.

METODA DE IN VITRO FERTILIZARE Indicaţii Sterilitatea de origine tubară Lipsa trompelor uterine; Tratamentul inefectiv al sterilităţii tubare (cu ocluzie distală sau proximală). Endometrioza Sterilitatea de origine imunologică Anticorpii antispermali Sterilitate de origine neclară Patospermie gravă la soţ (pentru tehnica de micromanipulare) Indicaţii pentru metodele de micromanipulare: injectarea intracitopiasmatică a spermatozoizilor (ICSI): Factor masculin sever şi dereglările de fertilizare după o procedură standardă de fertilizare in-vitro; Absenţa congenitală a vas deferens, obstrucţia duetului ejaculator, ejaculare retrogradă. Se aplică aspiraţia microepididimală a spermatozoizilor sub controlul microscopului (MESA) sau aspiraţia epididimală percutanee cu ajutorul unui ac subţire (PESA); Hipoplazia celulelor germinative (sindromul celulelor Sertoli), necrospermia. Se efectuează biopsia testiculară şi aspiraţia spermatozoizilor în caz de hipoplazie a celulelor germinative (sindromul celulelor Sertoli), necrospermie.

Selectarea pacientelor Consultarea iniţială Anamneză generală Anamneză reproductivă Controlul fizic Controlul ginecologic Oferirea unei informaţii ample despre metoda de fertilizare in vitro –Despre etapele metodei –Despre necesitatea stimulării ovulaţiei –Despre eficacitatea metodei –Despre riscurile şi efectele secundare posibile