МИНИМАЛЬНАЯ МОЗГОВАЯ ДИСФУНКЦИЯ (ММД) В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ РОЛЬ ММД ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ЗАВИСИМОСТЕЙ Докладчик: Ретюнский К.Ю., доктор медицинских наук, Кафедра психиатрии, наркологии Уральская Государственная Медицинская Академия

Определение ММД Группа состояний, сопровождающихся повышенной возбудимостью, эмоциональной неустойчивостью, легко выраженными сенсомоторными и речевыми нарушениями, расстройствами восприятия, отвлекаемостью, трудностями поведения, недостаточной сформированностью практических навыков и избирательного дефицита интеллектуальной деятельности в сочетании с легкими очаговыми неврологическими симптомами, возникающими вследствие перинатальных поражений ЦНС, недоношенности, перенесенной в раннем возрасте ЧМТ или нейроинфекции (Официальная рекомендация Оксфордской международной группы по изучению вопросов детской неврологии, 1962).

СИНДРОМЫ МКБ-10 (1994), ОТНОСЯЩИЕСЯ К ММД F 06 – Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга F 06.6 – астеническое расстройство F 06.7 – легкое когнитивное расстройство F 8 – Нарушения психологического развития F 80 – специфические расстройства развития речи F 81 – расстройства развития школьных навыков F 82 – расстройства развития двигательных функций (диспраксия развития) F 9 – Поведенческие и эмоциональные расстройства детского и подросткового возраста F 90 – гиперкинетические расстройства, F 91, F92 – нарушения поведения и эмоций F 95 – тикозное расстройство, F 98 – другие нарушения поведения (энурез, энкопрез, стереотипные двигательные расстройства, заикание, речь взахлеб, онихофагия, сосание пальцев, мастурбация)

Континуум интеллекта ____________________________________ Норма Парциальные ПУО Деменция ПОС нарушения ВПФ при ММД

Континуум памяти ____________________________________ Норма Легкие Гипомнезия Амнезия парциальные нарушения памяти при ММД

ПАТОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ ММД 1. Генетические факторы 2. Экстрагенитальная патология (патология систем и органов беременных женщин): патология ЖКТ, легочной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей систем, анемия, нейроциркуляторная дистония, экзогенные интоксикации (экологические, производственные, бытовые факторы, табакокурение, алкоголизация) 3. Патология беременности: отягощенный акушерско- гинекологический анамнез, токсикоз беременных с гестозом, угроза выкидыша, инфекционно-вирусные, соматические заболевания 4. Патология, установленная в родах: нарушения развития плода, недоношенность, осложнения в родах с асфиксией плода, перинатальная травма

ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РЕАГИРОВАНИЯ (по В.В.Ковалеву, 1971) Соматовегетатив- ный период (с 0 до 3 лет) Психомоторный период (с 3 до 10 лет) Аффективный период (с 7 до 12 лет) Эмоционально- идеаторный период (с 12 до 16 лет)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ В СОМАТОВЕГЕТАТИВНЫЙ ПЕРИОД (с рождения до 3 лет) Резидуально-органическая невропатия (по С.С.Мнухину, 1968) Повышенная общая и вегетативная возбудимость (плаксивость, диэнцефальный субфебрилитет, гипергидроз, акроцианоз) Склонность к расстройствам пищеварения Расстройства сна Нарушение формирования навыков опрятности Дисбактериоз, дискинезия желчевыводящих путей, аллергодерматозы, ОРВИ «цепочкой», бронхиты Резидуально-неврологическая микросимптоматика Спинномозговое сегментарное поражение: формирование нарушения осанки, плоскостопия, разновысокости ног, мышечной гипотрофии Признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома (размеры головы, роднички, выраженный венозный рисунок)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ В ПСИХОМОТОРНЫЙ ПЕРИОД (с 3 до 10 лет) Синдром гиперактивности и дефицита внимания (гиперактивность, нарушение внимания и импульсивность) Гипокинетический синдром Церебрастения (цефалгии, непереносимость вестибулярных нагрузок, жары, духоты, метеотропная чувствительность) Диссомнии (в т.ч. парасомнии: вздрагивания при засыпании по типу стартл-реакций, бруксизм, двигательная гиперактивность во время сна, кошмарные сновидения, психомоторные пароксизмы, сомнамбулизм) Вегетативные нарушения (синдром ВСД) Системные нарушения органов и систем (заикание, тики, энурез, энкопрез, атопический дерматит, бронхиальная астма)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ В АФФЕКТИВНЫЙ ПЕРИОД (с 7 до 12 лет) Синдром школьной дезадаптации обусловлен: Окончательное структурирование церебрастении, с преобладанием гипердинамического варианта Повышенная аффективная возбудимость (раздражительная слабость, дисфориеподобные пароксизмы) Диссомния Синдром ВСД Слабость волевой сферы (эмоционально-волевая неустойчивость) Формирование самосознания и элементарной способности к самооценке субъективных переживаний Патохарактерологические реакции (протеста, оппозиции, отказа, ухода) Невротические реакции (логофобические реакции при заикании)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ В ЭМОЦИОНАЛЬНО-ИДЕАТОРНЫЙ ПЕРИОД (с 12 до 16 лет) Компенсация церебрастении Завершение структурирования психопатоподобных и неврозоподобных расстройств, невротических нарушений «Патологические реакции пубертатного возраста» (Сухарева Г.Е., 1959): психогенные патохарактерологические реакции (протеста, эмансипации и др.), сверхценный ипохондрический синдром, синдромы дисморфофобии, нервной анорексии, сверхценных увлечений и интересов и др.

