TUBERCULOZA CUTANATĂ VLADISLAV GOGU CONFERENŢIAR UNIVERSITAR

DEFINIŢIE Tuberculoza cutanată este o maladie, cronică, infecţioasă provocată de Micobacterium tuberculozis ( b. Koch) cu manifestări clinice variate şi cu formarea granuloamelor specifice în piele.

GENERALITĂŢI Încă câteva decenii în urmă cazurile de TC erau destul de frecvente, şi numai datorită introducerii în practică a noilor metode de tratament şi măsurilor de profilaxie se întâlnesc din ce în ce mai rar, constituind astăzi doar 1% din toate consultaţiile dermatologice şi numai 2,14% din toate cazurile de tuberculoză. Ne cătând la acest fapt problema dată rămâne actuală deoarece anual pe glob se înregistrează 3,5 mln cazuri noi de tuberculoză, numărul total de tuberculoşi fiind aproximativ de 20 mln, dintre care 7 mln cu forme contagioase.

EPIDEMIOLOGIE În apariţia şi evoluţia maladiei un rol important are: numărul şi virulenţa germenilor inoculaţi, reactivitatea şi imunitatea macroorganismului, condiţiile socio-economice: -condiţiile de trai -condiţiile de muncă -factorii climaterici -vârsta -raţia alimentară

EPIDEMIOLOGIE Din factorii favorizanţi fac parte: dereglările neuro-endocrine hipovitaminozele traumele dereglări a metabolismului factorul iatrogen (folosirea steroizilor, citostaticelor timp îndelungat) aglomeraţie sporită în mediul urban folosirea drogurilor apariţia epidemiei SIDA

EPIDEMIOLOGIE Bolnavii cu SIDA fac de 10 ori mai frecvent tuberculoza decât persoanele normale. În prezent peste 5 mln de persoane au infecţie dublă: SIDA şi tuberculoza. Dintre acestea 75% se găsesc în Africa. Anual de cazuri HIV pozitive fac tuberculoză. Şi cel mai important că persoanele infectate cu HIV devin baciliferi care răspândesc infecţia. În prezent 80% din baciliferi sunt sidatici.

ETIOLOGIE Agentul patogen al tuberculozei - micobacteria, sau bacilul Koch – a fost depistat şi descris în 1882 de savantul Robert Koch. Face parte din familia Micobacteriaceae, genul Micobacteria, care include: -M. tuberculozis, -M. africanum, -M. leprae, -M. atipice şi altele.

ETIOLOGIE Tuberculozele cutanate sunt provocate de: 1. M. tuberculozis humanus, în majoritatea cazurilor 2. M. tuberculozis bovinus mai rar (4-6%) 3. M. tuberculozis avium extrem de rar

ETIOLOGIE Bacilul Koch este un bacil de dimensiuni între 1-4 microni, grosime 0,2-0,6 microni, cu capetele puţin îngroşate şi rotunjite. Nu formează capsule şi spori, este imobil, grampozitiv. Este depistat în diferite stadii de evoluţie, având diferite forme: bacilară - tradiţională, cocică, filamentoasă, granulară, forme-L şi filtrabile). Este un parazit intracelular facultativ, aerob care se înmulţeşte şi creşte destul de încet. Are o structură antigenică complicată în urma cărui fapt reacţia organismului la pătrunderea sa este destul de variată şi îmbracă diverse forme clinice.

ETIOLOGIE La coloraţia Ziehl-Nielsen se colorează în roşu, fiind acido- alcoolo rezistent. Se cultivă pe mediul special solid ce conţine gălbenuş de ouă (Löwenstein) timp de 3-4 săptămâni la t°C-37°C. Este mai puţin rezistent la soare şi uscăciune (10- 20) zile, La adăpost de lumină şi umezeală rezistă 6-8 luni, Este omorât de UV în 30 de ore, în ser fiziologic de 60°C supravieţuieşte 10 min, la 80°C – se distruge în 30 secunde.

PATOGENIE Marea majoritate a tuberculozelor cutanate sunt manifestări de reinfecţie din focare bacilare profunde, mai ales, pulmonare de unde secundar este însămânţată pielea, Extrem de rar se întâlneşte primoinfecţia la nivelul tegumentului, de oare-ce pielea şi mucoasele, bogat vascularizate, prezintă un mediu nefavorabil pentru dezvoltarea bacilului Koch.

