Historia clinica neonatal y examen clinico Universidad del Magdalena Universidad del MagdalenaPEDIATRIA Semestre IX Carlos Rojano Angulo Carlos Rojano Angulo

Objetivos Después de la clase el estudiante debe estar capacitado para : Recopilar datos importantes en la historia clínica materna. Recopilar datos importantes en la historia clínica materna. examinar a un recién nacido SANO e identificar sus variantes patológicas. examinar a un recién nacido SANO e identificar sus variantes patológicas.

Historia clínica La primera entrevista debe hacerse antes del nacimiento. El 3% requiere UCIN Propósito de la entrevista: * Recoger información * Ganar la confianza de los padres * Valorar si el hogar y los padres son adecuados para el cuidado del recién nacido * Permite a los padres de recibir la primera información del estado del hijo.

FACTORES DE RIESGO RECIEN NACIDO RECIEN NACIDO SANO 97 % RECIEN NACIDO PATOLOGICO 3 % Prematurez 50 % Otras causas 50 % SDR Metabólicas Infecciosas Malformaciones

HISTORIA CLINICA PARTES DE LA HISTORIA CLINICA: PARTES DE LA HISTORIA CLINICA: IDENTIFICACION: IDENTIFICACION: * Nombre * nombre de los padres * Nombre * nombre de los padres * Fecha de Nacimiento * Informante- * Fecha de Nacimiento * Informante- * Dirección - *Credibilidad * Dirección - *Credibilidad ANAMNESIS: ANAMNESIS: * Antecedentes Maternos: Salud general * Antecedentes Maternos: Salud general embarazos previos, embarazo actual embarazos previos, embarazo actual Grupo sanguíneo. Grupo sanguíneo. * Antecedentes Paternos: Enfermedades * Antecedentes Paternos: Enfermedades genéticas genéticas

Historia clínica de la madre Factores Sociales, educacionales y económicos : edad, raza, trabajo nivel educativo, motivo de embarazo, apoyo familiar, Factores Sociales, educacionales y económicos : edad, raza, trabajo nivel educativo, motivo de embarazo, apoyo familiar, Hábitos : tabaquismo, alcoholismo, drogadicción. Hábitos : tabaquismo, alcoholismo, drogadicción. Exposición a toxina y teratógenos : radiación, sustancias radioquímica, hormonas, supresores de la función tiroidea, agentes anticancerígenos, anticonvulsivantes, cumárinicos, mercurio, plomo. Exposición a toxina y teratógenos : radiación, sustancias radioquímica, hormonas, supresores de la función tiroidea, agentes anticancerígenos, anticonvulsivantes, cumárinicos, mercurio, plomo. Nutrición : dieta, suplementos vitamínicos y minerales, ganancia de peso. Nutrición : dieta, suplementos vitamínicos y minerales, ganancia de peso.

Historia clínica. Cont… Factores Genético familiares : Factores Genético familiares : * Síndrome de Down, otros trisomía 13 * Síndrome de Down, otros trisomía 13 * Hemofilia * Hemofilia * Defectos de la línea media * Defectos de la línea media * Distrofia muscular * Distrofia muscular * Problemas pulmonares: enfermedad fibroquistica. * Problemas pulmonares: enfermedad fibroquistica. * Problemas del aprendizaje * Problemas del aprendizaje * Retrazo mental * Retrazo mental * Hematológicas: drepanocitosis, Beta talasemia, * Hematológicas: drepanocitosis, Beta talasemia, anemia Células falciforme. anemia Células falciforme.

Historia clínica materna. Cont… Factores Obstétricos previos Factores Obstétricos previos * Muerte fetal previa, Gemelaridad, Prematurez, * Muerte fetal previa, Gemelaridad, Prematurez, peso al nacer de los hijos previo peso al nacer de los hijos previo * Placenta Previa * Placenta Previa * Controles prenatales * Controles prenatales * Enfermedades endocrinas: diabetes, * Enfermedades endocrinas: diabetes, * Cardio pulmonares: ICC, insuficiencias valvulares * Cardio pulmonares: ICC, insuficiencias valvulares * Hipertensión, Abrupto placentae * Hipertensión, Abrupto placentae * Inmunológicas: lupus. * Inmunológicas: lupus. * Renales * Renales * Neoplasias: * Neoplasias: * Incompetencia del cervix uterino * Incompetencia del cervix uterino * Infecciosas * Infecciosas * RPM. * RPM.

