Тюхтина А.С. 501 группа Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Высшего Профессионального Образования Российский Государственный Медицинский Университет Российский Государственный Медицинский Университет Кафедра терапии Московского факультета

Реакция мочи влияет на характер солеобразования при мочекаменной болезни: при рН ниже 5,5 чаще образуются мочекислые, при рН от 5,5 до 6,0 - оксалатные, при рН выше 7,0 - фосфатные камни

Повышение рН > 7,0: метаболический и дыхательный алкалоз хроническая почечная недостаточность почечный канальцевый ацидоз (тип I и II) гиперкалиемия первичная и вторичная гиперфункция паращитовидной железы ингибиторы углеродной ангидразы (ацетазоламид, дорзоламид - сульфаниламиды) диета с большим содержанием фруктов и овощей длительная рвота инфекции мочевыделительной системы, вызванные микроорганизмами, расщепляющими мочевину введение некоторых лекарственных препаратов (адреналина, никотинамида, бикарбонатов) новообразования органов мочеполовой системы

Снижение рН до 5,0: метаболический и дыхательный ацидоз гипокалиемия обезвоживание голодание сахарный диабет туберкулез лихорадка выраженная диарея прием лекарственных препаратов: аскорбиновой кислоты, кортикотропина, метионина диета с высоким содержанием мясного белка, клюквы

Нитриты в моче В норме отсутствуют. Образуются из нитратов пищевого происхождения под влиянием бактерий, если моча не менее 4 ч находилась в мочевом пузыре. Обнаружение нитритов в моче (положительный результат теста) говорит об инфицировании мочевого тракта. Однако отрицательный результат не всегда исключает бактериурию

Контингент повышенного риска асимптоматических инфекций мочевого тракта и хронического пиелонефрита Контингент повышенного риска асимптоматических инфекций мочевого тракта и хронического пиелонефрита : девушки и женщины пожилые люди (старше 70 лет) мужчины с аденомой простаты больные диабетом больные подагрой больные после урологических операций или инструментальных процедур на мочевом тракте

Микроскопическое исследование Микроскопия компонентов мочи проводится в осадке, образующемся после центрифугирования 10 мл мочи. Осадок состоит из твердых частиц, суспендированных в моче: клеток, цилиндров, образованных белком (с включениями или без них), кристаллов или аморфных отложений химических веществ

Соли в моче элементы неорганизованного осадка, а именно кристаллы различных солей не имеют в большинстве случаев диагностического значения присутствие их вовсе не говорит о чрезмерном насыщении мочи этими солями, ибо их выпадение может быть связано с изменениями коллоидного состава мочи, а также с характером ее реакции так, в кислой моче часто выпадают в осадок мочевая кислота, оксалаты и ураты, в то время как в щелочной моче нередко можно обнаружить кристаллы мочекислого аммония, трипельфосфаты, аморфные фосфорные соли, углекислую известь и т.п. большое значение имеет характер питания

Соли в моче ураты и мочевая кислота нередко выделяют также после физической работы, при лихорадочных заболеваниях, сердечной декомпенсации, лейкемиях и т. д. Постоянное их наличие характерно для мочекислого диатеза. Временное выделение большого количества уратов в моче часто наблюдается после острого приступа подагры оксалаты при постоянном и значительном обнаружении их в осадке, несмотря на выключение из пищи веществ, могущих обусловить их возникновение (помидоры, щавель, редька, яблоки и т. п.), свидетельствуют до известной степени об оксалурическом диатезе и о склонности организма к образованию камней. Они же встречаются часто в моче диабетиков, эпилептиков, неврастеников и других больных

Соли в моче фосфаты могут появляться в моче у здоровых людей после обильной еды вследствие понижения кислотности мочи, ибо кислотные радикалы организма расходуются на продукцию соляной кислоты желудочного сока. Такой же механизм фосфатурии при гиперсекрециях вообще. Постоянное же нахождение в мочевом осадке фосфатов может навести на мысль о возможности образования конкрементов путем осаждения этих солей. Это же наблюдается при фосфатурическом диатезе цистин наблюдается при особом патологическом диатезе – цистинурии. Цистинурия - редкая аномалия обмена, связанная с нарушениями серного и белкового обмена в организме и зависящая, видимо, от функциональных нарушений печени

Предрасполагающие факторы почечнокаменной болезни: климатический фактор географический фактор (состав воды, пищи) постоянный недостаток витаминов и ультрафиолетовых лучей травмы и заболевания костей - остеомиелит, остеопороз хронические заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, колит, язвенная болезнь)

Предрасполагающие факторы почечнокаменной болезни: сильное обезвоживание организма (при инфекционном заболевании или отравлении) различные заболевания почек и органов мочеполовой системы (пиелонефрит, гидронефроз, нефроптоз, цистит, аденома предстательной железы, простатит и др.)

