ХСН и инсулинорезистентность

Эпидемиология Хронической Сердечной Недостаточности в популяции в целом % Беленков Ю. Н., 2004

ЭПОХА - ХСН Относительный риск развития ХСН по критериям одышка + сердцебиение + утомляемость [II – IV ФК] Распространенность ХСН II-IV в России ХСН II-IV в России составила 8 миллионов

Какие симптомы наиболее характерны для больных с ХСН? Сопоставление мнения Российских врачей – терапевтов с реальной практикой (исследование IMPROVEMENT HF)

Шкала оценки клинического состояния. 1. Одышка: 0 - нет, 1 - при нагрузке, 2 - в покое. 2. Изменился ли за последнюю неделю вес? 0 - нет, 1 - увеличился. 3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 - нет, 1 - есть. 4. В каком положении находится в постели? 0 - горизонтально, 1 - с приподнятым головным концом (2 подушки), ночное удушье, 3 - сидя. 5. Набухшие шейные вены: 0 - нет, 1 - лежа, 2 - стоя. 6. Хрипы в легких: 0 - нет, 1 - нижние отделы до 1/3, 2 - до лопаток 2/3, 3 - над всей поверхностью легких. 7. Наличие ритма галопа 0 - нет, 1 - есть. 8. Увеличение печени: 0 - нет, 1 - до 5 см, 2- более 5 см. 9. Отеки: 0 - нет, 1 - пастозность, 2 - отеки, 3 - анасарка. 10. Уровни САД mmHg: 0 - >120, , 2 - <100.

Симптомы и признаки ХСН Объективные данные поражения сердца (ЭКГ, Rh или МНУП (где доступно) ЭХОКГ ( РИА или МРТ где доступно) Тест не нормальный Этиология, тяжесть, провоцирующие факторы и тип дисфункции сердца Выбор терапии Норма Доп. диагност. тесты (напр. КАГ) ХСН маловероятна Тест не нормальный Норма

Частота встречаемости ХСН в амбулаторной практике (РОССИЯ) % ЭПОХА,

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ХСН И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ

СРЕДНЯЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ МЕНЕЕ 5 ЛЕТ Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2003

Средняя продолжительность госпитализации Дни ЭПОХА, 2001

Экономические затраты на лечение ХСН Млрд.долл/год ФАСОН, 2001

Частота сочетания ХСН и сахарного диабета

Частота ИР при ХСН ?

Уровни формирования инсулинорезистентности пререцепторный (аномальный инсулин) рецепторный (снижение количества или аффинности рецепторов) транспорт глюкозы (снижение количество молекул GLUT4) пост рецепторный (нарушения передачи сигнала и фосфорилирования)

Основной причиной инсулинорезистетности при ХСН являются пост рецепторные нарушения передачи сигнала инсулина

Факторы, усугубляющие пост рецепторные нарушения передачи сигнала инсулина у пациентов с ХСН Повышение уровня ФНО-альфа Повышение уровня жирных кислот Снижение физической активности Возраст Курение Применение бета адреноблокаторов Применение тиазидных диуретиков Ожирение

Роль инсулинорезистентности в течении ХСН Пролиферация гладкомышечных клеток сосудов Гиперплазия мезангия Повышение синтеза фибронектина, коллагена IV типа Ремоделирование артерий Усугубление течения атеросклероза Гипертрофия ЛЖ

EPIC-Norfolk Повышение уровня HbA1c всего на 1% сопровождалось увеличением смертности от ССЗ на 38%, а от ИБС на 44% BMY 2001;322(7277):15-18

Варианты проявления инсулинорезистентности при ХСН Сахарный диабет 2 типа Нарушение толерантности к глюкозе Склонность к гипо- или гипергликемиям, уплощение гликемической кривой

Методы диагностики инсулинорезистентности Инсулиновый тест толерантности (ИТТ) Инсулиновый супрессивный тест (ИСТ) Эугликемический гиперинсулинемический клэмп (ЭГК, клэмп-тест) Пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ) Внутривенный глюкозо-толерантный тест (ВВГТТ) Инсулин-модифицированный ВВГТТ Постоянная инфузия глюкозы с модельной оценкой (ПИГМО) Уровень базальной инсулинемии; Индекс Саго Критерий Ноmа индекс инсулинорезистентности

На сегодняшний день в рекомендациях по ведению ХСН нет ни одного метода диагностики инсулинорезистентности

Методы преодоления инсулинорезистентности Диета Физические нагрузки Лекарственные препараты - инсулин - метформин - блокаторы PPRγ-рецепторов

Диета В качестве борьбы с инсулинорезистентностью рекомендуется гипокалорийная диета ОДНАКО: У пациентов с высокими ФК ХСН развивается синдром мальабсорбции, а следовательно снижение массы тела в связи с чем им рекомендуется сбалансированная по калориям легкоусвояемая диета