CĂILE DE CONTAMINARE ÎN TUBERCULOZA CUTANATĂ INFECTARE EXOGENĂ - APARE ÎN URMA INOCULĂRII EXOGENE A B. KOCH LA PERSOANE INDEMNE DE INFECŢIE BACILARĂ (ŞANCRU TUBERCULOS, TUBERCULOZA VERUCOASĂ). INFECTARE ENDOGENĂ - APARE ÎN URMA DISEMINĂRII AGENTULUI PE CALE LIMFOGENĂ ORI HEMATOGENĂ DIN FOCARE LOCALIZATE LA NIVELUL ORGANELOR INTERNE, AFECTATE ANTECEDENT (TUBERCULOZA MILIARĂ ACUTĂ, LUPUS VULGAR, SCROFULODERMA Ş.A.). INFECTARE PRIN CONTINUITATE SAU PRIN AUTOINOCULARE –APARE ÎN URMA PĂTRUNDERII AGENTULUI PATOGEN DIN FOCARE ACTIVE DE PE MUCOASA NAZALĂ PE PIELEA BUZELOR, NASULUI SAU DIN GANGLIONII LIMFATICI PE PIELEA SUPRAIACENTĂ.

CLASIFICAREA TUBERCULOZEI CUTANATE (Wilkinson) A. TUBERCULOZE TIPICE SAU PROGRESIVE (CARE SUNT IDUSE DIRECT DE BK): I. TUBERCULOZE PRIMARE: - ŞANCRUL TUBERCULOS II. TUBERCULOZE SECUNDARE - LUPUS VULGAR TUBERCULOS - SCROFULODERMA (GOMA TUBERCULOASĂ) - TUBERCULOZA MILIARĂ A FEŢEI III. TUBERCULOZE DE REINOCULARE - ULCERUL TUBERCULOS - TUBERCULOZA VERUCOASĂ - TUBERCULOZA VEGETANTĂ B.TUBERCULOZE ATIPICE SAU TUBERCULIDE (SUNT REACŢII TOXICO-ALERGICE CUTANATE LA INFECTAREA CU BK, CARE ÎNSĂ ÎN ERUPŢII DE OBICEI NU ESTE DEPISTAT): I. T. MICROPAPULOASE - LICHEN SCROFULOSUS II. T. PUSTULOASE - TUBERCULIDE PAPULO-NECROTICE III. T. NODULARE - ERITEM INDURAT BAZIN - TUBERCULIDE NODULARE ATIPICE

LUPUS TUBERCULOS (lupus vulgar sau Willan) Este una dintre cele mai frecvente forme de TC cu o evoluţie îndelungată şi progresivă. Este întâlnită de 3 ori mai des la femei Debutează, la 80% cazuri în vârsta de copilărie sau adolescenţă Este deseori secundară unei tuberculoze pulmonare, cu o diseminare limfo-hematogenă. Se întâlneşte mai frecvent în ţările calde În Europa constituie peste jumătate din cazurile de T.C.S.

TABLOUL CLINIC În 75-80% erupţia se localizează la nivelul feţei, preponderent pe piramida nasală, buza superioară, pomeţi şi urechi mai rar pe gât, trunchi şi membre. În 30-40% sunt atinse mucoasele cavităţii bucale.

TABLOUL CLINIC Leziunea primară specifică acestei afecţiuni este tuberculul lupic sau lupomul, care este de mărimea unei gămălii de ac sau bob de linte, cu sediul în derm, de culoare galben-roz, consistenţă moale, nedureros, cu suprafaţa netedă şi lucioasă.

TABLOUL CLINIC La diascopie (vitropresiune), lupomii apar mai evidenţi (prin înlăturarea congestiei perilezionale), sub forma unor noduli de 3-4 mm, moi, de culoare galbenă - simptomul jeleului de mere. La presiune cu o sondă (stilet) neascuţită - instrumentul se afundă în element - simptomul de prăbuşire a sondei (Pospelov) - din cauza lizei fibrelor elastice şi de colagen. La continuarea presiunii poate apărea o hemoragie.

TABLOUL CLINIC Regresează lupomii pe cale umedă (unde se ulcerează formând ulcere superficiale cu mărgini neregulate

TABLOUL CLINIC Ulceraţiile se termină cu cicatrizări deformante, sau lupomii se rezolvă pe cale uscată când tuberculii lent sunt restituie de o atrofie cicatrizată fără exulceraţie. Un criteriu important este apariţia elementelor noi pe cicatrice.