Предрасполагающие факторы почечнокаменной болезни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена анатомические и патологические изменения в верхних мочевых путях, приводящие к затруднению нормального оттока мочи из почек, обменные и сосудистые нарушения в организме и почке наследуемые генетические особенности

Идеопатическая гиперкальцийурия первичная кишечная гиперабсорация Са преходящая гиперкальциемия после приема пищи первичная кишечная гиперабсо рация Са снижается секреция паратгормона фильтрация Са реабсорация Са NB: это наследственное заболевание

Идеопатическая гиперкальцийурия В других случаях сначала нарушается реабсорация Са в почечных канальцах, что приводит к вторичному гиперпаратиреозу и гиперабсорбции Са в кишечнике

Лечение идиопатической гиперкальцийурии Цитрат калия профилактирует гипокалиемию и увеличивает концентрацию цитрата в моче; этот последний снижает содержание ионов Са в моче

Лечение идиопатической гиперкальцийурии первичная кишечная гиперабсорация Са преходящая гиперкальциемия после приема пищи первичная кишечная гиперабсо рация Са снижается секреция паратгормона реабсорация Са фильтрация Са Цитрат калия содержание ионов Са в моче Тиазидные диуретики концентрацию Са в моче

Гиперурикозурия Камни образуются главным образом в результате поступления в организм чрезмерного количества пурина из мяса, рыбы и домашней птицы

Гиперурикозурия образование ядер кристаллизации оксалата кальция кристаллы мочекислого натрия соли мочевой кислоты осаждение их в терминальных отделах собирательных протоков

Лечение гиперурикозурии назначение соответствующей диеты применение аллопуринола или алломарона (ингибиторов ксантиноксидазы, которая участвует в превращении ксантина в мочевую кислоту)

Лечение гиперурикозурии образование ядер кристаллизации оксалата кальция кристаллы мочекислого натрия соли мочевой кислоты осаждение их в терминальных отделах собирательных протоков аллопуринол алломарон

Первичный гиперпаратиреоз Диагноз первичного гиперпаратиреоза ставят на основании гиперкальциемии, сопровождаемой необычно высокими уровнями содержания паратгормона в сыворотке крови

Первичный гиперпаратиреоз Гиперкальцийурия увеличивает степень перенасыщения мочи фосфатом кальция и/или оксалатом кальция Обзорная урограмма больного С двухсторонними коралловидными Камнями при гиперпаратиреозе

Лечение первичного гиперпаратиреоза Паратиреоидэктомия, ее следует выполнить прежде, чем произойдет повреждение почек

Дистальный почечный канальцевый ацидоз Патологический очаг локализуется в дистальном отделе нефрона, в котором утрачена способность установить нормальный градиент pH между мочой и кровью, что ведет к развитию гиперхлоремического ацидоза

Дистальный почечный канальцевый ацидоз перенасыщение мочи фосфатом кальция Также часто развиваются нефрокальциноз, остеомаляция или рахит гиперкальцийурия щелочная реакция мочи низкий уровень выведения цитрата

Дистальный почечный канальцевый ацидоз Часто наблюдают повреждение почек и постепенное снижение скорости клубочковой фильтрации нефрокальциноз

Лечение дистального почечного канальцевого ацидоза введение щелочных добавок в рацион прекращает развитие гиперкальцийурии и тормозит образование новых камней. Доза бикарбоната натрия составляет 0,5- 2,0 мг-экв/кг. Ее делят на 4-6 приемов альтернативой бикарбонату служит раствор Shohl, который содержит цитрат и лимонную кислоту

Неполный «почечный канальцевый ацидоз» (ПКА) - заболевание, при котором отсутствует системный ацидоз, но почки не могут обеспечить снижение pH мочи ниже 5,5, когда больным дают экзогенную нагрузку кислотами, такими как хлорид аммония

Неполный «почечный канальцевый ацидоз» (ПКА) Роль ПКА в образовании камней неясна и лечение таких больных тиазидными диуретиками рассматривают как приемлемую альтернативу

Неполный «почечный канальцевый ацидоз» (ПКА) У некоторых больных, страдающих неполным ПКА камни, состоящие из фосфата Са, образуются как следствие низкого содержания цитрата в моче и аномально повышенной щелочности; лечить больного лучше всего так же, как и при полном ПКА, - щелочами

Гипероксалурия чрезмерная абсорация оксалата неабсорбированные жирные кислоты и желчные соли повреждают слизистую ободочной кишки Са в просвете кишки связывается с жирными кислотами нарушения всасывания жиров В кишечнике свободный Са в норме связывает оксалаты и предотвращает их абсорбцию оксалат всасывается в чрезмерном количестве

Гипероксалурия. Другие причины: избыток оксалата в пище (содержится в моркови, овощной зеленой фасоли, шпинате, помидорах, сладком картофеле, корне ревеня, клубнике, грейпфрутах, апельсинах, проросшей пшенице, какао, клюквенном соке, соке малины, чае и жареном кофе) нагрузка аскорбиновой кислотой наследственные гипероксалурические состояния (выработка чрезмерного количества оксалата)