Historia clínica materna. Cont… Estudios durante el embarazo Estudios durante el embarazo * Ecografías: * Ecografías: * Perfil biofísico * Perfil biofísico * Cariotipo * Cariotipo * Pruebas de líquidos amniótico para bilirrubinas * Pruebas de líquidos amniótico para bilirrubinas maduración pulmonar. maduración pulmonar. * Detección temprana de enfermedades * Detección temprana de enfermedades infecciosas : rubéola, sífilis, SIDA, infecciosas : rubéola, sífilis, SIDA, toxoplasmosis, hepatitis B toxoplasmosis, hepatitis B citomegalovirus citomegalovirus * RPM. * RPM.

NACIMENTO APTITUD APTITUD

EL RECIEN NACIDO SANO

RECIEN NACIDO SANO GENERALIDADES: Traumatismo del nacimiento. Traumatismo del nacimiento. Adaptación neonatal. Adaptación neonatal. Antropometría Antropometría Proceso de adaptación Proceso de adaptación APGAR APGAR Edad gestacional Edad gestacional Examen general Examen general

RECIEN NACIDO NORMAL: Peso: grs Peso: grs Talla :50 cms. +/- 4 cms Talla :50 cms. +/- 4 cms Perímetro cefálico : 35 +/- 3 cms. Perímetro cefálico : 35 +/- 3 cms. Frec. Cardiaca :120 – 160 latidos Frec. Cardiaca :120 – 160 latidos Frec. Respiratoria : resp. Frec. Respiratoria : resp. Adaptación neonatal adecuada Adaptación neonatal adecuada APGAR : superior a 8 APGAR : superior a 8 Ausencia de enfermedad evidente. Ausencia de enfermedad evidente. No malformaciones. No malformaciones. CARACTERITICAS CLINICAS

PERIODOS DE ADAPTACION 1.- Reactividad : * 0-30 min. 1.- Reactividad : * 0-30 min. * frec cardiaca * frec cardiaca * frec. Resp * frec. Resp * Alerta, excitado, hipertónico, * Alerta, excitado, hipertónico, sobresaltado. sobresaltado. * puede tener : aleteo nasal * puede tener : aleteo nasal estertores estertores fenómenos fenómenos vágales vágales acrocianosis. acrocianosis.

PERIODOS DE ADAPTACION 2.- Tranquilidad : * 30 – 120 min. 2.- Tranquilidad : * 30 – 120 min. * frec cardiaca 120 * frec cardiaca 120 * frec. Resp inferior a 60 * frec. Resp inferior a 60 * Somnolencia * Somnolencia * Diámetro del tórax AP * Diámetro del tórax AP Aumenta Aumenta

PERIODOS DE ADAPTACION 3.- Segundo de Reactividad : 3.- Segundo de Reactividad : * duración de 2-8 horas * duración de 2-8 horas * puede haber: Taquicardia * puede haber: Taquicardia y taquipnea ocasionales y taquipnea ocasionales * Expulsión de meconio * Expulsión de meconio * Secreción de moco nasal * Secreción de moco nasal

ADAPTACION ANORMAL Persistencia de signos respiratorios más de 45 min. Persistencia de signos respiratorios más de 45 min. Requerimiento de O2 mas de 2 horas Requerimiento de O2 mas de 2 horas Apneas y o bradicardia Apneas y o bradicardia Palidez marcada superior a dos horas Palidez marcada superior a dos horas Inestabilidad térmica Inestabilidad térmica Llenado capilar pobre hipotensión Llenado capilar pobre hipotensión Comportamiento neurológico anormal. Comportamiento neurológico anormal. Exceso de secreciones orales y episodios de ahogo, nauseas. Exceso de secreciones orales y episodios de ahogo, nauseas.

EXAMEN FISICO AL NACER: AL NACER: Vitalidad APGAR. Vitalidad APGAR. Madurez : BALLARD * Pretérmino Madurez : BALLARD * Pretérmino * Término * Término * Postérmino * Postérmino Medidas antropométricas : * Peso Medidas antropométricas : * Peso * Talla * Talla * P.C. * P.C.

EXAMEN FISICO MADUREZ ANTROPOMETRIA GRANDE ADECUADO O BAJO PESO

PRETEMINO: * bajo peso PRETEMINO: * bajo peso * Adecuado * Adecuado * grandes * grandes TERMINO: * bajo peso TERMINO: * bajo peso * Adecuado * Adecuado * grandes * grandes POSTERMINO: * bajo peso POSTERMINO: * bajo peso * Adecuado * Adecuado * grandes * grandes

Valoración del APGAR Signo físico Frec. cardiaca Ausente Ausente < 100 < 100 >100 >100 Esfuerzo resp. Ausente Ausente Lento, iregul. Bueno, Tono muscular Flácido Flácido Leve flexión Activo Irritabil refleja. No resp. No resp. reac. discreta Llanto o estornudos Color Pálido o Pálido o cianosis cianosisAcrocianosis Rosado