FORMELE CLINICE DE LUPUS VULGAR Lupus tuberculos plan ce debutează prin mici plăci roşii, violacee, uşor proeminente, cu margini circinate acoperite cu scuame subţiri care cu timpul extinzându-se serpiginos la periferie, unde mijlocul placardului are tendinţă la vindecare spontană. Lupusul tuberculos vegetant, localizat periorificial, cu baza infiltrată şi suprafaţa proeminentă, vegetantă. Lupomii sunt mari, având tendinţa la ulcerare rapidă. Acestă formă se extinde repede, dar uşor se supune tratamentului. Lupus tumidus, apare preponderent la nivelul nasului ca o formaţiune proeminentă, infiltrată, de culoare roz – gălbuie, acoperită cu scuame subţiri şi transparente. La vitropresiune se evidenţiază lupomi mari, moi, confluenţi. Lupus mixomatos (pseudotumoral) cu sediul auricular, având aspectul unei mase infiltrative, deseori cu suprafaţa mamelonată, acoperită cu scuamă transparentă de consistenţă gelatinoasă. Lupusul papulo-nodular se localizează pe faţă simulând o acnee şi se manifestă prin noduli izolaţi de culoare roşu – violacee şi consistenţa moale, având tendinţa la ulcerare. Lupusul tuberculos ulcerat se instalează, la majoritatea cazurilor, în mod secundar, prin ulcerarea celorlalte forme. Ulcerul poate avea aspect ulcero – crustos, ulcero – vegetant, ulcero - serpiginos ş.a. Poate produce mari distrugeri de ţesuturi, cu caracter mutilant. Lupus congestiv se prezintă ca o placă eritematoasă şi imite acnea rozocee. Lupusul tuberculos al mucoaselor clinic prezentat de tuberculi transparenţi, vegetaţii şi ulceraţii tipice localizate pe mucoasa bucală, vălul palatului, gingii, faringe, laringe, mucoasa nazală. În ¾ din cazuri este asociat cu lupusul cutanat.

LUPUS VULGAR

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Sifilis terţiar (sifilide tubeculoase) În sifilis tuberculii sunt mai mari, de culoare roşu - arămie, fermi, nu se contopesc, pe cicatrice nu se formează tuberculi noi, evoluează mai rapid, formează cicatrice în mozaic, prezenţa reacţiilor serologice pozitive Lupus eritematos Acnee rozacee Acnee vulgară Sicozis Sarcoidoză Lepra tuberculoidă

SCROFULODERMA (goma tuberculoasă, abcesul tuberculos metastazic) Este o formă de tuberculoză cutanată care evoluează mai des la copii şi tineri la o diseminare a BK din nodulii limfatici ori sistemul osteoarticular afectat prin continuitate ori limfogen (foarte rar hematogen) Starea generală nu este dereglată Evoluţia e lentă în puseuri

TABLOUL CLINIC (dermatologic) Mai frecvent se localizează în regiunea cervico - maxilară, latero - cervicală şi axilară, mai rar pe obraji, mucoasa nazală, palatul dur şi limbă. Apar una sau câteva nodozităţi dure şi dureroase, acoperite cu o piele normală. După câteva săptămâni elementele devin imobile, aderente la ţesuturile înconjurătoare de culoare roşu - violacee. Cu timpul goma se rămoleşte, eliminând un secret sero- sanguinolent sau sero-purulent. Se formează fistule şi ulceraţii, cu fundul murdar, cu margini neregulate şi decolate ce se vindecă lăsând cicatrice neregulate şi fibroase. Uneori nodozităţile se dispun pe traiectul unui vas limfatic, altă dată erupţiile au aspect serpiginos.

SCROFULODERMA

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Gomele sifilitice sunt mai ferme cu o evoluţie mai rapidă, indolore, formând ulceraţii crateriforme cu margini bine conturate şi regulate cu induraţie la bază, care se rezolvă prin formarea unor cicatrice stelate, serologia pozitivă Actinomicoza Micoze profunde

TUBERCULOZA PAPULO - NECROTICĂ Apare mai des la adolescenţi şi femei sub 30 ani pe fond vascular acrospastic (acrocianoza, extremităţi reci) cu tuberculoză în antecedente la 38-66% din cazuri. Leziunile apar prin reacţii de tip III (boala complexelor imune), urmată de hipersensibilizare de tip IV, sau de tip granulomatos. Leziunile dispar în 4-12 săptămâni sub acţiunea tratamentului Probele tuberculinice sunt intens pozitive.