Холестирамин (ионообменная смола, связывающая оксалат) в дозе 8-16 г/сут коррекция нарушения всасывания жира в кишечнике диета с низким содержанием жира альтернативное лечение – лактат Са 8-14 г/сут (он осаждает оксалат в просвете кишечника) Лечение гипероксалурии:

Наследственная гипероксалурии: При этом заболевании нарушается активность ферментов, влияющих на метаболизм предшественника оксалата (передается по аутосомно- рецессивному типу наследования) Эффективного лечения не существует

Рекомендации при наследственной гипероксалурии: потребление больших количеств жидкости введение фосфатов и пиридоксина (200 мг/сут) Однако, необратимая почечная недостаточность, вторичная по отношению к рецидивирующему образованию камней, обычно развивается по достижении больными 20-летнего возраста

Идеопатическое образование кальциевых камней По меньшей мере у 20% больных не выявляют какую-либо очевидную причину образования камней

Терапия идеопатического образования кальциевых камней потребление большого количества жидкости (чтобы удельный вес мочи оставался ниже 1005 в течение суток) потребление большого количества жидкости (чтобы удельный вес мочи оставался ниже 1005 в течение суток) фосфаты (ежедневно в дозе, содержащей 2 г фосфора): концентрацию Са в моче, экскрецию пирофосфатов фосфаты (ежедневно в дозе, содержащей 2 г фосфора): концентрацию Са в моче, экскрецию пирофосфатов тиазидные диуретики ( экскрецию Са) тиазидные диуретики ( экскрецию Са) аллопуринол ( выведение мочевой кислоты) аллопуринол ( выведение мочевой кислоты)

Камни, состоящие из солей мочевой кислоты образуются в результате того, что моча перенасыщается недиссоциированной мочевой кислотой (более 100 г на 1 л)

Лечения камней, состоящих из солей мочевой кислоты Преследует следующие цели: уменьшение экскреции мочевой кислоты с мочой, если она слишком велика (свыше 1000 мг/сут) повышение pH мочи с помощью введения щелочей

Цистинурия и цистиновые камни цистинурия наследуется по аутосомно-рецессивному типу, ее распространенность составляет 1 случай на 7000 новорожденных нарушается транспорт цистина (а также других двуосновных аминокислот: лизина, орнитина, аргинина) в проксимальных отделах почечных канальцев и в тощей кишке

Лечение цистинурии и цистиновых камней: потребление большого количества жидости, даже в ночное время. Суточный объем мочи должен превышать 3 л потребление большого количества жидости, даже в ночное время. Суточный объем мочи должен превышать 3 л увеличение pH с помощью введения щелочей (среднесуточная рН > 7,5) увеличение pH с помощью введения щелочей (среднесуточная рН > 7,5)

Лечение цистинурии и цистиновых камней: при неэффективности вышеперечисленного – D- пеницилламин. Он образует растворимую смесь дисульфида цистеина с пеницилламином (NB: цистин нерастворим) N-ацетил-D-пеницилламин вызывает меньше побочных эффектов

Камни из струвита уреаза мочевинаNH 3 CO 2 NH 4 + гидролиз увеличение pH мочи до РО 4 3- Mg 2+ MgN 4 PО 4 Proteus инфицирование мочи бактериями Proteus Н 2 CO 3 CO 3 2- СаCO 3 Са 2+

Камни из струвита В неинфицированной бактериями моче струвит не образуется, поскольку концентрация NH 4 + в ней очень низкая

Причины инфицирования бактериями Proteus: нарушение оттока мочи инфицирование имеющихся камней любого типа урологические инструментальные исследования или хирургические вмешательства длительное лечение антибиотиками (что благоприятствует появлению в мочевых путях бактерий Proteus в качестве преобладающей флоры)

Лечение камней из струвита: Манделамин pH мочи и высвобождает формальдегид, используется для хронического подавления инфекции при наличии камней постоянное введение NH 4 Cl pH мочи более значительно, замедляет рост камней, но может также вызывать увеличение уровней содержания Са в моче и способствовать образованию камней из оксалата Са

Лечение камней из струвита: орошение почечной лоханки и почечных чашечек ренацидином – препаратом, растворяющим струвит, это осуществляется при помощи катетера, вводимого в почку через разрез кожи на боковой поверхности тела антимикробные средства лучше зарезервировать для случаев резкого обострения инфекционного заболевания и для поддержания стерильности мочи после хирургического вмешательства в случаях предотвращения рецидива камнеобразования или сведения к минимуму роста камней

Хирургическое удаление камней почек. Показания: сопутствующая инфекция обструкция мочевых путей, нарушающая функцию почек мучительные повторяющиеся боли