TIEMPOS DEL RECIEN NACIDO EXAMEN INICIAL EXAMEN INICIAL EXAMEN DEL ALTA: EXAMEN DEL ALTA: * Actividad actitud y estado general * Actividad actitud y estado general * Tolerancia de la vía oral – succión deglución * Tolerancia de la vía oral – succión deglución * Aptitud de la madre para proveer los cuidados * Aptitud de la madre para proveer los cuidados * Estado de las fontanela anterior y suturas * Estado de las fontanela anterior y suturas * Aparición de ictericia y piodermias * Aparición de ictericia y piodermias * Signos de sepsis * Signos de sepsis * Soplos cardiacos, cianosis o ICC * Soplos cardiacos, cianosis o ICC * Masas abdominales, micción, expulsión de meconio * Masas abdominales, micción, expulsión de meconio * Estado del cordón umbilical, onfalitis * Estado del cordón umbilical, onfalitis

EXAMEN FISICO INSPECCION: INSPECCION: Realizar el examen desnudo Realizar el examen desnudo Fuente de calor. Fuente de calor. COLOR ROSADO ictérico, acrocianosis, COLOR ROSADO ictérico, acrocianosis, plétora, palidez cianosis plétora, palidez cianosis teñido de meconio teñido de meconio

EXAMEN FISICO BUSCAMOS : BUSCAMOS : Malformaciones : orales Malformaciones : orales Paladar hendido. Valorar los orificios Paladar hendido. Valorar los orificios naturales naturales VARIANTES : PIEL: VARIANTES : PIEL: Eritema neonatorun Eritema neonatorun Eritema tóxico alérgico. Eritema tóxico alérgico. miliaria rubra miliaria rubra fenómeno de arlequín fenómeno de arlequín

FENOMENO ARLEQUIN

PRETERMINO

POSTERMINO

EXAMEN FISICO CABEZA: se pueden encontrar CABEZA: se pueden encontrar Caput succedaneum Caput succedaneum Cefalohematoma Cefalohematoma Mascara equimotica Mascara equimotica Labio leporino, paladar hendido, dientes Labio leporino, paladar hendido, dientes embrionarios, embrionarios, Cataratas congénitas. Cataratas congénitas.

Algunas patologías

RECIEN NACIDO MACROSOMICO

Algunas patologías

EXAMEN FISICO CARDIOPULMONAR : CARDIOPULMONAR : Patrón periódico * pausas apneicas Patrón periódico * pausas apneicas Descartar cardiopatías buscar soplos Pulsos femorales coartación de la aorta.

EXAMEN FISICO ABDOMEN : ABDOMEN : Globoso redondeado Globoso redondeado Sobresale muñón umbilical, Sobresale muñón umbilical, Pueden encontrarse hígado a 2 cms Pueden encontrarse hígado a 2 cms Bazo a 1 cms Bazo a 1 cms Riñones no se palpan habitualmente. Riñones no se palpan habitualmente. Revisar cordón umbilical Revisar cordón umbilical

ONFALOCELE

ONFALOCELE

EXAMEN FISICO GENITALES: GENITALES: MASCULINOS : MASCULINOS : Fimosis fisiológica Fimosis fisiológica hidrocele. hidrocele. Epispadia e hipospadia Epispadia e hipospadia FEMENINO: FEMENINO: Labios mayores son mas grandes Labios mayores son mas grandes Pseudomenstruación. Pseudomenstruación. Ano imperforado Ano imperforado

EXAMEN FISICO osteoarticular: osteoarticular: Miembros en semiflexión Miembros en semiflexión Maniobras de Ortolani Maniobras de Ortolani Buscar polidactilia y sindactilia Buscar polidactilia y sindactilia Defectos del tubo neural Defectos del tubo neural

EXAMEN FISICO Sistema nervioso central Sistema nervioso central Llanto vigoroso Llanto vigoroso Actitud grado de alerta Actitud grado de alerta Parálisis de ERB; Parálisis de ERB; Reflejos primitivos : * moro * prensión plantar * prensión palmar * succión Reflejos primitivos : * moro * prensión plantar * prensión palmar * succión * búsqueda * búsqueda

Cuidados del onfalo Puerta de entrada de gérmenes. Puerta de entrada de gérmenes. Limpiarlo 2 a 3 veces al día con alcohol Limpiarlo 2 a 3 veces al día con alcohol Mantenerlo seco Mantenerlo seco Se cae solo Se cae solo No retirar la pinza No retirar la pinza