TABLOUL CLINIC Erupţiile sunt prezentate de papule multiple simetrice, tuberculi foliculari de culoare roşu- maronie, formă conică, fermi care ulterior se pustulizează în centru apoi ulcerează şi se substitue cu cicatrice. Există două forme clinice: foliclis şi acnitis Erupţiile apar simetric mai des pe partea de extensie a membrelor şi pe fese (f. foliclis) sau la nivelul feţei şi imită acneea (f. acnitis).

TUBERCULOZA PAPULO - NECROTICĂ

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Acnee vulgară, Sifilide pustuloase acneeforme, Vascularita alergică necrotică

ERITEM INDURATIV BAZIN (vascularită nodulară de origine bacilară) Mai des se întâlneşte la femei, mai ales tinere, cu dereglări circulatorii, hormonale, expuse la răceli şi sarcini statice Evoluţia este cronică, cu agravare iarna Probele tuberculinice sunt intens pozitive

TABLOUL CLINIC Apar nodozităţi plate ori placarde, puţin dureroase, fără limite bine conturate cu diametrul 1-5 cm de culoare galben – cianotică sau violacee Cu localizare de elecţie pe partea posterioară şi laterală a gambelor. Elementele rareori ulcerează (eritem ulceros Hutcinson) dar mai des regresează prin atrofie cicatrizantă.

ERITEM INDURATIV BAZIN

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Eritemul nodos Scrofuloderma Gome sifilitice

SANCRUL TUBERCULOS

TUBERCULOZA VERUCOASĂ

DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI CUTANATE Criteriile majore (sau de certitudine) Criteriile minore (sau relative)

CRITERIILE MAJORE Bacterioscopie - examen direct al omogenizatului, examinarea bioptatului, microscopia luminescentă, coloraţia după Zielh-Nielson. Bacteriologie – însămânţări pe mediul Löwenstein - mediu solid pe bază de gălbenuş de ouă. Proba biologică – inocularea materialului patologic la cobai. La inoculare repetată în altă coapsă peste 4-5 săptămâni – apar tubercule cu necroză şi eliminare de BK. PCR (reacţia de polimerizare în lanţ)

CRITERIILE MINORE Examen histologic – stabilirea granulomului tuberculos. Examen radiologic – depistarea unor focare extracutanate de tuberculoză. Tratament de probă. Probele tuberculinice: - P. Pirche (prin scarificare) -R. Mantu (intracutanat) -R. Moro (epicutan) – prelucrarea cu ung. tuberculinic 50% 1 minut pe 5 cm -Proba subcutană Koch,

PRINCIPIILE DE TRATAMENT Dietă hiposalină, bogată în proteine şi vitamine. De obicei se foloseşte polichimioterapia în combinaţii şi scheme variate În formele inflamatorii şi scleroinfiltrative se foloseşte corticoterapia generală, care îmbunătăţeşte rezultatele. La fel se indică tratamentul imunostimulator (specific- tuberculină peste o zi doze crescânde de la 0,1 până 1,0; nespecific), vitaminoterapie şi tratamentul topic (dermatol 10%, saluzidă solubilă 5%, drenarea focarelor supurative ş.a.) La reconvalescenţi se aplică pe larg tratament balneo – sanatorial, mai ales helioterapie.

TRATAMENTUL Tratamentul de bază îl constituie chimioterapia care este alcătuită din patru medicamente: Preparatele hidrazidei acidului izonicotinic (izoniazida) are cea mai puternică penetraţie la nivelul pielii, se indică 10 mg/kg. corp/zi 8-12 luni; ftivazida, tubazida ş.a. Etambutolul se ia mg/kg. corp/zi asociindu-se cu alte preparate antibacilare. Durata curei la fel ca la izoniazid. Rifampicina se dă 10 mg/kg. corp/zi. Se poate administra în cură continuă(zilnic) sau intermitentă(2 ori pe săptămână-câte 900 mg/zi sau 1000 mg/zi săptămânal). Streptomicina în doza de 1 mg/zi are efecte favorabile asemănătoare cu izoniazida dar dozele mai mari au efecte ototoxice.

PROFILAXIA TUBERCULOZEI CUTANATE Depistarea precoce a bolnavilor, izolarea pacienţilor cu forme contagioase, examinarea contactelor. Internarea şi tratarea atât a tuberculozei cutanate cât şi efectuarea investigaţiilor complementare, care pot permite descoperirea unor eventuale contacte viscerale, care trebuie urmărite şi tratate corespunzător. Supravegherea reconvalescenţilor se va face timp de cinci ani. Vaccinarea cu vaccinul BCG Iluminarea sanitară a populaţiei. Înlăturarea cauzelor sociale care favorizează creşterea morbidităţii.