Фоновая запись (ЭЭГ покоя). Катя Г., 7 лет. Диагноз: ММД В фоновой записи прослеживаются локальные изменения в центрально-теменно-височной области слева. Синхронно-билатеральные вспышки, преимущественно θ-диапазона полиморфного характера.

ЭЭГ. Функциональная нагрузка (гипервентиляция на 3 минуте). Катя Г., 7 лет. Диагноз: ММД. Общая дезорганизация основного ритма. Высокоамплитудные синхронно-билатеральные разряды медленно волновой активности

Структура нарушений высших психических функций при ММД Заикание (n=109)Заикание (n=109) ММД

Иллюстрация нейропсихологических нарушений при ММД Образцы предлагаемых для воспроизведения фигур

Нарушения пространственно-конструктивной деятельности и динамического праксиса в рисуночных тестах

ТЕОРИЯ СИСТЕМОБРАЗУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕТЕРМИНАНТЫ Г.Г.КРЫЖАНОВСКОГО (1980) ГЕНЕРАТОР ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДЕТЕРМИНАНТА ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПСИХОПАТОЛОГИ- ЧЕСКИЙ СИНДРОМ

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ММД Принцип 1. Раннее вмешательство «у истоков заболевания» – стабилизация хронического процесса, предотвращение развития высокой резистентности к терапии, вторичных личностных нарушений, социальной дезадаптации Принцип 2. Патогенетическая обоснованность и комплексность терапии – комплексное воздействие на все звенья патогенеза синдрома при ММД Принцип 3. Индивидуализация лекарственных средств и их дозировок – зависит от ряда факторов (возраст, физиологические особенности, токсичность препаратов и их побочные действия, характер течения и степень выраженности коморбидных синдромов Принцип 4. Непрерывность и длительность терапии – сроки определяются распространенностью и степенью выраженности повреждения мозга

Схема трехфазовой модели терапии ММД 1,5–2 года 2 года 2,5–3 месяца Фаза поддерживающей (противорецидивной) терапии Фаза продолжающие вся терапии Острая фаза терапии

КОМПЛЕКСНАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ММД Курсы терапии по 30 дней 4 раза в год на протяжении 3-4 лет 30 дней лечение 60 дней отдых 30 дней лечение 60 дней отдых 30 дней лечение Ноотропы (ноотропил, пантогам, энцефабол) Сосудистая терапия (вазобрал, кавинтон, танакан) Дегидратационная терапия (диакарб, верошпирон) Нейрометаболические биогенные стимуляторы (актовегин, кортексин, церебролизин) ____________________________________________ Антиконвульсанты непрерывно в течение 2-2,5 лет ФИНЛЕПСИН, КОНВУЛЬСОФИН ! ! !

ПОШАГОВАЯ СХЕМА ПОДБОРА ДОЗ АНТИКОНВУЛЬСАНТОВ 1 неделя ¼ дозы ИТОГОВАЯ СРЕДНЯЯ СУТОЧНАЯ ДОЗА 2 неделя ¼ дозы 3 неделя ¼ дозы 4 неделя ¼ дозы

СРЕДНИЕ ДОЗЫ АНТИКОНВУЛЬСАНТОВ ПРИ ММД ФИНЛЕПСИН мг/кг КОНВУЛЬСОФИН мг/кг

РЕЗЮМЕ -ММД выявляется в детской популяции в 25-30% -ММД часто остается нераспознанной и лечится неадекватно -ММД лежит в основе психопатологических синдромов резидуально-органического генеза, обусловливающих стойкую дезадаптацию детей и подростков -Педиатры могут обеспечить раннюю диагностику ММД и эффективное лечение у «истоков» болезни

Роль ММД в патогенезе формирования зависимостей

Концепция киндлинга – хронического эпилептогенеза Модель киндлинга патогенеза абстинентного алкогольного синдрома (J.Ballanger, R.Post, 1978) Киндлинг-модель алкоголизма (J.Ballanger, R.Post, 1984)

Клинико-патодинамическая взаимосвязь основных синдромов алкоголизма с коморбидным поражением головного мозга (Н.А.Бохан, 1998) Висцеральный токсический эффект этанола Абстинентный синдром Патологическое влечение к алкоголю Коморбидные цереброваскулярные синдромы Нейротропный токсический эффект этанола Коморбидное травматическое поражение г.м. Токсико- ишемическая энцефалопатия Алкогольная деградация с когнитивными нарушениями

Факторы, облегчающие формирование зависимостей 1. Преморбидные социально- психологические характеристики: - Поведенческий паттерн зависимости родителей - Конфликтные взаимоотношения в семье (патологические типы воспитания) - Низкий уровень образования - Возбудимые черты характера 2. Биологическая основа – резидуально-органическая почва (ММД)

Показания для назначения антиконвульсантов при зависимостях 1. Эписиндром в анамнезе 2. Аффективные расстройства (дисфории) 3. Компульсивное влечение ФИНЛЕПСИН