Физические нагрузки Рекомендованы: аэробные упражнения (прогулки, плавание, велотренажер 3-4 раза в неделю по мнут) ОДНАКО: пациенты, страдающие высокими ФК ХСН не могут выполнять вышеперечисленные нагрузки, в качестве физических нагрузок им обычно рекомендуется комплекс дыхательных упражнений и ходьба

Инсулин Нет возможности назначить инсулин пациентам, страдающим ХСН в сочетании с такими проявлениями инсулинорезистентности, как НТГ или уплощение гликемической кривой

SAVE1997 ADVENT2002 PROactive2005 HOPE CHICAGO2006 PPAR Study2007 Effect of Intensive Insulin Therapy on Beta-Cell Function and Glycemic Control in Patients With Newly Diagnosed Type 2 Diabetes 2008 ACCORD2008 ADVANCE2008 Lipid and Glycemic Effects of Pioglitazone and Rosiglitazone in Patients With Type 2 Diabetes and Dyslipidemia not yet published

SAVE риски смерти при применении инсулина по сравнению с метформином, сульфонил мочевиной и диетой выше J Am Coll Cardiol Feb;29(2):229-36

Метформин («Медикэр») BMJ. September 8, 2007;335;497

Метформин метформин не должен использоваться у пациентов с нарушениями функции почек или печени Способствует развитию лактоацидоза Может вызвать диарею, тошноту, анорексию может нарушать всасывание витамина В12 и фолиевой кислоты, нередко приводя к клиническим проявлениям

Метформин На сегодняшний день только метформин не связан с неблагоприятными исходами у больных СД и СН Однако: в настоящее время метформин не рекомендован для коррекции синдрома инсулинорезистентности у пациентов страдающих ХСН без сахарного диабета не рекомендован для коррекции синдрома инсулинорезистентности у пациентов страдающих ХСН III и IV фк

Блокаторы PPRγ-рецепторов Тиазалидиндионы Микардис

PROactive Lancet 2005;366: p = p = p = p = 0.07 p < p = 0.007

RECORD Рандомизированное исследование розиглитазона+метформин/сульфонилмочевин а (n=2220) по сравнению с метформин+сульфонилмочевина (n=2227), продолжительностью 3,75 года Популяция пациентов: пациенты, страдающие сахарным диабетом 2 типа и имеющие неадекватный контроль гликемии на фоне приема метформина или сульфонилмочевины. N Engl J Med 2007;357:epub before print

Количество госпитализаций + сердечно-сосудистая смертность, р=0.43 N Engl J Med 2007;357:epub before print

Количество развившихся инфарктов миокарда, р=0.5 N Engl J Med 2007;357:epub before print

Количество вновь диагностированной хронической сердечной недостаточности, р=0.006 N Engl J Med 2007;357:epub before print

PPAR Study p = p = 0.31 Am Heart J 2007;154:137-43

PPAR Study Am Heart J 2007;154: p = 0.20

Тиазалидиндионы Повышение уровня АлАТ или АсАТ Рост количества случаев сердечной недостаточности???

Roziglitazone in Diabetic Patients with Heart Failure Двойное слепое, рандомизированное исследование розиглитазона (4-8 мг/сутки, n=110) по сравнению с плацебо, продолжительностью 1 год. Популяция пациентов: пациенты, страдающие сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ХСН J Am Coll Cardiol 2007;49:

Абсолютное изменение ФВЛЖ по сравнению с исходными значениями, р=0.1 J Am Coll Cardiol 2007;49:

Изменения веса, р=0.001 J Am Coll Cardiol 2007;49:

Появление или ухудшение отечного синдрома, р=0.005 J Am Coll Cardiol 2007;49:

В настоящее время применение тиазалидиндионов противопоказано у пациентов с любым ФК ХСН

Микардис «… в тех случаях, когда тонус сосудов и функция почек в значительной степени зависят от активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон (например, у пациентов с выраженной хронической сердечной недостаточностью или сопутствующими заболеваниями почек, в т.ч. стенозом почечной артерии), применение препаратов, которые влияют на состояние этой системы, может сопровождаться развитием острой артериальной гипотензии, гиперазотемии, олигурии или, в редких случаях, острой почечной недостаточности. Поэтому следует с осторожностью назначать препарат данной категории пациентов…»

Таким образом, на сегодняшний день: В практике врача, наблюдающего пациента с ХСН нет: Рекомендаций по методам диагностики синдрома инсулинорезистентности у данной группы пациентов Лекарственных препаратов, позволяющих корригировать инсулинорезистентность у пациентов с ХСН Разноречивые с точки зрения кардиологов, эндокринологов данные, полученные на фоне применения тиазалидиндионов требуют или проведения дополнительного исследования, оценивающего ФВ, ЧСС, МНУП, или проведение матанализа предыдущих исследований.